張 華，顧 凡，董銀鳳，張磊榮，黃海寧

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210023)

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·臨床護(hù)理·

胃癌患者癥狀群及其生活質(zhì)量的相關(guān)性研究*

張 華，顧 凡，董銀鳳，張磊榮，黃海寧

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南京 210023)

癌癥患者因疾病及治療常引起多種癥狀同時存在。研究表明，癥狀以群集的形式存在對患者的影響具有協(xié)同效應(yīng)，會更大程度地降低患者的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。Dodd等于2001年首次提出了癥狀群的概念，其后Kim 等于2005 年將癥狀群重新界定為2個或 2 個以上同時發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)較為穩(wěn)定的癥狀組成，且一個癥狀群的存在獨(dú)立于其他癥狀群[1-2]。胃癌是全球最常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國胃癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第2位，女性惡性腫瘤的第4位，每年新發(fā)病例約40萬例，占世界總發(fā)病例數(shù)的42%，嚴(yán)重危害人民的身體健康[3-4]。但目前國內(nèi)研究胃癌患者癥狀群的文獻(xiàn)較少，僅見于將胃癌患者癥狀群歸入到整個癌癥群體中進(jìn)行的研究，關(guān)于探討胃癌患者癥狀群及其與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究尚未見報道。本研究旨在描述胃癌患者的癥狀經(jīng)歷，探索多種癥狀是否存在群集現(xiàn)象及其與生活質(zhì)量的相關(guān)關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，選取2014年8月至2015年8月在江蘇省部分三甲醫(yī)院住院治療的胃癌患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：確診為原發(fā)性胃癌的住院患者；年齡大于18歲；正在接受抗癌或支持性治療；知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：有胃癌以外其他惡性腫瘤病史；意識障礙，或既往有精神病史；不具備獨(dú)立完成量表評估的語言能力。185例胃癌患者，男127例(68.8%)，女58例(31.2%)，年齡24～83歲，平均(56.52±13.86)歲，文化程度以高中及以上居多，共98例(52.9%)；已婚154例(83.2%)居多；179例(96.8%)患者與家人同住。醫(yī)療費(fèi)用支付以醫(yī)保為主，共96例(51.9%)?；颊咧委煼绞剑菏中g(shù)61例(33.0%)，化療31例(16.8%)，放療6例(3.2%)，手術(shù)+放療3例(1.6%)，手術(shù)+化療7例(3.8%)，化療+放療15例(8.1%)，手術(shù)+放療+化療7例(3.8%)，均未進(jìn)行手術(shù)、放療及化療者55例(29.7%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究內(nèi)容自行設(shè)計，包括患者職業(yè)、婚姻、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付及疾病相關(guān)狀況等。

1.2.1.2 安德森癥狀評估量表中文版(M.D.Anderson symptom inventory-Chinese,MDASI-C) MDASI是美國德克薩斯州大學(xué)安德森癌癥中心研制的多癥狀自評量表，已被翻譯成包括中文版(MDASI-C)在內(nèi)的多種語言版本[5]。量表包括2部分，第1部分評估患者對13項(xiàng)癌癥常見癥狀的嚴(yán)重程度。第2部分評估以上13項(xiàng)癥狀對癌癥患者日常生活的干擾程度。各條目采用數(shù)字評分法，每項(xiàng)計0～10分，0表示“無癥狀”，10為“癥狀極其嚴(yán)重”。

1.2.1.3 生活質(zhì)量問卷 本研究選用美國Cella等研制的癌癥質(zhì)量功能評價系統(tǒng)共性模塊(functional assessment of cancer therapy-generic scale，F(xiàn)ACT-G)[6]，共4個維度27個條目，包括身體狀況(7條)、社會家庭狀況(7條)、情緒狀況(6條)、功能狀況(7條)，采用0～4五級評分法，其中正向計分的條目直接計 0～4 分，逆向條目反向計分，各維度得分相加得到量表的總得分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.2.1.4 卡諾夫斯基功能狀態(tài)量表(Karnofsky performance scale,KPS) 是最常用的評估患者功能狀況的工具，目前已被廣泛用于癌癥患者的日?；顒恿?、自我照顧能力及依賴醫(yī)療照顧程度的功能狀態(tài)評估，采用0～100計分法，每10分為1個等級，100為功能正常，0為死亡，分?jǐn)?shù)越高代表患者的功能狀況越好[7]。

1.2.2 研究方法 采用問卷調(diào)查法，由接受統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員收集資料。調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者說明問卷填寫要求，問卷填寫完成后即收回。共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷185份，有效回收率為92.5%。

2 結(jié) 果

2.1 胃癌患者的癥狀經(jīng)歷

2.1.1 胃癌患者癥狀的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度 胃癌患者癥狀發(fā)生頻率和得分位居前4位的癥狀均依次為睡眠不安、苦惱、疼痛和疲乏。癥狀嚴(yán)重程度分值為3.48～5.03分，平均(4.20±2.52)分，見表1。

表1 胃癌患者安德森癥狀頻率及強(qiáng)度(n=185)

續(xù)表1 胃癌患者安德森癥狀頻率及強(qiáng)度(n=185)

2.1.2 不同癥狀之間的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示各癥狀之間均呈正相關(guān)(P<0.01)。相關(guān)系數(shù)按由高到低列于前五位的依次是疼痛與疲乏(r=0.759)、疲乏與苦惱(r=0.731)、苦惱與疼痛(r=0.729)、惡心與嘔吐(r=725)、嗜睡和氣短(r=0.710)。

2.1.3 癥狀困擾度 胃癌患者癥狀以對工作的困擾度最大，其次為生活樂趣和情緒，對患者與他人的關(guān)系困擾最小，見表2。

表2 胃癌患者的癥狀困擾度(n=185)

圖1 胃癌患者癥狀群因素分析碎石圖

2.2 胃癌患者癥狀群因素分析

2.2.1KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn) 本研究球形檢驗(yàn)得出KMO=0.924，Bartlett值為1 798.446，自由度為78，P=0.000，說明適合做因子分析。

2.2.2 主要類型選取 根據(jù)碎石圖決定主要類型選取，選特征值大于1的癥狀為保留類型癥狀，本研究共提取出2個因子，累積方差貢獻(xiàn)率為69.61%，見圖1。

2.2.3 癥狀群主要類型個數(shù)與轉(zhuǎn)軸后類型矩陣 經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣見表3，研究求得主要類型有2個，其中惡心、嘔吐、胃口差、口干、氣短、健忘、嗜睡、麻木組成了因子1，命名胃腸道-病感癥狀群；疼痛、睡眠不安、疲乏、苦惱、悲傷組成了因子2，命名為疼痛-情緒癥狀群。題項(xiàng)在其所屬成分層面順序按照成分載荷量的高低排列。

表3 胃癌患者癥狀群探索性因子分析結(jié)果

a：癥狀對該成分貢獻(xiàn)率大，屬于該成分。

2.3 患者生活質(zhì)量及卡諾夫斯基功能評分 本研究中，胃癌患者FACT-G的總分均值為(57.2±10.68)分，各維度得分詳見表4。KPS功能評分為(63.57±15.43)分。

表4 胃癌患者生活質(zhì)量評分

2.4 患者癥狀群與生活質(zhì)量及功能狀態(tài)的相關(guān)性 以群內(nèi)各癥狀嚴(yán)重程度得分之和作為癥狀群得分，將各癥狀群得分與生活質(zhì)量總分及各維度得分以及卡諾夫斯基功能評分作Spearman相關(guān)性分析，見表5。

表5 胃癌患者癥狀群與生活質(zhì)量及KPS的相關(guān)性

a：P<0.05,b：P<0.01。

3 討 論

3.1 胃癌患者的癥狀負(fù)擔(dān)及其相關(guān)性分析 胃癌患者住院期間13個癥狀均有不同程度的發(fā)生，且發(fā)生頻率均高于80%，提示癥狀的發(fā)生率較高，種類復(fù)雜。其中以睡眠不安的發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度為最高，其次為苦惱、疼痛和疲乏，此與Lin等[8]和Wang等[9]的研究結(jié)果略有差異，他們的研究顯示，疲乏為最嚴(yán)重癥狀，其次是食欲缺乏或疼痛，列于第3的是睡眠不安。分析原因可能是本研究中有近1/3的患者尚未接受手術(shù)治療、化療和放療，患者對疾病及后期的治療和預(yù)后充滿不確定感，而疾病的不確定感會困擾癌癥患者的心理及睡眠，并表現(xiàn)出情緒方面的多種不適癥狀[10]。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，胃癌患者各種癥狀間都存在相關(guān)性，此與張婕等[11]、霍丹等[12]的研究結(jié)果相似，提示胃癌患者住院期間癥狀常同時存在，彼此相互作用，形成種類不同的癥狀群共同作用于患者，應(yīng)重視對胃癌患者的癥狀評估與管理。

3.2 胃癌患者癥狀群分析 本組胃癌患者存在2種不同類型癥狀群，在癥狀群數(shù)目的確定上與Cleeland等[6]，Cheung等[13]，Lin等[8]研究結(jié)果一致。但與Phligbua等[14]的研究結(jié)果不同，其研究顯示乳腺癌患者在輔助化療前、第2療程化療前、化療后1個月，分別存在6種、5種、5種不同種類癥狀群。而Wang等[15]的研究卻發(fā)現(xiàn)肺癌患者化療期間則有3種癥狀群。以上研究表明不同疾病不同治療方法存在不同種類癥狀群，研究結(jié)果的不同很可能與受到治療、量表、疾病類型及疾病階段、樣本量等的影響有關(guān)。本研究轉(zhuǎn)軸后成分矩陣提示兩種癥狀群中各種癥狀之間共同性均大于0.90，說明各癥狀群內(nèi)癥狀之間有較高內(nèi)部一致性。本研究將疼痛、睡眠不安、疲乏、苦惱、悲傷等癥狀歸入同一癥狀群。既往研究發(fā)現(xiàn)疼痛是睡眠不安和疲乏的影響因素，疼痛既可以通過睡眠不安引起疲勞，也可以直接引起疲勞，疼痛程度的增加將會分別導(dǎo)致疲勞和睡眠紊亂的增加[16]。另有研究提示疼痛不僅與疲乏相關(guān)，還與抑郁和焦慮密切相關(guān)[17]，其潛在病理生理學(xué)機(jī)制可能和促炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子的異常分泌有關(guān)[18]。本研究中惡心、嘔吐、胃口差、口干、氣短、健忘、嗜睡、麻木等癥狀歸入胃腸道-病感癥狀群，有研究表明此類癥狀由疾病本身或治療等因素造成，放療、化療不僅導(dǎo)致惡心、嘔吐等癥狀，還會引起患者感覺異常、反射減弱、末梢神經(jīng)炎等，引發(fā)患者瞌睡、健忘與麻木等病感行為癥狀，這些癥狀與胃腸道癥狀相互影響、交互作用，導(dǎo)致患者身體功能下降[19]。

3.3 胃癌患者生活質(zhì)量及功能狀態(tài)分析 本研究中胃癌患者生活質(zhì)量總分均值為(57.2±10.68)分。目前國內(nèi)尚未見FACT-O的常模，本研究參照相關(guān)文獻(xiàn)[20]，以各維度均分值來評定生活質(zhì)量的水平，>3分為生活質(zhì)量高，1～3分為生活質(zhì)量中等，<1分為生活質(zhì)量低。本組胃癌患者各維度生活質(zhì)量處于中等水平，表明患者生活質(zhì)量良好，但仍有較大的提升空間。研究證明社會及家屬支持性的照顧對患者的生活質(zhì)量有著重要的影響[21]，本組胃癌患者生活質(zhì)量各個維度中以社會/家庭狀況得分最高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)96.8%患者與家人同住，能及時得到家人的照顧和支持，且半數(shù)以上患者的醫(yī)療費(fèi)用支付以醫(yī)保為主，提示患者總體生活質(zhì)量水平較好可能與良好的社會和家庭支持相關(guān)。但本組胃癌患者生理狀況、功能狀況維度得分較低，提示患者這些方面有明顯的功能減退，需要加強(qiáng)關(guān)注，此與段曉磊[22]、陳少蕾等[20]的研究結(jié)果一致。KPS功能狀態(tài)是本研究中用于評價癥狀與患者病情結(jié)果相關(guān)性及影響的另一指標(biāo)。研究證明患者功能狀態(tài)的高低對臨床治療和護(hù)理干預(yù)具有重要的意義，可作為判斷患者病情發(fā)展的主要指標(biāo)之一。本研究中胃癌患者KPS功能評分平均為(63.57±15.43)分，與相關(guān)同類研究中癌癥患者相比[7，23]，本組患者現(xiàn)階段功能狀態(tài)處于較低水平。

3.4 胃癌患者癥狀群對生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)的影響 本研究相關(guān)性分析顯示各癥狀群與患者生活質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)，癥狀群得分越高，生活質(zhì)量總分越低，表明癥狀群影響患者的生活質(zhì)量，這與國內(nèi)外的研究一致[1,7，20,24]，各維度癥狀群的臨床意義和價值體現(xiàn)在群內(nèi)癥狀通過相互作用對患者病情結(jié)局產(chǎn)生影響，若癥狀無法緩解，將對患者的預(yù)后產(chǎn)生一系列負(fù)面影響，甚至?xí)舆t或終止治療[15]。本研究進(jìn)一步分析患者各癥狀群得分與生活質(zhì)量各維度得分的相關(guān)性，結(jié)果提示各癥狀群與患者情感狀況、身體狀況、功能狀況三個維度的生活質(zhì)量得分均呈負(fù)相關(guān)，其中與身體狀況維度的相關(guān)系數(shù)最高，其次為情感狀況和功能狀況，表明患者的癥狀群得分越高，患者身體狀況和情緒狀態(tài)越差、并影響到機(jī)體功能狀況，因而生活質(zhì)量越低。同樣，本研究中各癥狀群得分與患者機(jī)體功能狀態(tài)評分也呈顯著負(fù)相關(guān)，患者的癥狀群得分越高，其功能狀態(tài)水平越低，患者的社會活動能力、自我管理能力、問題解決能力等水平越低，此與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[1,5,20,24]，如Cheng等[5]和Laird等[25]等在各自的研究中證實(shí)疼痛-乏力-情緒紊亂癥狀群可直接導(dǎo)致癌癥患者自我照顧能力等機(jī)體功能狀態(tài)的下降。

3.5 研究的局限性 本研究發(fā)現(xiàn)胃腸道-病感癥狀群、疼痛-情緒癥狀群是影響胃癌患者生活質(zhì)量及功能狀態(tài)的重要因素，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從癥狀群角度，全面評估患者的癥狀經(jīng)歷，在疾病進(jìn)展和治療過程中及時進(jìn)行干預(yù)。但本研究僅對江蘇省部分三級甲等醫(yī)院的住院胃癌患者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查研究，在樣本的代表性上有一定的局限，另外也僅僅分析了某時間點(diǎn)胃癌患者的癥狀分布特征和癥狀群狀況，缺乏動態(tài)性，因此本研究所發(fā)現(xiàn)的胃癌患者癥狀群及其與生活質(zhì)量的關(guān)系仍需要在較大樣本中開展縱向研究，探索癥狀群的演變形態(tài)，便于預(yù)測癥狀群變化并及時介入干預(yù)措施。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.043

江蘇省優(yōu)勢學(xué)科二期項(xiàng)目南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)一級學(xué)科指令性課題；2014年南京中醫(yī)藥大學(xué)校級大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練計劃立項(xiàng)項(xiàng)目(2014-122)。 作者簡介：張華(1976-)，副教授，博士，主要從事腫瘤護(hù)理研究。

R473.73

C

1671-8348(2016)32-4593-04

2016-04-20

2016-06-03)