■ 魏俊麗李 陽杜 琨蔡桂蘭韓燕飛孫晶晶趙冠宏

臨床路徑優(yōu)化應(yīng)用對DRGs重點病組管理改進(jìn)的實踐

■ 魏俊麗①李 陽①杜 琨②蔡桂蘭①韓燕飛①孫晶晶①趙冠宏①

臨床路徑 DRGs 重點病組 病種分組付費

在試行按病種分組付費以來，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦缺血性疾病病組虧損嚴(yán)重。為了改進(jìn)現(xiàn)有的問題，醫(yī)院通過科研基金支持對該病種臨床路徑目前存在的問題進(jìn)行詳細(xì)地分析，制定并細(xì)化相應(yīng)的臨床路徑并實踐應(yīng)用，與對照組對比，總費用得到了控制，費用結(jié)構(gòu)得到了有效調(diào)整，并提出了相關(guān)的建議，為醫(yī)院DRGs和臨床路徑管理提供了依據(jù)。

Author's address：Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, No.95, Yong'an Road, Xicheng District, Beijing, 100050, PRC

為了控制日益增長的醫(yī)療費用，美國政府于1983年在全國范圍內(nèi)實行了疾病診斷相關(guān)組預(yù)付費制度（diagnosis related groups—prospective payment system，DRGs-PPS）的改革方案[1]。DRGs-PPS是根據(jù)患者年齡、性別、主要診斷、手術(shù)操作、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把患者分入不同的診斷相關(guān)組(DRGs)，并在分組上進(jìn)行科學(xué)的測算，給予定額預(yù)付款[2]。因此，如何在給定費用的情況下保證醫(yī)療安全，降低成本、提高效率成為醫(yī)院亟待解決的問題。在此基礎(chǔ)上，臨床路徑應(yīng)運而生，其規(guī)范化的診療模式為DRGs付費制度的實施提供了安全保障[3]。

醫(yī)院自2011年11月起試行按病種分組付費以來，神經(jīng)內(nèi)科腦缺血性疾病相關(guān)病組所占比例較大，且虧損嚴(yán)重。針對這種現(xiàn)狀，醫(yī)院科研啟動基金對改進(jìn)實踐進(jìn)行支持，希望通過循證研究并結(jié)合醫(yī)院實際，建立優(yōu)化相應(yīng)臨床路徑，在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上做好DRGs費用管理，為今后醫(yī)院DRGs精細(xì)化管理提供方向?？蒲行〗M成員由醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、病案科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員共同參與，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從臨床路徑入手，加強(qiáng)過程管理與質(zhì)量控制，開展了相應(yīng)的實踐對比，取得了一定的效果。

1 DRGs費用情況現(xiàn)狀及臨床路徑存在的問題

1.1 DRGs費用情況現(xiàn)狀

醫(yī)院自2011年11月試行按病種分組付費DRGs以來，既往病例數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：按DRGs結(jié)算前10位科室中僅神經(jīng)內(nèi)科虧損，其中BR21（腦缺血性疾病伴重要合并癥與伴隨病）、BR23（腦缺血性疾病伴一般合并癥與伴隨?。?、BR25（腦缺血性疾病不伴合并癥與伴隨?。?個病組所覆蓋病例數(shù)約占該科室醫(yī)?；颊逥RGs結(jié)算的83.28%，其中BR21所占比例最高，在內(nèi)科系統(tǒng)乃至全院虧損嚴(yán)重，基本已形成規(guī)模虧損狀態(tài)[4]。

1.2 臨床路徑制定及執(zhí)行存在的問題

就神經(jīng)內(nèi)科常見出院病種而言，現(xiàn)有8個病種實現(xiàn)臨床路徑的覆蓋和管理，其中腦梗死或多發(fā)性腦梗死病種占85.6%。分析神經(jīng)內(nèi)科2013年臨床路徑的管理數(shù)據(jù)，其覆蓋率、入徑率、出徑率、變異率等4項指標(biāo)均排在醫(yī)院29個臨床科室的末3位，說明該科室未合理、有效、科學(xué)地使用臨床路徑進(jìn)行病種管理，臨床路徑在科室的醫(yī)療治療監(jiān)控和管理中形同虛設(shè)。

分析原因，大致有以下3點。（1）路徑陳舊且無依據(jù)。醫(yī)院目前臨床路徑制定過于陳舊，未和相關(guān)疾病的臨床診療指南相結(jié)合，也未參考原衛(wèi)生部發(fā)布的相關(guān)病種的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑。（2）受主觀因素影響大。在臨床路徑的制定過程中缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、合理化，受醫(yī)院診療習(xí)慣、醫(yī)生診療習(xí)慣等主觀因素影響居多。（3）未結(jié)合醫(yī)院實際情況。由于神經(jīng)內(nèi)科收治患者病情因素和客觀情況，合并各種并發(fā)癥和合并癥的患者居多。但是在臨床路徑的制定過程中，卻忽略了這一重要因素，沒有及時制定分支路徑，或修改細(xì)化臨床路徑，造成臨床路徑的實用性和可及性較差，無法合理地管理患者。

2 臨床路徑改進(jìn)措施

2.1 數(shù)據(jù)分析

分析醫(yī)院既往3年神經(jīng)內(nèi)科出院患者的DRGs病組數(shù)據(jù)，其所有出院患者覆蓋了65個病組，其中BR21、BR23、BR25等3個病組的出院人數(shù)約占全部出院患者的73.76%。此3個病組幾乎包括了神經(jīng)內(nèi)科所有腦缺血性疾病，從病案首頁的主要診斷分析來看，此3個病組包括了16個病種，其中前3位的病種是腦梗死、后循環(huán)缺血、多發(fā)性腦梗死。

BR25組患者的前3位其他診斷，其中91.45%屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。BR23組患者的前3位其他診斷，其中56.87%屬于心血管系統(tǒng)疾病，15.54%屬于內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病。BR21組患者的前3位其他診斷，病種所屬和類別相對復(fù)雜，主要有心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病等。

2.2 臨床路徑建立及優(yōu)化

無論是出于DRGs付費工作的要求，還是從保證醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療效率、控制醫(yī)療費用的角度來講，加強(qiáng)臨床路徑管理、再造臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)化并制定分支臨床路徑尤其重要。就神經(jīng)內(nèi)科而言，基于對BR21、BR23、BR25等3個病組的分析和研究，再造腦缺血性疾病、及伴合并癥和伴隨病的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，通過分析合并癥和伴隨病的病種，按照不同的系統(tǒng)疾病制定分支臨床路徑。

在原有臨床路徑的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病標(biāo)準(zhǔn)的診療指南，及原衛(wèi)生部發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，咨詢專家意見，并結(jié)合醫(yī)院收治患者實際情況，制定并優(yōu)化如下臨床路徑：腦缺血性疾病伴心血管系統(tǒng)疾病、腦缺血性疾病伴呼吸系統(tǒng)疾病輕癥、腦缺血性疾病伴呼吸系統(tǒng)疾病重癥3個臨床路徑。

3 取得效果

3.1 統(tǒng)計分析方法

為了能夠盡量保證實驗組和對照組外在環(huán)境的一致性，實踐在同一主診組內(nèi)開展，根據(jù)收治患者的情況，2014年8月至2015年8月嚴(yán)格按照臨床路徑實施16例，均為腦梗死合并心臟病，對照病例54例。由于僅在同一主診組實踐，其他路徑收治患者較少，不符合統(tǒng)計學(xué)分析要求。

將實踐結(jié)果數(shù)據(jù)錄入Excel 2010，建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 20對病例的總費用、藥占比、檢查費占比、治療占比、平均住院日等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的資料進(jìn)行方差分析，不符合的則采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 總費用得到控制

按照臨床路徑實施治療的病例其平均費用為11420.94元，對照組為13887.04元，實驗組明顯低于對照組，且實驗組DRGs結(jié)算病例盈余而對照組則虧損，兩組數(shù)據(jù)均具有顯著性差異，可以認(rèn)為實驗組較對照組總費用得到了有效控制（表1）。

3.3 有效調(diào)整了費用結(jié)構(gòu)

通過對比兩組的藥占比、材料占比、檢查占比情況可見，實驗組藥占比明顯低于對照組、檢查占比高于對照組，對患者的診治大于用藥，費用結(jié)構(gòu)得到了有效調(diào)整。

3.4 平均住院日有待提高

實驗組和對照組平均住院日分別為11.7天和12.4天，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談可知，實驗臨床路徑為腦缺血性疾病伴心臟病，對于合并其他系統(tǒng)疾病的臨床路徑制定中并未涉及如何減少多次會診流程以及加快檢查預(yù)約時間，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院其他相應(yīng)流程予以輔助，受此限制，平均住院日并未有明顯差別。

4 討論及建議

4.1 臨床路徑的建立及優(yōu)化對費用控制具有指導(dǎo)作用

從臨床路徑產(chǎn)生的原因可以看出，臨床路徑有兩大目標(biāo)：降低成本與規(guī)范診療，即降低費用與保證質(zhì)量。兩大目標(biāo)相互制約，相輔相成。臨床路徑的建立過程是對大量病例的治療過程進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，采用循證的方法并結(jié)合醫(yī)院實際情況和參考專家意見形成，保證治療效果的規(guī)范、安全、可靠，同時也以最有效、經(jīng)驗性的方法對路徑覆蓋范圍內(nèi)的病例應(yīng)用，減少不必要的檢查、治療、用藥，進(jìn)而保證了醫(yī)療費用的可控。因此，醫(yī)務(wù)人員如嚴(yán)格把控患者病情，符合條件的按照臨床路徑進(jìn)行，對于費用的控制和管理具有積極的作用；同時能夠幫助管理者有效分析病情變異的節(jié)點及費用增加的內(nèi)容，以便于對臨床路徑的更新改進(jìn)提供依據(jù)。

4.2 臨床路徑可結(jié)合實際情況進(jìn)一步細(xì)化，逐步覆蓋全病種

臨床路徑的建設(shè)是一個系統(tǒng)工程，其最終的目標(biāo)是能夠在實際中有效應(yīng)用，因此臨床路徑的制定應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)疾病的診療指南并結(jié)合醫(yī)院收治患者的實際情況進(jìn)行。在實踐應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，雖然根據(jù)數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦缺血性疾病合并并發(fā)癥最多的是心臟病，但是由于醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治患者年齡均較大，合并其他系統(tǒng)疾病較多，有一部分患者在合并心臟病的同時會伴有糖尿病、呼吸道感染等其他系統(tǒng)疾病，因此臨床路徑的建立應(yīng)當(dāng)更加細(xì)化，制定二級分支路徑（圖1），增大臨床路徑的覆蓋率以及實際操作中的可應(yīng)用性。進(jìn)而在此基礎(chǔ)上推進(jìn)全院臨床路徑的建設(shè)，爭取實現(xiàn)全病種臨床路徑，這是實施DRGs精細(xì)化管理的必要條件[5]。

表1 采用新臨床路徑實驗組與對照組住院數(shù)據(jù)均值比較

4.3 臨床路徑中新技術(shù)、新材料準(zhǔn)入對費用管理產(chǎn)生影響

臨床路徑的制定需要通過循證方法，在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，不斷論證相應(yīng)檢查、治療、用藥的可行性及對疾病治療效果的經(jīng)濟(jì)效益，實施過程中的入徑、出徑以及變異都需要有一定的依據(jù)和相應(yīng)的記錄，以便管理者加強(qiáng)臨床路徑的管理。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和科學(xué)成果轉(zhuǎn)化的應(yīng)用，為了提高醫(yī)院醫(yī)療水平，新技術(shù)、新材料作為重要治療方法被不斷納入醫(yī)院科室發(fā)展建設(shè)的工作重點。但是對于技術(shù)和材料引入及應(yīng)用如何科學(xué)管理、以及評判其對費用所產(chǎn)生的影響，需要醫(yī)院管理者在衡量其醫(yī)療價值的基礎(chǔ)上，從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度去全面考察其成本與效益，包括經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，嚴(yán)格制定相應(yīng)的準(zhǔn)入制度，保證臨床路徑降低成本和診療規(guī)范的價值。

圖1 腦缺血性疾病臨床路徑分支路徑

4.4 多部門配合共同完成方可體現(xiàn)路徑價值術(shù)難度，從而達(dá)到醫(yī)院核心競爭力持續(xù)提高的目的。

路徑的制定、細(xì)化是基礎(chǔ)，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員對于臨床路徑的認(rèn)同及實踐。根據(jù)結(jié)果可知，在整個醫(yī)療過程中，主治醫(yī)師對于臨床路徑的實施效果起到重要作用，但是輔助科室及會診科室對臨床路徑的使用也對效果產(chǎn)生一定的影響。尤其是實踐結(jié)果中，平均住院日的變化不甚理想以及主治醫(yī)師所述問題可以看出，臨床路徑的制定及實施，需要全院相關(guān)科室共同參與。因此，醫(yī)院各級主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床路徑作用的理解和認(rèn)識，從醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)入手，秉承循證的思想，減化不必要的醫(yī)療環(huán)節(jié)，改進(jìn)會診、檢驗、檢查預(yù)約等流程，提高醫(yī)療效率，充分發(fā)揮實現(xiàn)臨床路徑的作用，實現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的目標(biāo)。臨床路徑可以控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療水平，還有利于醫(yī)療資源的合理配置、客觀評價醫(yī)療服務(wù)技

[1] 郭志偉.DRGs的原理與方法及在我國的應(yīng)用對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(8):37-39.

[2] Beafort B，Longest J．Health policymaking in the United States[M]．2nd ed．Chicago：Health Administration Press，1998:145．

[3] 吳昕霞,范雯怡,周洪柱,等.DRGs付費試點與臨床路徑實施情況初步觀察[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(3):31-33.

[4] 魏俊麗,趙冠宏,張樂輝,等.北京某醫(yī)院試行按病種分組付費重點監(jiān)測病組的確定與分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(4):56-58.

[5] 陳善豪,鄭樂樂,曹衛(wèi)軍,等.建設(shè)全病種路徑醫(yī)院在提升學(xué)科核心競爭力中的價值實踐[J].中國醫(yī)院,2015,19(1):56-57.

Practice on DRGs key groups' management promotion by optimizing clinical pathway

/ WEI Junli, LI Yang, DU Kun, CAI Guilan, HAN Yanfei, SUN Jingjing, ZHAO Guanhong// Chinese Hospitals. -2016,20(12):16-18

clinical pathway, DRGs, key groups, DGRs payment

Cerebral ischemic diseases in department of neurology got serious loss since the pilot reform of DRGs payment. Supported by hospital research fund, problems of the current clinical pathway were analyzed and optimized. The total cost and cost structure were both promoted after implementation new clinical pathway which gave reference for clinical pathway management and DRGs payment.

2016-09-06](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院科研啟動基金資助項目(yyqdkt2013-22)

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，100050 北京市西城區(qū)永安路95號

②首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，100026 北京市朝陽區(qū)姚家園路251號

趙冠宏：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室主任，主任醫(yī)師

E-mail：13911115939@139.com