張 念，袁文勝，殷人易，孫潔民，葉樹鳴，鄧 武

(武漢市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 430022)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

清熱化痰活血降氣法治療老年熱證慢性阻塞性肺疾病患者的療效觀察*

張 念，袁文勝，殷人易，孫潔民，葉樹鳴，鄧 武

(武漢市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 430022)

目的 探討清熱化痰活血降氣法治療老年熱證慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的臨床療效。方法 將80例老年熱證AECOPD患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均給按西醫(yī)方法治療，此外治療組加用以清熱化痰活血降氣為治法的中藥治療，評(píng)價(jià)兩組治療前后的證候療效、臨床癥狀評(píng)分、CAT評(píng)分、肺功能及血清纖維蛋白原(FIB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。結(jié)果 治療組的顯效率為76.8%，對(duì)照組的顯效率為45.7%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療后治療組臨床癥狀評(píng)分、COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分較治療前明顯改善(P<0.05)，且與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組肺功能[包括1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1%、FEV1/用力肺活量(FVC)]明顯提高(P<0.05)，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療后血清FIB及CRP水平明顯下降(P<0.05)，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 清熱化痰活血降氣法治療老年熱證AECOPD患者臨床療效確切，能提高患者肺功能水平，并能改善患者炎癥水平及血液流變學(xué)指標(biāo)。

清熱化痰活血降氣法；慢性阻塞性肺疾?。焕w維蛋白原；C-反應(yīng)蛋白

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征、可預(yù)防和治療的疾病。隨著社會(huì)人口老齡化，COPD的發(fā)生率逐漸增高，已成為目前全球死亡第4 位原因[1]。部分老年COPD患者雖然長(zhǎng)期規(guī)律、規(guī)范用藥治療，臨床療效并不十分理想，并很難控制COPD的急性發(fā)作[2]。本文針對(duì)COPD急性加重期痰瘀阻肺、肺氣上逆的關(guān)鍵病理機(jī)制，以清熱化痰活血降氣為治法，組方治療中醫(yī)屬熱證老年COPD急性加重期(AECOPD)患者，評(píng)價(jià)治療效果，并檢測(cè)用藥前后對(duì)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)及纖維蛋白原(FIB)的水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2015年4月本院辨證屬熱證AECOPD患者(年齡大于或等于65歲)80例，分成治療組40例和對(duì)照組40例。74例患者全部完成本次研究，其中治療組39例，對(duì)照組35例。對(duì)照組男34例,女1例，平均年齡(73.46±6.47)歲，肺功能嚴(yán)重度分級(jí)肺功能2級(jí)6例，3級(jí)19例，4級(jí)10例，激素使用情況未使用7例，霧化或吸入19例，靜脈1例，霧化或吸入+靜脈8例，平均住院日(8.86±2.33)d；治療組男35例,女4例，平均年齡(74.28±7.27)歲，肺功能嚴(yán)重度分級(jí)2級(jí)4例，3級(jí)21例，4級(jí)14例，激素使用情況未使用11例，霧化或吸入18例，靜脈1例，霧化或吸入+靜脈9例，平均住院日(8.95±2.33)d。兩組資料在一般情況、肺功能分級(jí)、糖皮質(zhì)激素使用、平均住院日各方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；合并其他肺部疾病，如氣胸、肺部腫瘤、肺纖維化等；精神或神志異常者；近一周使用過中藥者；活動(dòng)性出血患者；其他不適宜參加研究者(如中藥過敏、吸毒等)。退出標(biāo)準(zhǔn)：放棄治療者；研究中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；出現(xiàn)需要有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版) 急性加重期治療方案，選擇以下治療方法?？垢腥荆喊粗改辖?jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，有培養(yǎng)藥敏后作相應(yīng)調(diào)整；氧療：普通吸氧不能糾正的呼吸衰竭患者進(jìn)行無創(chuàng)輔助通氣；支氣管擴(kuò)張劑：多索茶堿、沙丁胺醇、異丙托溴銨或噻托溴銨；糖皮質(zhì)激素：局部吸入或靜脈使用。治療組：在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用以清熱化痰活血降氣為法的中藥顆粒劑(丹參由華潤(rùn)三九醫(yī)藥生產(chǎn)，其余藥物由江陰天江藥業(yè)生產(chǎn))，處方為：丹參(產(chǎn)品批號(hào)1503002s)30 g，赤芍(產(chǎn)品批號(hào)1503632)10 g，桃仁(產(chǎn)品批號(hào)1504709)10 g，杏仁(產(chǎn)品批號(hào)1501622)10 g，蘇子(產(chǎn)品批號(hào)1404667)10 g，款冬花(產(chǎn)品批號(hào)1502624)10 g，瓜蔞皮(產(chǎn)品批號(hào)1504708)10 g，浙貝母(產(chǎn)品批號(hào)1501619)10 g，黃芩(產(chǎn)品批號(hào)1410617)10 g，魚腥草(產(chǎn)品批號(hào)1503625)30 g，苦參(產(chǎn)品批號(hào)1403705)10 g。溫水沖服，每次200 mL，每日2次。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 臨床證候 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局2011年編寫的《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中的證候療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.2 臨床癥狀評(píng)分 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局2011年編寫的《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)診療方案》中的臨床癥狀評(píng)分表。

1.2.2.3 COPD評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用CAT問卷評(píng)分[1]?；颊叩牟∏楹驮撛u(píng)分分?jǐn)?shù)成正相關(guān)，即病情越重，評(píng)分越高。

1.2.2.4 肺功能 檢測(cè)兩組患者治療前后的1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1%、FEV1/用力肺活量(FVC)。本研究使用美國(guó)森迪斯Vmax Encore 22D肺功能儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2.5 CRP及FIB 檢測(cè)每位患者治療前后的血清CRP及FIB水平。CRP采用免疫散射比濁法進(jìn)行檢測(cè)，使用西門子公司BN Ⅱ 全自動(dòng)特定蛋白儀及配套試劑。FIB采用膠乳免疫散射比濁法進(jìn)行檢測(cè)，使用希森美康公司的CA7000全自動(dòng)分析儀及配套試劑。

2 結(jié) 果

2.1 病例及試驗(yàn)完成情況 本次試驗(yàn)共納入受試者80例，整個(gè)研究過程脫落病例共6例，完成74例，脫落率為7.5%。

2.2 兩組證候療效比較 比較兩組治療前后證候評(píng)分，治療組總顯效率(臨床控制+顯效/總數(shù))為76.8%，對(duì)照組為45.7%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組總顯效率顯著高于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組治療前后評(píng)分比較

a：P<0.01，與對(duì)照組比較。

2.3 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分、CAT評(píng)分比較 對(duì)比兩組患者治療前臨床癥狀評(píng)分、CAT評(píng)分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的臨床癥狀評(píng)分、CAT評(píng)分較治療前均明顯下降(P<0.05)；但治療后治療組的臨床癥狀評(píng)分、CAT評(píng)分較對(duì)照組有明顯下降(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后評(píng)分比較，分)

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組同期比較。

表3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組同期比較。

2.4 兩組治療前后肺功能比較 兩組患者治療前FEV1、FEV1%、FEV1/FVC3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組3項(xiàng)指標(biāo)均較前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組治療后的3項(xiàng)治療改善程度較對(duì)照組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.5 兩組治療前后FIB、CRP的比較 改善程度=治療前-治療后，治療前兩組患者FIB、CRP相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組FIB、CRP均明顯下降(P<0.05)；治療后兩組比較，治療組FIB、CRP較對(duì)照組有明顯下降(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后FIB及CRP比較

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組同期比較。

3 討 論

COPD是老年常見病和多發(fā)病，其特點(diǎn)是病情遷延，反復(fù)加重，肺功能進(jìn)行性下降，進(jìn)而引發(fā)呼吸衰竭，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，最終危及生命。CAT評(píng)分對(duì)COPD患者生活質(zhì)量、臨床療效及預(yù)后均能起到有效評(píng)估的作用[3-4]。

有研究顯示，高凝狀態(tài)與全身炎性反應(yīng)共存于AECOPD患者，且具有相關(guān)性[5]。FIB在凝血過程的功能是作為凝血酶作用的底物，是能敏感判斷血液高凝狀態(tài)的檢測(cè)項(xiàng)目。COPD患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)，一旦出現(xiàn)急性加重，F(xiàn)IB會(huì)出現(xiàn)明顯升高[6]。

CRP在健康人血清中的水平極低，有研究顯示CRP是COPD重要的生物活性標(biāo)志物之一，參與COPD病理生理改變及炎性反應(yīng)等過程[7]。CRP的水平與AECOPD分級(jí)、病情的嚴(yán)重程度成正相關(guān)[8]。還有研究表明，CRP可反映老年下呼吸道感染患者和重癥感染患者的病情嚴(yán)重程度[9-10]。

中醫(yī)學(xué)將慢性阻塞性肺疾病歸屬于“喘病”、“肺脹”，認(rèn)為其病理機(jī)制本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，急性加重以標(biāo)實(shí)為主，而痰濁與血瘀則為標(biāo)實(shí)的關(guān)鍵病理因素，且在急性加重期表現(xiàn)得尤為明顯，痰瘀阻肺、肺氣不降始終是本病急性發(fā)作期的主要病理機(jī)制。已有研究證實(shí)，痰和瘀均為AECOPD的基本證候因素[11-12]，對(duì)于老年患者，本就有正氣虧虛，感受外邪，化熱入里，或素有痰瘀，郁久化熱，則熱、痰、瘀合而為患，因此治療上必須清熱、化痰、活血、降氣，這樣才能針對(duì)AECOPD起到全面性的治療，迅速控制病情。在此理論的指導(dǎo)下，本研究針對(duì)AECOPD的主要病理機(jī)制和關(guān)鍵病理因素，清熱化痰活血降氣四法并施，組方全面、嚴(yán)謹(jǐn)，使熱清、痰消，絡(luò)通、氣順，急性期的癥狀即能更快緩解，更好地控制急性加重期病情。

臨床研究結(jié)果也表明該治療方法在顯效率、臨床癥狀評(píng)分、CAT評(píng)分的改善上均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；通過肺功能的檢測(cè)可以看出，治療組在FEV1、FEV1%、FEV1/FVC的改善上更為明顯(P<0.05)；此外加用中藥，對(duì)FIB及CPR的改善也更明顯(P<0.05)。因此，清熱化痰活血降氣法治療中醫(yī)屬熱證的老年AECOPD患者臨床療效更高，能更好地改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量、肺功能水平、炎癥水平和高凝狀態(tài)。本法適宜臨床應(yīng)用，下一步尚需研究其作用機(jī)制。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)．慢性阻塞性肺部疾病診療指南(2013年修訂版)[J]．中華呼吸與結(jié)核雜志，2013，36(4)：255-264．

[2]吳饒仙，況九龍．慢性阻塞性肺疾病臨床表型的研究進(jìn)展[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，38(6)：519-523．

[3]JonesPW,HardingG,BerryP,etal.DevelopmentandfirstvalidationoftheCOPDAssessmentTest[J].EurRespirJ,2009,34(3):648-654.

[4]張景熙,胡建軍,徐健,等.慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試評(píng)分與慢性阻塞性肺疾病預(yù)后因素相關(guān)性分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(8):839-845.

[5]PolosaR,MalerbaM,CacciolaRR,etal.Effectofacuteexacerbationsoncirculatingendothelial,clottingandfibrinolyticmarkersinCOPDpatients[J].InternEmergMed,2013,8(7):567-574.

[6]黃永東，吳敏．纖維蛋白原及纖溶性指標(biāo)在慢性阻塞性肺疾病患者中的價(jià)值[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(20)：2657-2658．

[7]RosenbergSR,KalhanR.Biomarkersinchronicobstructivepulmonarydisease[J].TranslatRes,2012,159(4):228-237.

[8]顧鵬，陳建榮，陳令東，等．BNPCRP和cTNI測(cè)定對(duì)AECOPD患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷的臨床價(jià)值[J]．臨床急診雜志，2014，15(2)：79-81．

[9]王敏，鄭世良，程善光．降鈣素原和C反應(yīng)蛋白對(duì)老年人下呼吸道感染病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(5)：1695-1697．

[10]林化，馬春林，王榮輝，等.血清前清蛋白、C反應(yīng)蛋白及載脂蛋白A1對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(5)：529-531．

[11]王至婉，李建生，王明航，等．基于文獻(xiàn)的慢性阻塞性肺疾病急性加重期證候要素分布規(guī)律的研究[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2008，23(4)：325-327．

[12]王至婉，李建生，余學(xué)慶，等．慢性阻塞性肺疾病急性加重期證候及特征的臨床調(diào)查研究[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(4)：504-509．

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.032

湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目(WJ2015MB238)；武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)重點(diǎn)項(xiàng)目(WZ14B04)。 作者簡(jiǎn)介：張念(1977-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療COPD的研究。

R256.1

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1671-8348(2016)32-4563-03

2016-06-26

2016-08-14)