宋立孝，陶善東，張麗娟，丁邦和，何正梅，王春玲，于 亮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液科 223300)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

伴有t(8;21)急性髓系白血病的特征及預(yù)后因素分析*

宋立孝，陶善東，張麗娟，丁邦和，何正梅，王春玲△，于 亮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血液科 223300)

目的 探討伴有t(8;21)染色體異常的急性髓系白血病(AML)臨床及實(shí)驗(yàn)室特征，并對(duì)預(yù)后因素進(jìn)行分析。方法 分析28例t(8;21)AML患者，主要包括：臨床特征、外周血象、AML1/ETO融合基因、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、治療經(jīng)過(guò)，并根據(jù)染色體核型特征，分為單純t(8;21)組及附加染色體核型異常組進(jìn)行比較。結(jié)果 28例t(8;21)AML患者，M2 25例，M4 1例，M5 2例；單純組15例，伴附加染色體異常組13例(其中伴性染色體缺失9例，9q- 3例，11q- 1例)；兩組在年齡、性別、免疫表型、完全緩解率未見(jiàn)明顯異常，初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否伴附加染色體核型異常、緩解后是否選擇大劑量阿糖胞苷鞏固對(duì)預(yù)后有影響。結(jié)論 t(8;21)多見(jiàn)于M2患者，伴附加染色體異常者生存期短，緩解后使用大劑量阿糖胞苷的方案化療對(duì)總體生存有益。

t(8;21)；核型分析；預(yù)后；白血病；急性

急性髓系白血病(AML)是成人急性白血病中最常見(jiàn)的類型，伴t(8;21)的AML是最常見(jiàn)的AML，約占成人原發(fā)AML的6%[1]，主要出現(xiàn)在M2型AML，亦可見(jiàn)于M4、M5等其他AML，被WHO分類歸為預(yù)后良好的一類白血病，化療完全緩解率(CR)可達(dá)80%[2]，較正常核型和其他異常染色體核型可獲得更長(zhǎng)的生存期[3]，文獻(xiàn)報(bào)道采用含大劑量阿糖胞苷治療患者5年總生存率可達(dá)50%～60%[4]，但近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，t(8;21)AML存在一定的異質(zhì)性，部分患者化療效果差，病情易復(fù)發(fā)，預(yù)后不佳[5]，且多數(shù)t(8;21)AML常伴有附加染色體異常，其對(duì)患者預(yù)后的影響尚無(wú)定論，本文通過(guò)對(duì)28例AML伴t(8;21)患者的臨床特征、外周血象、AML1/ETO融合基因、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、治療經(jīng)過(guò)等進(jìn)行回顧性分析，以了解影響患者生存率的主要因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者為本院2010年6月至2014年7月收治的住院病例，所有患者均進(jìn)行了形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)和(或)AML1/ETO融合基因的分子生物學(xué)檢查，符合WHO分類的AML伴t(8;21)。隨訪截止至2015年6月30日，中位隨訪時(shí)間14(1～57)個(gè)月。28例t(8;21)AML患者中，男22例，占78.6%，女6例，占21.4%，年齡13～75歲，中位年齡40歲，發(fā)病時(shí)中位白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.34×109/L[(1.06～172.92)×109/L]，中位血紅蛋白水平67 g/L[(27～155)g/L]，中位血小板計(jì)數(shù)25×109/L[(4～110)×109/L]。

1.2 方法

1.2.1 骨髓細(xì)胞學(xué) 28例患者按照FAB或WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分型。

1.2.2 AML1/ETO融合基因檢測(cè) 采用RT-PCR方法，PCR產(chǎn)物在20 g/L瓊脂糖凝膠上進(jìn)行電泳，掃描并分析結(jié)果。

1.2.3 免疫分型分析 EDTA抗凝管收集新鮮骨髓液，采用流式細(xì)胞儀和單克隆抗體檢測(cè)白血病細(xì)胞膜表面抗原，以抗原陽(yáng)性率大于20%為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 染色體核型分析 標(biāo)本取自患者初診時(shí)骨髓，按照常規(guī)染色體制備，G顯帶技術(shù)處理分析，依據(jù)《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制(IScN)》(2005)進(jìn)行染色體核型描述，每例分析20個(gè)中期細(xì)胞。

1.2.5 治療方法 28例患者采用含標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C的化療方案進(jìn)行誘導(dǎo)治療，方案包括DA、MA、HA、IA [D為柔紅霉素(45 mg·m-2·d-1×3 d)，M為米托蒽醌(8 mg·m-2·d-1×3 d)，H為高三尖杉酯堿(2.5 mg·m-2·d-1×7 d)，I為去甲氧柔紅霉素(8 mg·m-2·d-1×3 d)，A為Ara-C(100 mg·m-2·d-1×7 d)]。緩解后采用含標(biāo)準(zhǔn)劑量Ara-C(100 mg·m-2·d-1×7 d)或大劑量Ara-C的方案(3 g·m-2·d-1，每12小時(shí)1次×3 d)鞏固治療。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

2.1.1 28例患者分型 按照FAB或WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分型，其中M2 25例(占79%)，M4 1例，M5 2例。

2.1.2AML1/ETO融合基因檢測(cè) 結(jié)果提示：均為陽(yáng)性。

2.1.3 20例免疫分型分析示 13例表達(dá)CD13+(65%)，CD34+18例(90%)，CD33+12例(60%)，HLA-DR+18例(90%)，CD117+7例(35%)。

2.1.4 染色體核型分析 28例患者中，15例(53.6%)為單純t(8;21)，13例(46.4%)為附加染色體異常，其中9例(32.1%)為伴Y染色體丟失，3例(10.9%)伴9q-，1例為11q-，見(jiàn)表1。

2.2 療效分析 28例患者中，5例確診后放棄治療，23例進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療，1療程完全緩解(CR)率為52.1%(12/23)，化療過(guò)程中因感染及出血死亡3例，20例進(jìn)行第2療程化療，2療程CR率為90%(18/20)，CR后有2例選擇自體造血干細(xì)胞移植，其中1例因復(fù)發(fā)死亡。18例CR后鞏固化療的患者分為標(biāo)準(zhǔn)化療組(8例)和大劑量阿糖胞苷(HDAC)化療組(10例)，其中HDAC3年總生存率(OS)為(45.3±3.8)%，高于標(biāo)準(zhǔn)化療組(21.9±5.4)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 13例伴附加染色體異常t(8;21)AML患者臨床 特征及細(xì)胞遺傳學(xué)特點(diǎn)

表2 28例t(8;21)AML患者單因素生存分析結(jié)果

2.3 影響生存因素分析 單因素生存分析：性別、起病時(shí)的血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)等因素與預(yù)后無(wú)相關(guān)性，實(shí)驗(yàn)室檢查：免疫分型示：CD13、CD33、CD117、HLA-DR、CD34與預(yù)后無(wú)相關(guān)性，而發(fā)病時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于20×109/L，伴附加染色體異常是影響患者OS的不良預(yù)后因素，見(jiàn)表2。多因素生存分析：將發(fā)病時(shí)的白細(xì)胞數(shù)、染色體核型、鞏固方案等3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)起病時(shí)白細(xì)胞數(shù)、染色體核型、鞏固時(shí)含HDAC的方案均對(duì)OS有影響(P=0.005、0.010、0.002)。

3 討 論

t(8;21)AML是一種特殊的白血病亞型，具有獨(dú)特的生物遺傳學(xué)特征，累及8號(hào)染色體的ETO基因和21號(hào)染色體上的AML1基因發(fā)生重排，形成AML1-ETO融合基因，主要出現(xiàn)在M2型AML，本組患者M(jìn)2型AML占79%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。t(8;21)AML多伴有附加染色體異常，如-X/-Y，9q-，+8，+7或-7及復(fù)雜核型，較常見(jiàn)的是伴性染色體丟失；9q-，+8，+7或-7及復(fù)雜核型等染色體變異相對(duì)少見(jiàn)，Gmidene等[7]報(bào)道：57.2%的t(8;21)AML患者伴有附加染色體異常，最常見(jiàn)的為性染色體丟失(35%)、9q-、+8，國(guó)內(nèi)多家單位也有類似的報(bào)道[8-9]，本組中46.4%患者為t(8;21)易位伴附加染色體異常，與研究結(jié)果[10]較一致。在伴附加染色體異常患者中，最常見(jiàn)的染色體異常為伴Y染色體丟失(32.1%)，其次是9q-(10.9%)，該結(jié)果與劉旭平等[11]報(bào)道接近，在其報(bào)道中，還檢測(cè)出+4，+8等少見(jiàn)重現(xiàn)性異常，而本研究可能因?yàn)椴±龜?shù)少，未檢測(cè)到。隨著年齡增長(zhǎng)，健康老年男性可以出現(xiàn)隨機(jī)性的Y染色體丟失，有研究發(fā)現(xiàn)，t(8;21)AML患者性染色體丟失非常常見(jiàn)，約56%的男性患者丟失一條Y染色體[12]，本組病例中伴有Y染色體丟失的男性患者有9例(40.9%)，中位年齡36歲(13-57歲)，患者年齡偏小，Y染色體丟失原因可能為附加于t(8;21)的克隆性異常而非Y染色體的隨機(jī)丟失。

在AML的危險(xiǎn)度分層中，t(8;21)被認(rèn)為是預(yù)后較好的類型，對(duì)于t(8;21)AML的預(yù)后影響因素，尤其是附加染色體對(duì)預(yù)后的影響，目前仍存在爭(zhēng)議，Nguyen等[13]認(rèn)為t(8;21)AML預(yù)后與核型是否伴有復(fù)雜異常無(wú)關(guān)，Lin等[14]報(bào)道56例t(8;21)AML患者，單純t(8;21)組與附加染色體異常組5年總體生存率無(wú)明顯差異。而Schlenk等[15]提到伴有性染色體丟失是預(yù)后不良的因素，對(duì)患者總體生存不利，賴悅云等[8]對(duì)72例患者的研究發(fā)現(xiàn)伴附加染色體異常提示患者預(yù)后不良。本研究發(fā)現(xiàn)，染色體核型與t(8;21)AML患者預(yù)后有關(guān)，伴附加染色體異?；颊哳A(yù)后差。另外本研究還發(fā)現(xiàn)患者初發(fā)時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)與預(yù)后有關(guān)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于20×109/L患者生存期短，原因可能與大量白血病細(xì)胞積聚于外周血，易導(dǎo)致血管栓塞、出血，化療后白細(xì)胞溶解破壞，釋放多種促凝物質(zhì)，黏附分子等，易引起DIC、ARDS、高尿酸血癥等急性腫瘤溶解綜合征有關(guān)[16]。

作為細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥物，阿糖胞苷(Ara-C)適合于治療細(xì)胞增殖活躍，增殖周期較短的惡性血液腫瘤，主要作用細(xì)胞周期S期，Ara-C用于治療急性白血病已有40余年的歷史，尤其在20世紀(jì)90年代提出的以中、大劑量Ara-C為主治療急性髓系白血病的化療方案，明顯縮短了維持化療時(shí)間，提高了患者的緩解率，延長(zhǎng)了無(wú)病生存時(shí)間。一般認(rèn)為t(8;21)AML患者化療緩解率高，化療緩解后HDAC鞏固可使患者獲得較高的5年生存率，為一組預(yù)后較好的類型。Tomizawa等[17]研究發(fā)現(xiàn)，HDAC緩解后鞏固治療可延長(zhǎng)生存期。本研究比較了HDAC組和標(biāo)準(zhǔn)化療組，結(jié)果顯示HDAC的3年OS明顯高于標(biāo)準(zhǔn)化療組，故緩解后多療程的HDAC方案鞏固，能明顯改善患者的預(yù)后，但本研究病例數(shù)偏少，仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，t(8;21)AML多伴有附加染色體異常，附加染色體異?；颊呱嫫诙?，且合并高白細(xì)胞計(jì)數(shù)提示預(yù)后不良，采用HDAC的方案鞏固治療能提高遠(yuǎn)期療效。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.028

江蘇省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(BK20141254)；江蘇省“六大人才高峰”人才培養(yǎng)資助項(xiàng)目(WSN-099)；江蘇省“333工程”培養(yǎng)資金資助項(xiàng)目(BRA2015152)；淮安市血液病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(HAP201423)。 作者簡(jiǎn)介：宋立孝(1983-)，主治醫(yī)師，在讀博士，主要從事惡性血液病的基礎(chǔ)與臨床研究?！?/p>

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1671-8348(2016)32-4551-04

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2016-05-27)