■ 裴冬梅郭啟勇鄭黎強王 毅王 斐

我國二、三級綜合醫(yī)院重癥病房現(xiàn)狀分析與啟示

■ 裴冬梅①郭啟勇①鄭黎強①王 毅②王 斐②

綜合醫(yī)院 重癥監(jiān)護病房 衛(wèi)生資源配置

根據數據分析國內城市二、三級綜合醫(yī)院的各類重癥監(jiān)護病房在收治病人數及病死率等方面的數據差異，結果顯示全國各地區(qū)普遍在重癥病人的分級診療方面趨于合理化。建議可通過建立醫(yī)療聯(lián)合體，以三級醫(yī)院帶動二級醫(yī)院，在區(qū)域內實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置。

Author's address：Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, No.36, Sanhao Street, Heping District, Shenyang, 110004, Liaoning Province, PRC

重癥監(jiān)護病房（ICU）特點是患者病情危重，醫(yī)護人員專業(yè)性強，醫(yī)療設備高端，處理急危重癥的能力強。ICU在世界上有30多年的歷史。我國ICU起步較晚，開始于20世紀80年代初期，但發(fā)展很快。目前國內三甲醫(yī)院均設有ICU，大部分縣級醫(yī)院也已經設置等級較低的ICU病房[1]。在原衛(wèi)生部頒布了三級醫(yī)院等級評審標準之后，我國危重病醫(yī)學的發(fā)展得到了極大地促進。很多國內醫(yī)院相繼建立了重癥監(jiān)護病房，以中國醫(yī)療體制的特點，特別是很多大型醫(yī)院建立了以搶救為主的綜合性ICU或中心ICU，把多個學科的危重患者在同一個醫(yī)療單元內進行監(jiān)護或搶救。隨著各個專業(yè)學科的快速發(fā)展，在大型醫(yī)院，由于危重患者數目多，一些專科ICU亦相繼建立和發(fā)展，如SICU（外科ICU）、MICU（內科ICU）、CCU（冠心ICU）、EICU（急診ICU）、IICU（嬰幼兒重癥監(jiān)護治療病房）等[2]。作者通過對我國二、三級綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護病房現(xiàn)狀進行分析總結，探討重癥監(jiān)護病房在我國各地區(qū)的分布情況及解決問題的對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究數據來源于《中國二三級醫(yī)院醫(yī)療服務能力基線調查》。采取按容量等比例多階段分層隨機抽樣與典型抽樣相結合的方法，抽取全國所有符合條件的二三級綜合醫(yī)院10%～15%作為研究對象[3]。

1.2 抽樣過程

具體抽樣步驟：（1）按地域劃分為東、中、西3個地區(qū)；（2）在每個地區(qū)將醫(yī)院劃分為甲級、乙級、無級別3個級別；（3）在每個級別里，將醫(yī)院劃分為非教學醫(yī)院與教學醫(yī)院；（4）在對應的非教學醫(yī)院和教學醫(yī)院里隨機抽取其中的10%～15%作為調查醫(yī)院；（5）將每層所需調查的醫(yī)院合計，形成最后需要調查的總的醫(yī)院名單。最后，根據專家意見或建議結合抽樣醫(yī)院、區(qū)域內有代表性的醫(yī)院，共同形成最后的調查名單。

1.3 問卷設計

調查問卷設計過程按照Delphi原則，征求國家衛(wèi)生計生委、中國醫(yī)院協(xié)會以及管理學專家和醫(yī)院管理者的多方意見，針對問卷的結構和內容提出意見或建議，以此保證問卷內容的效度。調查的內容包括：醫(yī)院基本情況、診療科目設置、床位設置、人力資源情況、醫(yī)院擁有設備、醫(yī)院運行指標等多方面內容。問卷設計完成后，選擇二、三級醫(yī)院各1所進行預調研，測量問卷的效度和信度，發(fā)現(xiàn)實際調查中出現(xiàn)的問題，并對問卷的結構和內容進行改進，保證問卷量表設計的質量[4]。

1.4 數據收集

本次調查采用數據庫技術與互聯(lián)網技術相結合的方式，采集樣本數據并回收。全國被調查的所有醫(yī)院通過登陸設置好鏈接的中國醫(yī)院協(xié)會網站進行操作[5]。本次參加預調查的全國醫(yī)院共779所，其中三級醫(yī)院184所、二級醫(yī)院595所。有效提交調查問卷的三級醫(yī)院159所，應答率為86.4%；二級醫(yī)院476所，應答率為75.1%。本研究選擇其中152所三級醫(yī)院和459所二級醫(yī)院進行分析。

1.5 數據錄入與整理

1.5.1 問卷錄入。為了保證問卷錄入的準確性，我們首先設置了被調查醫(yī)院各自的注冊賬號；同時，增加了數據校驗機制，對填寫問卷的項目數量和數據格式加以驗證并有所提示，不讓錯誤數據保存成功；對于有多出問卷的數據，還設置了自由填寫項，用于記錄雖不在表單中但內容有所相關的項目。在被調查醫(yī)院全部完成問卷填寫并提交后，其數據將會直接保存至服務器的數據庫當中，在后期統(tǒng)計數據時直接從數據庫中導出。

1.5.2 數據校對。對所有醫(yī)院的原始數據都會安排專人進行校對，數據校對方法包括邏輯核查和區(qū)間核查；數據校對內容包括不確定的數據和可疑數據以及缺失的數據。核查方式主要有2種：1）網絡核查：通過對被調查醫(yī)院的官方網站，進行數據的確認和核查，所有數據在核查完畢后，鎖定數據庫進行統(tǒng)計分析；2）電話核查：通過與被調查醫(yī)院的聯(lián)系人進行電話溝通或者發(fā)傳真溝通，對數據的準確性進行確認或者修改。

1.6 統(tǒng)計分析

數據均用Median及四分位數間距P25～P75描述，不同組之間Mann-Whitney 檢驗或Kruskal-Wallis H檢驗。所有數據的分析均通過SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件來實現(xiàn)，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)院基本情況

用于本次研究分析的醫(yī)院共611所，其中二級醫(yī)院459所、三級醫(yī)院152所。區(qū)域分布：東部256所，占41.9%；中部251所，占41.1%；西部104所，占17.0%。東部、中部、西部主要依據經濟發(fā)展水平與地理位置相結合而劃分，東部包括北京、上海、山東、河北、遼寧、浙江、天津、江蘇、廣東、廣西、福建、海南等12個省、直轄市、自治區(qū)；中部包括吉林、黑龍江、山西、內蒙古、河南、湖北、安徽、江西、湖南等9省、自治區(qū)；西部包括寧夏、青海、陜西、四川、甘肅、貴州、新疆、重慶、云南、西藏10個省、直轄市、自治區(qū)。根據本次研究需要，同時將區(qū)域按照長江以南和長江以北劃分為南方和北方兩大地區(qū)。

2.2 重癥監(jiān)護病房收治病人數分布

在重癥監(jiān)護病房二級醫(yī)院有效樣本量176所，三級醫(yī)院有效樣本量131所，三級醫(yī)院中位數491＞二級醫(yī)院中位數207；小兒重癥監(jiān)護病房（PICU）二級醫(yī)院有效樣本量20所，三級醫(yī)院有效樣本量27所，三級醫(yī)院中位數425＞二級醫(yī)院中位數209；新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)二級醫(yī)院有效樣本量51所，三級醫(yī)院有效樣本量48所，三級醫(yī)院中位數726＞二級醫(yī)院中位數490；MICU二級醫(yī)院有效樣本量40所，三級醫(yī)院有效樣本量28所，三級醫(yī)院中位數306＞二級醫(yī)院中位數118；CCU二級醫(yī)院有效樣本量51所，三級醫(yī)院有效樣本量70所，三級醫(yī)院中位數465＞二級醫(yī)院中位數213；心外科重癥監(jiān)護病房（CSICU）二級醫(yī)院有效樣本量5所，三級醫(yī)院有效樣本量28所，三級醫(yī)院中位數293＞二級醫(yī)院中位數23；EICU二級醫(yī)院有效樣本量23所，三級醫(yī)院有效樣本量51所，三級醫(yī)院中位數283＞二級醫(yī)院中位數192；呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)二級醫(yī)院有效樣本量17所，三級醫(yī)院有效樣本量33所，三級醫(yī)院中位數167＞二級醫(yī)院中位數85；外科重癥監(jiān)護病房(SICU)二級醫(yī)院有效樣本量42所，三級醫(yī)院有效樣本量34所，三級醫(yī)院中位數385＞二級醫(yī)院中位數199。以上數據說明：三級醫(yī)院所有重癥病房收治病人數均大于二級醫(yī)院，其中ICU、MICU、CCU、CSICU、EICU、SICU，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；而PICU、NICU、RICU，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 二、三級醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治病人數對比

中、東、西部醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的對比中，重癥監(jiān)護病房東部醫(yī)院有效樣本量134所，中部醫(yī)院有效樣本量110所，西部醫(yī)院有效樣本量63所，中位數東部337＞西部328＞中部187，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；其余重癥監(jiān)護病房P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

2.3 重癥監(jiān)護病房病死率結果

數據分析發(fā)現(xiàn)：重癥監(jiān)護病房二級醫(yī)院有效樣本量176所，三級醫(yī)院有效樣本量131所，中位數三級醫(yī)院12.8%＞二級醫(yī)院8.4%；小兒重癥監(jiān)護病房二級醫(yī)院有效樣本量20所，三級醫(yī)院有效樣本量27所，中位數三級醫(yī)院1.2%＞二級醫(yī)院0.2%；新生兒重癥監(jiān)護病房二級醫(yī)院有效樣本量51所，三級醫(yī)院有效樣本量48所，中位數三級醫(yī)院0.6%＞二級醫(yī)院0.3%；內科重癥監(jiān)護病房二級醫(yī)院有效樣本量40所，三級醫(yī)院有效樣本量28所，中位數三級醫(yī)院11.9%＞二級醫(yī)院3.9%；心血管重癥監(jiān)護病房二級醫(yī)院有效樣本量51所，三級醫(yī)院有效樣本量70所，中位數三級醫(yī)院3.5%＞二級醫(yī)院2.4%；心外科重癥監(jiān)護病房二級醫(yī)院有效樣本量5所，三級醫(yī)院有效樣本量28所，中位數三級醫(yī)院2.5%＞二級醫(yī)院0.0%；急診重癥監(jiān)護病房二級醫(yī)院有效樣本量23所，三級醫(yī)院有效樣本量51所，中位數三級醫(yī)院7.2%＞二級醫(yī)院中位數0.8%；呼吸重癥監(jiān)護病房二級醫(yī)院有效樣本量17所，三級醫(yī)院有效樣本量33所，中位數三級醫(yī)院11.7%＞二級醫(yī)院3.1%；外科重癥監(jiān)護病房二級醫(yī)院有效樣本量42所，三級醫(yī)院有效樣本量34所，中位數三級醫(yī)院4.3%＞二級醫(yī)院2.5%。以上數據說明：三級醫(yī)院所有重癥病房收治病人病死率均大于二級醫(yī)院，其中CCU、RICU，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。其余重癥監(jiān)護病房P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，詳見表3。中、東、西部醫(yī)院重癥監(jiān)護病房的對比中，所有重癥監(jiān)護病房病死率P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 重癥監(jiān)護病房收治病人數差異

醫(yī)院收治病人數是反映醫(yī)院工作量的重要指標，醫(yī)療衛(wèi)生服務能力對醫(yī)院收治病人數的影響大于醫(yī)療衛(wèi)生服務的投入與需求，醫(yī)院收治病人數的增多主要依賴于醫(yī)院服務效率與能力的提高[6]。通過數據分析，我國三級醫(yī)院所有重癥病房收治的病人數均大于二級醫(yī)院，凸顯了我國三級醫(yī)院在重癥治療方面的醫(yī)療服務能力和醫(yī)療服務效率高于二級醫(yī)院，重癥患者較多地選擇在三級醫(yī)院就診。按魏敏[7]對患者選擇醫(yī)院的影響因素分析的研究中可以得出，患者選擇到綜合醫(yī)院就診的比例與患者健康狀況有關，健康狀況越差，選擇到綜合醫(yī)院就診的比例越高。分析其原因，可能患者考慮到綜合醫(yī)院更有服務質量的保障，醫(yī)療水平更好，也更加信任大醫(yī)院的治療。反之，當患者患病程度較輕時，往往更傾向于選擇比較便利的低級別服務機構[8]。張妍等[9]研究也顯示，患者在就醫(yī)時更多關注的是醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境、技術水平、設備規(guī)模、醫(yī)療質量和服務態(tài)度，這些甚至比就醫(yī)時的收費高低、路程遠近更能夠影響患者的就醫(yī)選擇。因此，當經濟發(fā)展，居民可支配收入水平逐步提升的情況下，患者愿意尋求更優(yōu)質的醫(yī)療服務、追求更好的生活質量也就成為了一種必然需求。

表2 中、東、西部醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治病人數對比

表3 二、三級醫(yī)院醫(yī)院重癥監(jiān)護病房病死率對比

3.2 重癥監(jiān)護病房病死率差別

醫(yī)院綜合能力的反映其中之一就是急診急救，其水平直接關系到患者的安危。重癥監(jiān)護病房作為大中型醫(yī)院的搶救中心，盡管擁有著大量的現(xiàn)代化監(jiān)測設備及治療手段，能夠挽救大量危重患者的生命，但是由于收治的對象都是急危重癥患者，因而在這里死亡率也較高[10]。通過數據分析，三級醫(yī)院所有重癥病房收治病人死亡率均大于二級醫(yī)院，足以說明三級醫(yī)院重癥病房收治的患者急危重的程度高于二級醫(yī)院。我國提出分級診療，就是要求不同級別的醫(yī)療機構要各自履行職責，各有專長，逐步實現(xiàn)專業(yè)化[11]。在分級診療體系中，二級醫(yī)院負責常見病、多發(fā)病和一般疑難雜癥的診斷和治療；三級醫(yī)院負責承擔救治疑難危重癥患者以及進行科研和教學工作的任務，以此讓醫(yī)療資源的配置區(qū)域更加合理[12]。在英國，醫(yī)療服務分為三個級別[13]，包括三級、二級和一級。其中，三級醫(yī)療服務是為重癥患者進行專業(yè)化的診治服務，二級醫(yī)療服務主要收治的是急診、重癥患者以及需要專科醫(yī)生治療的患者。美國的二級醫(yī)院和三級醫(yī)院主要接診?？苹颊?、病情復雜的危急重患者，以及從下級衛(wèi)生服務機構轉診來的患者[14]。我們應該認清，分級診療是基于醫(yī)療服務需求的、逐級診療的過程，在這其中，醫(yī)療使用的效率達到最大化，患者的醫(yī)療服務趨于精細化[15]。

3.3 建立醫(yī)聯(lián)體，合理配置醫(yī)療資源

患者是醫(yī)療機構提供衛(wèi)生服務的對象，服務對象的就醫(yī)選擇將直接影響整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的運轉，當人們感到身體不適或出現(xiàn)某些癥狀時，往往就會采用一些就醫(yī)行為來尋求幫助，用以減輕或者治愈疾病，就醫(yī)行為往往包括對就醫(yī)機構的選擇和對就醫(yī)時機的選擇[16]。目前，雖然時代變遷發(fā)展，但是大眾傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念仍然根深蒂固，很多人依然認為只有大醫(yī)院才能夠提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。因此，筆者建議應當大力推廣、建立醫(yī)療聯(lián)合體。以三級醫(yī)院帶動二級醫(yī)院和基層醫(yī)院，通過醫(yī)療技術、管理方法、人才設備等資源的共享，來實現(xiàn)醫(yī)療配置的合理性，滿足患者不同層次的需求。通過建立醫(yī)聯(lián)體，可以形成對醫(yī)院和患者的雙重約束。一方面，根據病情的輕重緩急分流不同的患者到不同級別的醫(yī)院；另一方面，也將大醫(yī)院中的就診人群進行合理分流，這樣既避免各級醫(yī)院的過度競爭，也促進了醫(yī)療機構間的分工協(xié)作，杜絕“小病大治”，也充分發(fā)揮大醫(yī)院的輻射作用。在醫(yī)聯(lián)體內，三級醫(yī)院應該不斷加強重癥診治和急救能力的提升，二級醫(yī)院應加強對重癥患者的首診和對疑難重癥的及時轉診，這樣才能有效提高區(qū)域醫(yī)療資源的一體化水平。

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Analysis and thoughts on status quo of intensive care unit in secondary and tertiary general hospitals in China

/ PEI Dongmei, GUO Qiyong, ZHENG Liqiang, WANG Yi, WANG Fei// Chinese Hospitals. -2016,20(12):19-22

general hospital, intensive care unit, health resources allocation

Based on the analysis of the diff erences of patient numbers and mortality rate in intensive care unit in secondary and tertiary hospitals in diff erent cities, it shows that it is becoming rational in hierarchical medical care for ICU patients in China. It is considered that regional medical group can be shaped to assure tertiary hospital helping secondary hospital and optimize health resources allocation.

2016-07-19](責任編輯 王遠美)

遼寧省社會科學規(guī)劃基金項目(大數據時代下以社區(qū)為中心的“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務研究與應用)（L15BGL013）；遼寧省教育科學“十三五”規(guī)劃2016年度立項課題(互聯(lián)網+時代下的全科醫(yī)學教學方法研究與實踐)（JG16DB511）

①中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，110004 遼寧省沈陽市和平區(qū)三好街36號

②國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號

郭啟勇：中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院院長、教授、博士生導師,中國醫(yī)科大學副校長

E-mail：guoqy@sj-hospital.org