余 洋，何 峰

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400020)

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·經(jīng)驗交流·

高同型半胱氨酸血癥對2型糖尿病患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響*

余 洋，何 峰

(重慶市江北區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400020)

目的 探討高同型半胱氨酸血癥(Hcy)對2型糖尿病患者周圍神經(jīng)的影響和意義。方法 選取2014年5月至2015年10月在該院就診或住院的2型糖尿病患者60例。所有研究對象清晨采靜脈空腹血，檢測Hcy、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血糖、血脂水平，將患者分為高Hcy組和正常Hcy組，通過神經(jīng)電生理檢查分析比較各組周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的差異。結(jié)果 與正常Hcy組相比較，高Hcy組糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)患者顯著增多(P<0.01)，且感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢(P<0.05)。高Hcy組中不同Hcy水平亞組，感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 高Hcy血癥是2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的一個重要相關(guān)因素，降低血漿Hcy水平可能會提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度進而改善糖尿病患者周圍神經(jīng)病變。

高同型半胱氨酸；糖尿病周圍神經(jīng)病變；神經(jīng)電生理

同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是一種含硫氨基酸，由飲食中攝取的蛋氨酸在三磷腺苷作用下形成S-腺苷蛋氨酸，再經(jīng)甲基轉(zhuǎn)移酶作用生成S-腺苷Hcy，然后脫去腺苷成為Hcy[1]。造成血漿Hcy水平升高的原因主要有以下幾個。(1)二甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)的基因突變(最常見為C677T點突變)[2]和胱硫醚-13合成酶(CBS)的基因突變(以位于287密碼子的844ins68bp和位于307密碼子的C919A最常見)[3]，導(dǎo)致MTHFR和CBS活性減低，從而影響Hcy向蛋氨酸和半胱氨酸的代謝轉(zhuǎn)化。(2)飲食因素：葉酸、維生素B12、維生素B6缺乏通過影響MTHFR和CBS的活性從而影響Hcy的代謝轉(zhuǎn)化。另外吸煙、飲酒、大量飲用咖啡可影響維生素及葉酸的吸收從而影響Hcy的代謝。(3)疾病藥物影響：甲狀腺功能減退、腎功能衰竭、嚴重貧血、惡性腫瘤等疾病及應(yīng)用氨甲蝶呤、抗癲癇藥、利尿藥等藥物可致Hcy水平升高。近年研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病伴周圍神經(jīng)病變患者血漿Hcy含量升高，推測血漿Hcy和2型糖尿病周圍神經(jīng)病變有一定相關(guān)性，但血漿Hcy和2型糖尿病周圍神經(jīng)病變具體指標的相關(guān)性研究較少。本研究為回顧性病例對照研究，旨在探討血漿Hcy對2型糖尿病周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月至2015年10月在本院就診或住院的2型糖尿病患者60例，診斷標準符合1999年WHO專家委員會報告標準。糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)判斷標準[4]：出現(xiàn)痛、溫、觸、壓等感覺異?；蚣×p弱等運動異常的癥狀和體征加肌電圖電生理檢查感覺或運動神經(jīng)至少兩項神經(jīng)傳導(dǎo)異常。除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、明顯的周圍血管病變、腎功能不全(Cr>178μmol/L)、嚴重肝病、心臟衰竭、呼吸衰竭、慢性酒精中毒、藥物或其他原因所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變[4]。所有研究對象按Hcy檢測值分為高Hcy組(>15μmol/L)和正常Hcy組(5～15μmol/L)。在性別、年齡、吸煙史、病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血壓[SBP(收縮壓)；DBP(舒張壓)]、血脂[總膽固醇(TC)；三酰甘油(TG)]和腎功能[BUN(尿素氮)；Cr(肌酐)]方面，高Hcy組和正常Hcy組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般情況和生化指標比較

1.2 方法

1.2.1 血漿Hcy檢測 所有研究對象清晨采肘正中靜脈空腹血，EDTA抗凝，以美國BeckmanCoulter全自動生化儀AU680檢測Hcy。本院實驗室Hcy正常值為5～15μmol/L。按檢測值進行分度：15～<30μmol/L為輕度；30～100μmol/L為中度；>100μmol/L為重度。[5]

1.2.2 腎功能、血糖、血脂檢測 所有研究對象清晨采肘正中靜脈空腹血，EDTA抗凝，同樣以美國BeckmanCoulter全自動生化儀AU680檢測BUN、Cr、血糖、血脂。

1.2.3 周圍神經(jīng)病變檢查 所有入選患者經(jīng)過病史、體格檢查和電生理檢查對周圍神經(jīng)進行評價。電生理檢查采用上海海神NDI-092型肌電圖誘發(fā)電位儀，進行感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)檢測。檢查神經(jīng)選擇雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)，由相同技術(shù)人員在室溫25 ℃左右操作完成。

2 結(jié) 果

血Hcy水平與糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)的關(guān)系。與正常Hcy組DPN患者10例相比，高Hcy組DPN患者顯著增多，有18例(P<0.05)，見表2，且感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢(表3)。高Hcy組中不同Hcy水平亞組，感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表2 高Hcy組和正常Hcy組DPN例數(shù)比較(n)

表3 高Hcy組不同Hcy亞組及正常Hcy組和高Hcy組間神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較

MCV：運動傳導(dǎo)速度；SCV：感覺傳導(dǎo)速度。

3 討 論

DPN是糖尿病常見的三大慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病足的重要危險因素，是糖尿病患者致殘和生活質(zhì)量下降的常見原因[6]。血漿Hcy水平與糖尿病關(guān)系密切。Fonseca等[7]研究顯示胰島素水平與血漿Hcy水平之間存在負相關(guān)，推測其可能機制是血漿胰島素水平升高，蛋白質(zhì)合成隨之加強，Hcy向蛋氨酸和半胱氨酸轉(zhuǎn)化加強，從而加速Hcy的代謝。2型糖尿病患者血漿胰島素水平相對或絕對不足可能造成Hcy升高，Hcy升高將加重DPN的發(fā)生和發(fā)展。而胰島素的治療卻能給伴周圍神經(jīng)病變的2型糖尿病患者帶來更大受益，不僅僅是因為血糖的控制。胰島素增加了表皮神經(jīng)纖維軸突的密度和長度被認為是一個重要機制。而表皮神經(jīng)纖維軸突的減少被認為是糖尿病周圍神經(jīng)病變患者一個重要的病理特征[8]。Witzel等[9]發(fā)現(xiàn)MTHFR是糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要基因危險因子。Yigit等[10]揭示了MTHFR基因C677T突變和糖尿病周圍神經(jīng)病變及糖尿病視網(wǎng)膜病變高度相關(guān)。Ho等[11]發(fā)現(xiàn)高Hcy對神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維和神經(jīng)細胞DNA將產(chǎn)生損害，通過氧化應(yīng)激等機制有直接的細胞毒性作用，促進神經(jīng)細胞凋亡。Molina等[12]發(fā)現(xiàn)用SW單纖維試驗檢測出的患周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者血漿Hcy水平更高。Zheng等[13]薈萃分析了6項研究的603名患周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者和687名健康人群，比較了兩者血漿Hcy總的標準均數(shù)差SMD為1.23(95%CI:1.09～1.36,P<0.01)，指出血漿Hcy和糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)，且高加索人較亞洲人相關(guān)性更強。國內(nèi)的學(xué)者也得出了Hcy與糖尿病周圍神經(jīng)病變高度相關(guān)的一致結(jié)論[14-16]。

通過本研究也證實了血漿Hcy水平與糖尿病周圍神經(jīng)病之間存在密切關(guān)系。伴高Hcy的2型糖尿病患者DPN的發(fā)生率高，而且通過神經(jīng)電生理證實，血漿中Hcy水平越高上、下肢感覺和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢越明顯，提示血漿Hcy水平與DPN嚴重程度密切相關(guān)，那么通過降低血漿Hcy水平就可能提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度進而改善糖尿病患者周圍神經(jīng)病變，這一結(jié)果對糖尿病周圍神經(jīng)病變的防治具有重要的臨床意義。

[1]Fratoni V,Brandi ML.B vitamins,homocysteine and bone health[J].Nutrients,2015,7(4):2176-2192.

[2]Bhatia P,Singh N.Homocysteine excess:delineating the possible mechanism of neurotoxicity and depression[J].Fundam Clin Pharmacol,2015,29(6):522-528.

[3]Pezzini A,Del Zotto E,Archetti S,et al.Plasma homocysteine concentration,C677T MTHFR genotype,and 844ins68bp CBS genotype in young adults with spontaneous cervical artery dissection and atherothrombotic stroke[J].Stroke,2002,33(3):664-669.

[4]胡仁明，樊東升．糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范[J]．中國糖尿病雜志，2009，17(8)：638-640．

[5]宋加居，白梅，趙弘軼．同型半胱氨酸引起心腦血管疾病機制研究進展[J]．中華高血壓雜志，2015，23(1)：339-340．

[6]Papatheodorou K,Banach M,Edmonds M,et al.Complications of diabetes[J].J Diabetes Res,2015，7(12):189-202.

[7]Fonseca VA,Fink LM,Kern PA.Insulin sensitivity and plasma homocysteine concentrations in non-diabetic obese and normal weight subjects[J].Atherosclerosis,2003,167(1):105-109.

[8]Amer DA.Standards of medical care in diabetes-2013[J].Diabetes Care,2013,36(1):11-66.

[9]Witzel II,Jelinek HF,Khalaf K,et al.Identifying common genetic risk factors of diabetic neuropathies[J].Front Endocrinol(Lausanne),2015,6(5):88-89.

[10]Yigit S,Karakus N,Inanir A.Association of MTHFR gene C677T mutation with diabetic peripheral neuropathy and diabetic retinopathy[J].Mol Vis,2013,19(7):1626-1630.

[11]Ho PI,Ortiz D,Rogers E,et al.Multiple aspects of homocysteine neurotoxicity:glutamate excitotoxicity,kinase hyperactivation and DNA damage[J].J Neurosci Res,2002,70(5):694-702.

[12]Molina M,Gonzalez R,Folgado J,et al.Correlation between plasma concentrations of homocysteine and diabetic polyneuropathy evaluated with the Semmes-Weinstein monofilament test in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Med Clin(Barc),2013,141(9):382-386.

[13]Zheng LQ,Zhang HL,Guan ZH,et al.Elevated serum homocysteine level in the development of diabetic peripheral neuropathy[J].Genet Mol Res,2015,14(4):15365-15375.

[14]劉穎，張玉嫻，楊叔禹．2型糖尿病周圍神經(jīng)病變與生化指標的相關(guān)性[J/CD]．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2015，9(6)：999-1001．

[15]姜霽紋，馮立群，張淑平，等．高同型半胱氨酸血癥患者的周圍神經(jīng)損害及治療觀察[J]．中國醫(yī)藥，2014，9(5)：661-665．

[16]李媛媛，沈薇薇，袁碩．同型半胱氨酸對糖尿病周圍神經(jīng)病變影響的研究進展[J]．大眾科技，2015，17(194)：72-74．

余洋(1974-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事神經(jīng)內(nèi)科的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.034

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1671-8348(2016)32-4569-03

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2016-05-28)