王玲 宋竹清 胡金定 劉肖

品管圈活動(dòng)在肝膽外科術(shù)后早期下床活動(dòng)中的應(yīng)用

王玲 宋竹清 胡金定 劉肖

目的:探討品管圈活動(dòng)在肝膽外科術(shù)后早期下床活動(dòng)中的應(yīng)用效果。方法:將2015年1月～2016年6月我院行肝膽外科手術(shù)治療的1378例患者作為研究對(duì)象，并隨機(jī)等分為品管圈組和傳統(tǒng)護(hù)理組。觀察兩組患者術(shù)后康復(fù)速度指標(biāo)、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后早期下床活動(dòng)預(yù)期目標(biāo)的完成情況及滿意度。結(jié)果:品管圈組患者術(shù)后首次排氣、首次排便時(shí)間、首次下床、首次進(jìn)食時(shí)間及平均住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)護(hù)理組，住院期間治療費(fèi)用少于傳統(tǒng)護(hù)理組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率低于傳統(tǒng)護(hù)理組，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;品管圈組患者的滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理組，P＜0.05。結(jié)論:品管圈活動(dòng)在肝膽外科術(shù)后早期下床活動(dòng)中的應(yīng)用有利于促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，提高患者滿意度。

品管圈;肝膽外科;康復(fù)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國肝膽疾病發(fā)病率正呈現(xiàn)逐年上升趨勢，肝膽外科已發(fā)展為醫(yī)院重要科室，合適的術(shù)后臨床護(hù)理對(duì)手術(shù)治療效果及快速康復(fù)具有極其重要的作用［1］。研究表明［2］，手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)患者的康復(fù)，但是臨床實(shí)踐中早期下床活動(dòng)的最佳時(shí)間、活動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)的類型仍然存在廣泛的爭議，缺少共識(shí)的評(píng)價(jià)方法和規(guī)范的判斷標(biāo)準(zhǔn)，迫切需要采用一種規(guī)范化、科學(xué)的方法進(jìn)行深入的研究。本文將品管圈的理念應(yīng)用到肝膽外科手術(shù)后患者的護(hù)理服務(wù)中，以“理解患者困難，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)下床康復(fù)進(jìn)程”為主題開展品管圈護(hù)理工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1～6月北京大學(xué)深圳醫(yī)院肝膽外科經(jīng)檢查確診患有肝膽疾病并進(jìn)行手術(shù)治療的患者1378例，其中男751例，女627例。年齡最小18.5歲，最大59.4歲。平均體重66.7 kg。其中肝癌手術(shù)患者171例，肝膽管結(jié)石性疾病手術(shù)患者846例，膽道狹窄手術(shù)患者361例。經(jīng)內(nèi)鏡檢查、常規(guī)、病理及各項(xiàng)肝膽外科檢查并由專業(yè)的醫(yī)師診斷確定疾病類型，確定入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)前各項(xiàng)體格、指征檢測，確定患者的身體狀態(tài)符合本項(xiàng)研究，并將本研究詳細(xì)告知患者，在患者自愿同意參與的前提下開展肝膽手術(shù)治療及相應(yīng)的醫(yī)學(xué)護(hù)理研究。將患者隨機(jī)等分為品管圈組和傳統(tǒng)護(hù)理組，兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)護(hù)理組依據(jù)肝膽外科手術(shù)一般護(hù)理原則開展日常護(hù)理工作，手術(shù)前詢問患者疾病史，并進(jìn)行身體狀態(tài)評(píng)估;囑咐患者手術(shù)前要充分休息，給予基礎(chǔ)的術(shù)前護(hù)理措施，手術(shù)期間密切觀察患者的生命體征，做好手術(shù)期可能的感染、出血和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥必要的預(yù)防措施，開展日常術(shù)后護(hù)理工作。

1.2.2 品管圈組

1.2.2.1 組建品管圈活動(dòng)小組本院肝膽外科護(hù)理組根據(jù)品管圈的理念和要求［3］，由科室主任提議，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，在科室內(nèi)部組建肝膽外科護(hù)理康復(fù)品管圈活動(dòng)小組。首先，按照自覺自愿的原則，由護(hù)理人員自愿報(bào)名，共有9名護(hù)士報(bào)名參加，并按照無記名投票的方式選舉圈長1名，負(fù)責(zé)活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，其余8名為圈員，負(fù)責(zé)具體護(hù)理任務(wù)的執(zhí)行。另外，由從業(yè)多年管理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長擔(dān)任品管圈活動(dòng)小組輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)相關(guān)護(hù)理管理工作的咨詢和指導(dǎo)。其次，圈名及主題的確定是由全體圈員根據(jù)自身對(duì)本次護(hù)理工作的理解提出3～4個(gè)候選圈名，最終以投票形式將本次活動(dòng)的圈名命名為“康復(fù)圈”，并以“理解患者困難，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)早期下床康復(fù)進(jìn)程”為圈活動(dòng)主題，全體圈成員時(shí)刻按照該主題展開護(hù)理服務(wù)工作。

1.2.2.2 開展相關(guān)品管圈理念和知識(shí)培訓(xùn)在組建品管圈活動(dòng)小組的基礎(chǔ)上，由院領(lǐng)導(dǎo)及科室主任講解肝膽外科建立護(hù)理康復(fù)品管圈的意義和必要性，使全體圈成員切實(shí)理解圈活動(dòng)的重要性，并從思想及行動(dòng)上重視圈組織活動(dòng)。同時(shí)，聘請(qǐng)從事過品管圈活動(dòng)并具有豐富組織管理實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的專家面對(duì)全體圈員詳細(xì)講解品管圈活動(dòng)的流程、方法、操作步驟等具體內(nèi)容，使圈活動(dòng)更具規(guī)范性和可行性［4］。

1.2.2.3 設(shè)定目標(biāo)開展品管圈活動(dòng)，以快速康復(fù)理念為指導(dǎo)，通過現(xiàn)狀調(diào)查、要因分析、制定護(hù)理對(duì)策、依據(jù)對(duì)策開展實(shí)施等過程規(guī)范肝膽外科術(shù)后患者早期下床活動(dòng)。達(dá)到降低肺部感染，減少深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，加速康復(fù)進(jìn)程，提高患者滿意度的目的。同時(shí)設(shè)定預(yù)期目標(biāo)，按照公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))計(jì)算，將肝膽外科早期下床達(dá)標(biāo)率設(shè)定為95.6%。

1.2.2.4 開展臨床現(xiàn)狀調(diào)查并剖析原因在開展品管圈活動(dòng)前，要對(duì)影響肝膽手術(shù)術(shù)后早下床的因素進(jìn)行查找和分析，具體是采用調(diào)查問卷的形式在患者中展開調(diào)查，問卷中按照“人”“機(jī)”“物”“法”“環(huán)”5個(gè)方面羅列出可能的限制因素［5］，包括術(shù)后切口疼痛難忍，身體虛弱無法下床，對(duì)下床活動(dòng)產(chǎn)生恐懼，擔(dān)心活動(dòng)影響切口恢復(fù)，不知道如何下床活動(dòng)，沒有獲得相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)，下床活動(dòng)沒有得到護(hù)理人員協(xié)助，沒有得到家人的支持等，問卷選項(xiàng)如有不全，還可以由患者根據(jù)自身情況填寫影響早期下床活動(dòng)的原因，圈員監(jiān)督配合患者詳細(xì)完成問卷后，進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，通過繪制柏拉圖，運(yùn)用因果分析的方法找到限制患者早期下床的最主要的4個(gè)因素: (1)沒有獲得相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。(2)不知道如何下床活動(dòng)。(3)對(duì)下床活動(dòng)產(chǎn)生恐懼。(4)術(shù)后切口疼痛難忍。

1.2.2.5 針對(duì)要因擬訂相關(guān)對(duì)策根據(jù)臨床現(xiàn)狀限制因素剖析結(jié)果，針對(duì)最主要影響患者早期下床的4個(gè)因素，剖析造成限制因素的實(shí)質(zhì)，結(jié)合自身護(hù)理工作，依據(jù)5W1H原則(what-原因是什么，where-癥結(jié)在哪里，why-為什么會(huì)出現(xiàn)，when-什么時(shí)候介入，who-由誰執(zhí)行，how-具體怎么做)就解決這些因素的方法方式，在圈內(nèi)組織全體圈員展開討論，集思廣益，制訂出切實(shí)可行，兼顧效率的解決方案和實(shí)施目標(biāo)，同時(shí)明確實(shí)施責(zé)任人并制定相應(yīng)的監(jiān)督和考核制度。

1.2.2.6 依據(jù)對(duì)策實(shí)施早離床計(jì)劃(1)加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)。由圈長和1名主要責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬進(jìn)行手術(shù)及康復(fù)護(hù)理知識(shí)宣講，肝膽手術(shù)前宣講責(zé)任人應(yīng)科學(xué)客觀的將手術(shù)方案、注意事項(xiàng)和早下床康復(fù)計(jì)劃等內(nèi)容詳細(xì)介紹給家屬，并做好隨時(shí)解答患者和家屬疑問的準(zhǔn)備，以便家屬能夠積極配合護(hù)理和早下床康復(fù)工作。在手術(shù)后，更要將術(shù)后早期下床活動(dòng)的意義和作用明確告知患者，消除患者對(duì)早期下床的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，針對(duì)術(shù)后康復(fù)方案達(dá)成共識(shí)，更加默契地配合開展早期下床的康復(fù)工作。(2)制訂詳細(xì)的術(shù)前術(shù)后早下床活動(dòng)方案。該項(xiàng)工作在圈長的協(xié)調(diào)指導(dǎo)下，針對(duì)1名患者至少確定由2名圈內(nèi)護(hù)理人員輪流負(fù)責(zé)實(shí)施，即:①床邊指導(dǎo)患者有效深呼吸練習(xí)，每天4次，每次20～30 min，如有慢性呼吸道疾病及長期吸煙史患者使用呼吸訓(xùn)練儀。指導(dǎo)練習(xí)有效咳痰方法，咳嗽時(shí)雙手從切口兩旁扶壓保護(hù)切口。進(jìn)行足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)指導(dǎo)，每次趾尖下壓及上翹時(shí)間達(dá)5 s，達(dá)到腓腸肌及股二頭肌收縮的目的。指導(dǎo)練習(xí)床上省力翻身方法，巧用腳的對(duì)稱支撐力。教會(huì)患者使用心率計(jì)步表。②手術(shù)當(dāng)天，患者術(shù)后麻醉清醒回室后，督促患者開始深呼吸鍛煉及足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，每30 min各進(jìn)行1次(入睡時(shí)除外)。每2～3 h協(xié)助翻身1次，注意使用省力翻身方法，達(dá)到不需他人能自行翻身。③手術(shù)后第1天(術(shù)后6～12 h)，經(jīng)評(píng)估無禁忌證，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)患者協(xié)助其開始下床活動(dòng)，第1天繞病區(qū)活動(dòng)3次，每次30 min;開腹手術(shù)如膽總管切開取石，肝葉切除手術(shù)術(shù)后(24～48 h)必要時(shí)腹帶保護(hù)切口后，協(xié)助患者床上半坐起，每天3～4次，每次30 min。設(shè)置心率計(jì)步表報(bào)警參數(shù)、提示音及一鍵求救。④手術(shù)后第2天，妥善固定引流袋后為患者提供便攜式活動(dòng)輸液架和助行器，協(xié)助患者床邊站立或行走，每天3～4次，每次10～30 min，根據(jù)患者具體情況決定活動(dòng)時(shí)間。⑤手術(shù)后第3天，為患者提供便攜式活動(dòng)輸液架，協(xié)助患者走廊行走，每天3～4次，每次30 min;院內(nèi)活動(dòng)，強(qiáng)度達(dá)到2公里/d;危重患者、生命體征不平穩(wěn)及出現(xiàn)并發(fā)癥者遵醫(yī)囑執(zhí)行。(3)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)消除患者焦慮、恐懼不良情緒。在圈內(nèi)選擇一位護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，較為年長的護(hù)士，由圈長及輔導(dǎo)員對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理培訓(xùn)，由該護(hù)士專門負(fù)責(zé)對(duì)患者的心理輔導(dǎo)，舒緩患者情緒，消除其可能出現(xiàn)的術(shù)前緊張、焦慮及術(shù)后早下床恐懼等不良情緒，使之達(dá)到一種積極、樂觀、安逸的心境迎接手術(shù)，配合早下床康復(fù)計(jì)劃［8］。(4)針對(duì)術(shù)后切口疼痛采用必要的鎮(zhèn)痛措施控制。圈內(nèi)責(zé)任護(hù)理人員及時(shí)了解患者的身體狀況，動(dòng)態(tài)跟蹤無法下床活動(dòng)的原因，對(duì)于因切口劇烈疼痛而無法早期下床活動(dòng)的患者，由責(zé)任護(hù)士向圈長及主管醫(yī)師匯報(bào)，并由醫(yī)師酌情開具療效確切、不良反應(yīng)小的鎮(zhèn)痛藥物，幫助患者減少疼痛感，有利于盡早開展下床康復(fù)鍛煉［9］。

1.3 觀察指標(biāo)及問卷調(diào)查研究期間密切觀察患者體質(zhì)恢復(fù)情況，并統(tǒng)計(jì)記錄兩組主要相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后康復(fù)速度指標(biāo)(術(shù)后首次排氣、首次排便、首次下床、首次進(jìn)食時(shí)間、平均住院時(shí)間)，住院治療費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(切口感染、肺部感染、深靜脈血栓形成)及早期下床活動(dòng)率，并調(diào)查兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料的比較符合正態(tài)分布的采用t’檢驗(yàn)，符合偏態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)及住院費(fèi)用的比較(表1)

表1 兩組患者康復(fù)指標(biāo)及住院費(fèi)用的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及早期下床活動(dòng)目標(biāo)完成比較(表2)

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及早期下床活動(dòng)目標(biāo)完成情況比較例(%)

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度的比較(表3)

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度的比較(例)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，特別是進(jìn)入21世紀(jì)以來，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到康復(fù)護(hù)理對(duì)于患者健康的重要性，其很大程度上決定了手術(shù)及醫(yī)學(xué)治療效果的成敗，在治療過程中具有不可或缺的地位。臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理已經(jīng)不能再僅僅限于傳統(tǒng)觀念下的單一日常護(hù)理，而是具有向縱深多學(xué)科、跨科室、綜合服務(wù)的方向發(fā)展［10］。

隨著快速康復(fù)外科護(hù)理理念的提出及實(shí)踐應(yīng)用，術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要性越來越得到醫(yī)療界重視，實(shí)踐證明，早期下床活動(dòng)有助于改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合，減少因下肢靜脈淤血而引起的血栓形成。盡管手術(shù)后必要的休息和睡眠能使手術(shù)時(shí)消耗的體力得到恢復(fù)，但是不及時(shí)進(jìn)行下床活動(dòng)，會(huì)引起許多并發(fā)癥，如深靜脈血栓、脹氣、尿潴留以及肺部感染等［11］。然而，經(jīng)過外科手術(shù)后，特別是對(duì)于普遍采取切除手術(shù)的肝膽外科而言，患者在術(shù)后通常由于對(duì)下床活動(dòng)產(chǎn)生的恐懼，不知道早期下床活動(dòng)的重要性，缺乏早期活動(dòng)知識(shí)及切口疼痛難忍等原因，往往不能實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)，造成臨床上實(shí)際的早期下床率非常低，由此大大增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，延緩了患者的康復(fù)進(jìn)程，增加了患者和家屬的治療負(fù)擔(dān)，由于與醫(yī)護(hù)人員的溝通不暢，還有可能造成醫(yī)患糾紛矛盾等嚴(yán)重后果［1］。

因此，為了解決這一問題，需要以醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身管理服務(wù)水平為突破口，以優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為依托，切實(shí)找準(zhǔn)影響患者術(shù)后早期下床的原因癥結(jié)，發(fā)揮每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的積極性和創(chuàng)造性，集思廣益，群策群力，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)模式，加強(qiáng)與患者的交流和溝通，針對(duì)早期下床活動(dòng)指定相應(yīng)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，讓患者下床康復(fù)活動(dòng)有章可循，增強(qiáng)對(duì)機(jī)體康復(fù)的信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任［12］。為此醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了要求護(hù)理人員在專業(yè)技術(shù)水平上不斷發(fā)展進(jìn)步外，在組織管理方面也不斷探索并將新的管理理念運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐中。其中包括引入了品質(zhì)管理控制圈的概念［1，13］，該理念強(qiáng)調(diào)人的因素作用，通過設(shè)定主題及目標(biāo)，針對(duì)提高效率，明確職責(zé)，加強(qiáng)服務(wù)的目標(biāo)組織全體參與人員共同討論，尋找問題，針對(duì)問題制定戰(zhàn)略方針和具體解決方案，每個(gè)參與者既是管理者，又是實(shí)施者，充分發(fā)揮了每個(gè)人的積極性和主觀能動(dòng)性，以實(shí)現(xiàn)效率和服務(wù)最大化的目的。

本研究將品管圈的理念運(yùn)用到肝膽外科手術(shù)護(hù)理服務(wù)中，結(jié)果顯示，品管圈組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均早于傳統(tǒng)護(hù)理組，住院時(shí)間短于傳統(tǒng)護(hù)理組，品管圈組患者早期下床活動(dòng)率高于傳統(tǒng)護(hù)理組，且住院費(fèi)用低于傳統(tǒng)護(hù)理，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)護(hù)理組，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外通過患者對(duì)護(hù)理工作滿意度問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)護(hù)理組相比，品管圈護(hù)理組患者的滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說明品管圈活動(dòng)能促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，加快患者康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，通過本次研究證實(shí)，在肝膽外科手術(shù)根治圍手術(shù)期采用品管圈活動(dòng)干預(yù)護(hù)理效果突出，與傳統(tǒng)日常護(hù)理相比，具有明顯的優(yōu)勢，可以作為一項(xiàng)優(yōu)選的康復(fù)護(hù)理方式推廣應(yīng)用。

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2016-08-18)

(本文編輯陳景景)

518036深圳市北京大學(xué)深圳醫(yī)院普外科

王玲:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

10．3969/j．issn．1672－9676．2016．21．016