湯永國(guó)　康君芳　張雪君　孔德權(quán)　張瑜　竺輝

[摘要]目的 觀察尤瑞克林對(duì)急性分水嶺腦梗死的療效及近期預(yù)后的影響。方法

選擇分水嶺腦梗死患者60例，隨機(jī)分為兩組：尤瑞克林治療組30例和對(duì)照組30例。兩組均給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、調(diào)控血壓、改善微循環(huán)及保護(hù)腦細(xì)胞等基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用尤瑞克林0.14PNA微泵靜注每日1次。治療前后運(yùn)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)定。并觀察90天改良Rankin評(píng)分變化。結(jié)果 兩組治療后NIHSS評(píng)分較治療前明顯降低，治療組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。治療組90天預(yù)后良好比例高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論尤瑞克林治療急性分水嶺腦梗死安全有效，可明顯改善近期預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]尤瑞克林；分水嶺腦梗死；預(yù)后

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2016）05-0375-03

分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarction，CWI）是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的缺血性腦血管病的類(lèi)型，也有學(xué)者稱(chēng)為邊緣帶（border zone）腦梗死，是由相鄰腦血管供血交界區(qū)域或分水嶺區(qū)局部缺血和（或）梗死所致。本病的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)中，以腦低灌注和微栓塞最受推崇。早期合理的治療可獲得良好的效果，本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用尤瑞克林治療急性分水嶺腦梗死，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：收集2015年6月至2016年3月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的分水嶺腦梗死患者60例，隨機(jī)分為兩組，治療組30例，男17例，女13例，年齡56～83歲，平均（68.33±11.28）歲，其中皮質(zhì)前型8例，皮質(zhì)后型17例，皮質(zhì)下型氣例。對(duì)照組30例，男16例，女14例，年齡52～85歲，平均（71.97±10.62）歲，其中皮質(zhì)前型9例，皮質(zhì)后型1 d例，皮質(zhì)下型7例。入組標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱磁共振成像（MRI+MRA+DWI）、CT血管造影（CTA）證實(shí)為CWI，發(fā)病超過(guò)4.5小時(shí)并且在48小時(shí)以?xún)?nèi)，錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health strokescale，NIHSS）評(píng)分在4～24分，無(wú)潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，并排除腦出血、心房顫動(dòng)、嚴(yán)重心肝腎功能不全、妊娠及藥物過(guò)敏者。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性（均p、0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有思者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法：兩組均常規(guī)給予：①抗血小板聚集，阿司匹林腸溶片200mg/d，服2周，后改為100mg/d長(zhǎng)期服用；②穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀片20mg/d長(zhǎng)期服用；③調(diào)控血壓，血壓較低者適當(dāng)擴(kuò)容，高血壓患者在發(fā)病2周后控制血壓≤140/90mmHg，開(kāi)始治療的2周內(nèi)禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類(lèi)降壓藥。治療組在此常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用尤瑞克林（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）0.15PNA單位+0.9%氯化鈉注射液50ml中微泵靜注1次/天（速度25ml/h），療程均為14天。治療期間監(jiān)測(cè)血壓，治療前后監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)，肝、腎功能，凝血時(shí)間，血糖、血脂、心電圖及不良反應(yīng)。在上述治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)需要輔以降顱壓、降糖、抗感染等藥物。兩組輔助及康復(fù)治療相同。均未使用其他抗血小板、抗凝、降纖藥。

1.3觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：使用NTHSS評(píng)定神經(jīng)功能缺損的程度，分別記錄入院時(shí)、30天、90天的評(píng)分。90天神經(jīng)功能結(jié)局運(yùn)用改良Rankin量表（mRS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。分為無(wú)障礙（0.1分）、輕度障礙（2.3分）、嚴(yán)重障礙（4.5分）和死亡（6分）等4個(gè)等級(jí)；其中mRS評(píng)分≤2分定義為預(yù)后良好，評(píng)分>2分定義為預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用，X²檢驗(yàn)，p<0.05氣為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后NIHSS評(píng)分及90天神經(jīng)功能結(jié)局mRS評(píng)分比較：治療前兩組間NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后治療組和對(duì)照組NIHSS評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

90天神經(jīng)功能結(jié)局mRS評(píng)分治療組預(yù)后良好比例顯著高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

2.2不良反應(yīng)：觀察期間兩組患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、大便隱血、凝血功能、肝腎功能、心電圖等均未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的變化。在此治療期間無(wú)死亡患者，無(wú)休克患者及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，血壓無(wú)明顯降低患者。

3討論

分水嶺腦梗死是臨床常見(jiàn)，但容易被忽視的缺血性腦血管病類(lèi)型，約占全部缺血性腦卒中的10%。分水嶺區(qū)域局部血流動(dòng)力學(xué)紊亂在CWI發(fā)生中扮演最重要的作用，大動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄（尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身性低血壓，更容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂。當(dāng)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，在大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈供血交界區(qū)，雖然能以Willis環(huán)及其他動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)建立及開(kāi)放來(lái)維持局部供血，但是這種代償機(jī)制的供血是有限地，而且腦分水嶺區(qū)域的動(dòng)脈吻合網(wǎng)較腦內(nèi)其他區(qū)域少，因而該區(qū)域抗缺血能力較弱，并且由于距離心臟最遠(yuǎn)，尤其當(dāng)血液處于高凝狀態(tài)，或前、后交通動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)存在先天缺陷，生理性低血壓，急劇快速降壓，外傷手術(shù)出血，血液透析，麻醉藥物過(guò)量、嚴(yán)重的脫水、腹瀉等導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)快速紊亂的情況下，更容易導(dǎo)致分水嶺區(qū)域低灌注，進(jìn)而形成CWI。尤其是存在動(dòng)脈硬化已致腦灌注不足的老年患者，一旦發(fā)生上述情況更容易發(fā)生CWI。本研究中共有46例（76.7%）存在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或者閉塞，其中狹窄程度≥50%患者占76.1%。已有臨床研究表明，CWI是腦低灌注和微栓塞共同參與作用的結(jié)果。當(dāng)嚴(yán)重的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，腦灌注壓明顯下降，導(dǎo)致腦血流的方向和速度改變，使微栓子更容易形成并到達(dá)血管分支末梢。微栓子可隨血流到達(dá)動(dòng)脈分支末端，分水嶺區(qū)域的血管分支最容易受到累及，微栓子不易被淤滯的血流所清除，易導(dǎo)致CWI形成。

注射用尤瑞克林為近年來(lái)在臨床實(shí)踐中逐漸被醫(yī)師接受的國(guó)家Ⅰ類(lèi)新藥，是從健康男性尿液中提取并精制的糖蛋白，屬于絲氨酸蛋白水解酶的一種亞型，能夠使激肽原釋放具有血管活性的激肽。激肽與其相應(yīng)受體結(jié)合，激活一氧化氮-cGMP和前列腺環(huán)素-cAMP等多種信號(hào)通路，從而觸發(fā)廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)新生血管形成，改善局部腦組織血液灌注。在合適劑量時(shí)，它具有選擇性擴(kuò)張缺血腦組織的微動(dòng)脈，提高局部腦血流量，改善腦組織對(duì)葡萄糖和氧的攝取能力，達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)和減少缺血腦梗死范圍的效果。國(guó)內(nèi)三期臨床試驗(yàn)提示尤瑞克林對(duì)血栓性腦梗死有較好的療效，但對(duì)缺血性腦卒中的分水嶺腦梗死臨床亞型療效是否更具優(yōu)勢(shì)未作報(bào)道，本研究提示在分水嶺腦梗死亞型中，明顯降低患者30天及90天的NIHSS評(píng)分，改善90天的神經(jīng)功能結(jié)局。這與尤瑞克林選擇性擴(kuò)張缺血腦組織的微動(dòng)脈，促進(jìn)分水嶺腦梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)開(kāi)通，從而改善患者的神經(jīng)功能有關(guān)。本研究顯示尤瑞克林可能是一種更符合分水嶺腦梗死發(fā)病機(jī)制的臨床用藥。在安全性方面，本研究中未出現(xiàn)血壓急劇下降患者，可能與我們很好的控制輸注速度，治療期間未與ACEI類(lèi)藥物合用有關(guān)，顯示其良好的安全性。

綜上所述，尤瑞克林能夠明顯促進(jìn)急性分水嶺腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者的近期預(yù)后，且不良反應(yīng)少，值得臨床借鑒與推廣。