王磊

（沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院超聲科，江蘇宿遷223600）

陰道超聲探頭診斷新生兒顱腦疾病在基層醫(yī)院的應(yīng)用價(jià)值

王磊

（沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院超聲科，江蘇宿遷223600）

目的探討常規(guī)陰道超聲探頭診斷新生兒顱腦疾病在基層醫(yī)院的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2013年8月至2015年12月該院新生兒科住院的早產(chǎn)兒及臨床醫(yī)生疑有陽(yáng)性體征的新生兒300例，用常規(guī)陰道超聲探頭觀察顱內(nèi)結(jié)構(gòu)及其異常聲像圖改變。結(jié)果所有患兒中，共發(fā)現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦病102例，其中重度3例；新生兒顱內(nèi)出血51例；腦室增寬29例；腦周圍白質(zhì)損傷9例；室管膜下囊腫5例；脈絡(luò)叢囊腫6例，其中1例為雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫；腦發(fā)育畸形1例。結(jié)論常規(guī)陰道超聲探頭可以清晰顯示新生兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，對(duì)新生兒常見(jiàn)顱腦疾病的診斷能滿足臨床需要，且硬件及軟件設(shè)備不需要特別去置備，值得基層醫(yī)院推廣。

超聲檢查，多普勒，經(jīng)顱；腦疾?。粙雰?，新生，疾病

近年來(lái)，超聲診斷新生兒顱腦疾疾的方法已經(jīng)比較普及，在上級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)下部分基層醫(yī)院也在積極地開(kāi)展，并取得較好的效果。也有廠家生產(chǎn)專門(mén)的顱腦超聲探頭，探頭體積小巧、頻率高（5.0～7.5 MHz）。但是相對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，條件受限，大多數(shù)都沒(méi)有配備專門(mén)的顱腦超聲探頭。也有用心臟超聲探頭檢查新生兒顱腦的，但問(wèn)題是心臟超聲探頭一般頻率都較低，圖像成像質(zhì)量不太理想。而經(jīng)陰道超聲探頭頻率高，呈扇形掃描，視野大，探頭面積也小，符合做新生兒顱腦超聲的條件，只是經(jīng)陰道超聲探頭整體比較長(zhǎng)，操作起來(lái)不太方便，但只要擺好新生兒體位，從新生兒頭頂側(cè)檢查，操作具有可行性。本研究結(jié)合300例新生兒顱腦超聲顯像結(jié)果，探討常規(guī)陰道超聲探頭診斷新生兒顱腦疾病在基層醫(yī)院的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料選取2013年8月至2015年12月本院住院的早產(chǎn)兒及出生后有窒息或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的高危新生兒300例進(jìn)行顱腦超聲檢查，其中男212例，女88例；早產(chǎn)兒233例，足月兒67例。于生后30 min至7 d內(nèi)首次檢查，若需復(fù)查，酌情選擇復(fù)查時(shí)間。

1.1.2 儀器儀器采用百勝M(fèi)yLab30便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，陰道超聲探頭頻率為5.0～7.0 MHz。

1.2 方法患兒取仰臥位，檢查者站在患兒頭頂側(cè)，暴露顱頂前囟部位，頭發(fā)濃密者可適量多涂耦合劑，操作者操作前應(yīng)先清潔雙手及探頭，避免患兒皮膚交叉感染。一般用醫(yī)用一次性薄膜手套包裹探頭，在患兒靜息或者睡眠狀態(tài)下將探頭置于前囟皮膚，經(jīng)前囟分別做矢狀切面和冠狀切面連續(xù)掃描，觀察患兒雙側(cè)大腦半球和整個(gè)腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)回聲，并測(cè)量雙側(cè)側(cè)腦室中央部深度及第三腦室的寬度，觀察側(cè)腦室前角形態(tài)。腦室周圍白質(zhì)損傷的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅰ度，腦室周圍白質(zhì)回聲增強(qiáng)，但是比脈絡(luò)叢回聲稍弱；Ⅱ度，腦室周圍白質(zhì)回聲強(qiáng)度與脈絡(luò)叢相同，且僅限于側(cè)腦室三角部；Ⅲ度，腦室周圍白質(zhì)回聲強(qiáng)度比脈絡(luò)叢回聲強(qiáng)度增強(qiáng)，范圍超過(guò)側(cè)腦室角部；Ⅳ度，可見(jiàn)尖端指向腦室方向的楔形囊狀無(wú)回聲區(qū)。

2 結(jié)果

在300例患兒中，共發(fā)現(xiàn)新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）102例（重度3例）；新生兒顱內(nèi)出血51例（均為室管膜下出血，其中有2例出血進(jìn)行性加重，最終均放棄治療）；腦室增寬29例（其中1例檢查完3 d后發(fā)生腦室周圍-腦室內(nèi)出血，并進(jìn)行性加重，最終放棄治療）；腦室周圍白質(zhì)損傷9例；室管膜下囊腫5例；脈絡(luò)叢囊腫6例（其中1例為雙側(cè)脈絡(luò)叢囊腫）；腦發(fā)育畸形1例。

2.1 新生兒HIE新生兒HIE共102例，輕度HIE超聲表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)回聲局限性或彌漫性輕度增強(qiáng)，其強(qiáng)度低于脈絡(luò)叢回聲，腦結(jié)構(gòu)顯示尚清晰，部分患兒側(cè)腦室可狹小，前角顯示不清。重度HIE 3例，超聲表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)、增粗，波及丘腦基底核區(qū)域，強(qiáng)度超過(guò)脈絡(luò)叢回聲，腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊、不清，腦室系統(tǒng)模糊難辨，脈絡(luò)叢周圍無(wú)回聲的側(cè)腦室?guī)В▓D1）。

圖1 新生兒HIE超聲影像

2.2 新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血51例，主要為室管膜下出血，超聲表現(xiàn)為側(cè)腦室前角外下方尾狀核頭部區(qū)域見(jiàn)團(tuán)狀高回聲（圖2A），可壓迫側(cè)腦室，當(dāng)出血量較大時(shí)，可由原發(fā)出血部位突入側(cè)腦室，致側(cè)腦室擴(kuò)張（圖2B）；其他部位腦實(shí)質(zhì)出血較少見(jiàn)，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)，形態(tài)大小因出血量多少而異。

圖2 新生兒顱內(nèi)出血超聲影像

2.3 腦室增寬腦室增寬共29例，均為早產(chǎn)兒，表現(xiàn)為冠狀切面上側(cè)腦室前角輕度變鈍，旁矢狀面?zhèn)饶X室中央部深度在3～4 mm，隨訪觀察多無(wú)臨床意義。其中1例35孕周出生的早產(chǎn)兒，生后48 h內(nèi)首次檢查僅見(jiàn)側(cè)腦室增寬，表現(xiàn)為前角稍變鈍，旁矢狀面?zhèn)饶X室中央部深度約4mm，余腦實(shí)質(zhì)回聲較好、結(jié)構(gòu)清晰，此時(shí)患兒臨床表現(xiàn)較好。3 d后該患兒因抽搐復(fù)查超聲，見(jiàn)側(cè)腦室明顯擴(kuò)張，腦室內(nèi)及周圍腦實(shí)質(zhì)見(jiàn)出血高回聲團(tuán)。

2.4 腦室周圍蛋白質(zhì)損傷腦室周圍白質(zhì)損傷共9例，超聲表現(xiàn)為腦室周圍腦白質(zhì)回聲增強(qiáng)、粗糙不均，部分回聲可強(qiáng)于脈絡(luò)叢，常見(jiàn)于側(cè)腦室前角、后角周圍腦白質(zhì)，隨訪可見(jiàn)部分白質(zhì)內(nèi)伴有囊性變（多在3～4周出現(xiàn)）。

2.5 室管膜下囊腫室管膜下囊腫共5例，超聲表現(xiàn)為側(cè)腦室前角外下方見(jiàn)小囊性區(qū)，一般小于10 mm，周圍繞以高回聲厚壁，病理上是因室管膜下出血，血腫逐漸吸收、液化而形成室管膜下囊腫[2]。但需與宮內(nèi)病毒感染后形成的室管膜下囊腫鑒別，后者超聲多表現(xiàn)為單個(gè)或串狀，壁薄囊腫[3]。

2.6 脈絡(luò)叢囊腫脈絡(luò)叢囊腫共6例，直徑均小于10mm，其中1例為雙側(cè)脈絡(luò)叢內(nèi)均見(jiàn)一囊腫，超聲表現(xiàn)為側(cè)腦室脈絡(luò)叢內(nèi)的圓形無(wú)回聲區(qū)。多在胎兒時(shí)期即可做出診斷，并且隨著孕周的增長(zhǎng)，多數(shù)囊腫會(huì)變小或消失，單純的脈絡(luò)叢囊腫臨床意義不大[4]。

2.7 腦發(fā)育畸形腦發(fā)育畸形共1例，超聲表現(xiàn)為雙側(cè)腦室擴(kuò)大，前腳及體部融合，后腳呈八字形分開(kāi)，雙側(cè)脈絡(luò)叢可見(jiàn)，透明隔缺失，側(cè)腦室中央部-后角層面于右側(cè)側(cè)腦室中央部-后角旁見(jiàn)一團(tuán)粗大、回聲增強(qiáng)的異常腦回聲（圖3）。一般較明顯的腦結(jié)構(gòu)畸形在胎兒期即可做出診斷，該例患兒在胎兒期僅在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作常規(guī)檢查，臨產(chǎn)時(shí)又因胎頭位置過(guò)低，母體骨盆遮擋，顱內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示受限，在本院臨產(chǎn)時(shí)的常規(guī)檢查中漏診。

圖3 腦發(fā)育畸形超聲影像

3 討論

新生兒顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)損傷及HIE是新生兒顱腦疾病中的常見(jiàn)病。顱內(nèi)出血：在足月兒多與圍產(chǎn)期缺氧、產(chǎn)傷、凝血障礙等因素有關(guān)。而早產(chǎn)兒，則是由于具有不成熟的腦解剖結(jié)構(gòu)，容易引起出血，且多為腦室周圍-腦室內(nèi)的出血，發(fā)病率大于55%，這種類型的出血也是新生兒最典型的顱內(nèi)出血類型。出血部位主要發(fā)生在雙側(cè)室管膜下的生發(fā)基質(zhì)，特別是尾狀核頭部區(qū)域，又稱室管膜下出血或生發(fā)基質(zhì)出血。這類出血患兒受到前、后囟緩沖作用影響，一般無(wú)明顯臨床癥狀和體征表現(xiàn)[5]。室管膜下出血量大時(shí)可破入側(cè)腦室，發(fā)展為腦室內(nèi)出血，隨著出血量的增多，腦室擴(kuò)大，也可以向腦實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)展而形成血腫，稱腦實(shí)質(zhì)出血。根據(jù)Papile分級(jí)法對(duì)腦室內(nèi)出血進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)，單或雙側(cè)室管膜下胚胎生發(fā)基質(zhì)出血；Ⅱ級(jí)，室管膜下出現(xiàn)穿破室管膜進(jìn)入腦室引起腦室出血，但未見(jiàn)腦室擴(kuò)大；Ⅲ級(jí)，腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張；Ⅳ級(jí)，腦室內(nèi)出血伴周圍白質(zhì)出血性梗死[6-7]。部分出血嚴(yán)重者可危害神經(jīng)系統(tǒng)且預(yù)后較差，進(jìn)而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害；而部分出血嚴(yán)重者因室間孔阻塞或蛛網(wǎng)膜顆粒粘連導(dǎo)致腦積水，進(jìn)而造成嚴(yán)重的小兒殘疾[8-9]。腦室周圍白質(zhì)多位于腦的供血最末端，所以腦室周圍白質(zhì)損傷多是因?yàn)槟X內(nèi)供血障礙而出現(xiàn)的缺血性損傷，幾乎都發(fā)生在早產(chǎn)兒，特別是在有呼吸循環(huán)障礙病史的早產(chǎn)兒中更易發(fā)生；腦室周圍白質(zhì)損傷最易發(fā)生的部位是側(cè)腦室前角及后角周圍的腦白質(zhì)。HIE由于各種原因?qū)е氯毖?，繼而發(fā)生缺血，或由于血供障礙或不足繼而缺氧所導(dǎo)致的腦部嚴(yán)重的神經(jīng)損害。常由于分娩前嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫或出生后窒息所致。早期的病理改變主要是腦水腫，繼續(xù)發(fā)展則形成廣泛的神經(jīng)元壞死，最終結(jié)局是發(fā)展為腦萎縮。以上各病理改變均可導(dǎo)致新生兒早期死亡及小兒智力發(fā)育障礙、腦性癱瘓和癲癇的腦損傷綜合征，給家庭及社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)，也使兒科醫(yī)生面臨很大的壓力。這些疾病沒(méi)有特效的治療方法，重在預(yù)防及早期診斷、早期干預(yù)，而部分患兒無(wú)明顯臨床癥狀，后果卻很嚴(yán)重，給臨床醫(yī)生的診治帶來(lái)巨大難題。

本研究應(yīng)用常見(jiàn)的陰道超聲探頭通過(guò)未閉前囟觀察新生兒顱腦疾病，主要是顱內(nèi)出血與缺血缺氧性腦病。顱內(nèi)出血超聲表現(xiàn)為出血部位的異常團(tuán)狀高回聲，形態(tài)隨出血量多少而不同，可壓迫周圍組織。當(dāng)出血量小時(shí)，臨床上多無(wú)癥狀和體征，多在顱腦超聲檢查后發(fā)現(xiàn)；當(dāng)出血位置靠近側(cè)腦室及出血量較大時(shí)，可由原發(fā)出血部位突入側(cè)腦室，致腦室出血，側(cè)腦室擴(kuò)張，此時(shí)臨床癥狀明顯，聲像圖典型，容易診斷。輕度HIE超聲表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)回聲局限性或彌漫性輕度增強(qiáng)，其強(qiáng)度低于脈絡(luò)叢，腦結(jié)構(gòu)顯示尚清晰，部分患兒側(cè)腦室狹小，前角顯示不清；重度HIE超聲表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)、增粗，強(qiáng)度超過(guò)脈絡(luò)叢回聲，腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊不清，腦室系統(tǒng)模糊難辨，脈絡(luò)叢周圍無(wú)回聲的側(cè)腦室?guī)?，診斷較為直觀；有研究表明，超聲的HIE表現(xiàn)與HIE的臨床分度基本呈平行關(guān)系[10-11]。這為臨床醫(yī)生早診斷及判斷預(yù)后提供了可靠的途徑。本研究中還有1例產(chǎn)前漏診的腦發(fā)育畸形，這提醒廣大孕婦，有條件的最好做一次胎兒系統(tǒng)超聲檢查，同時(shí)也提醒廣大超聲工作者平時(shí)工作中一定要仔細(xì)觀察胎兒每一個(gè)細(xì)節(jié)，雖然本院不做胎兒系統(tǒng)篩查，但是對(duì)于大多數(shù)結(jié)構(gòu)上的畸形也應(yīng)盡可能地識(shí)別，并提示做進(jìn)一步檢查，以減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。本研究中還可以看到臨床意義有限的室管膜下囊腫，但是可以提示之前有室管膜下出血或?qū)m內(nèi)病毒感染的可能，相當(dāng)于為臨床醫(yī)生提供了更詳細(xì)的病史。本研究中還發(fā)現(xiàn)1例早產(chǎn)兒，48 h內(nèi)檢查僅有輕度側(cè)腦室增寬，但3 d后卻發(fā)生了嚴(yán)重出血。新生兒腦室內(nèi)出血事件多發(fā)生在生后7 d內(nèi)，對(duì)高?；純?，雖然出生后3 d內(nèi)超聲檢查為陰性，但臨床醫(yī)生仍然要時(shí)刻關(guān)注患兒是否有新發(fā)的顱內(nèi)出血，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)立即復(fù)查頭顱超聲。陰道超聲探頭具有聲窗小、視野大和分辨力較高的優(yōu)點(diǎn)，使顱內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰顯示，對(duì)新生兒顱腦疾病的診斷也很有價(jià)值。但陰道超聲探頭由于其特殊的使用途徑，探頭制作的比較長(zhǎng)，操作者不易操作，需兩手把持，且時(shí)常會(huì)受到保溫箱體的干擾，這就要求操作者嫻熟的技術(shù)及臨床護(hù)士積極配合擺好患兒體位以方便檢查。

在基層醫(yī)院超聲科一般都配備有陰道超聲探頭，不需要特置設(shè)備和軟件，且隨著“二孩”政策的放開(kāi)，新生兒將陸續(xù)增加，有新生兒病房的基層醫(yī)院應(yīng)積極開(kāi)展此項(xiàng)檢查，為臨床醫(yī)生早期診斷及判斷預(yù)后提供幫助；使患兒能夠及時(shí)得到治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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1009-5519（2016）23-3691-03

2016-06-23）