沈文擁，劉愛民，吳 濤，盧丹萍，楊美華，游明瓊

(重慶市涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)科 408000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

肝右靜脈和門靜脈右支關(guān)系分型在TIPSS術(shù)的應(yīng)用研究*

沈文擁，劉愛民，吳 濤，盧丹萍，楊美華，游明瓊

(重慶市涪陵中心醫(yī)院消化內(nèi)科 408000)

目的 通過肝硬化患者上腹部CT掃描，并進(jìn)行肝右靜脈和門靜脈右支關(guān)系分型及術(shù)前穿刺定位評估，對經(jīng)頸靜脈肝門體靜脈支架分流(TIPSS)術(shù)的應(yīng)用研究。方法 回顧性分析25例肝硬化失代償，行TIPSS術(shù)患者(A組，25例)，未分型評估。33例肝硬化失代償，可行TIPSS術(shù)患者(B組，33例)，通過CT檢查，對肝右靜脈和門靜脈右支關(guān)系進(jìn)行分型定位評估，分3型6種亞型。分型評估排除6例，行TIPSS術(shù)27例(B1組，27例)。并對手術(shù)成功率、術(shù)中穿刺次數(shù)、平均操作時(shí)間、術(shù)后1年支架堵塞、肝性腦病、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)比較。結(jié)果 A組和B1組手術(shù)成功21、27例，平均穿刺(4.91±1.37)、(2.94±0.85)次，平均手術(shù)操作時(shí)間(4.10±0.37)、(2.41±0.57)h，1年內(nèi)支架堵塞6、2例，發(fā)生肝性腦病4、5例，并發(fā)腹腔內(nèi)出血2、0例。B1組與A組比較，手術(shù)成功率高、術(shù)中平均穿刺次數(shù)少、平均手術(shù)操作時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；1年內(nèi)支架堵塞率低，腹腔內(nèi)出血A組較B1組例數(shù)多，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肝性腦病發(fā)生率無明顯差異。結(jié)論 TIPSS術(shù)前CT掃描并進(jìn)行肝右靜脈和門靜脈右支關(guān)系分型評估，可明顯提高手術(shù)成功率，有益于臨床推廣。

經(jīng)頸靜脈肝門體靜脈支架分流術(shù)；CT；穿刺；肝靜脈；門靜脈

經(jīng)頸靜脈肝門體靜脈支架分流(transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt,TIPSS)術(shù)是建立頸內(nèi)靜脈入路，在DSA引導(dǎo)下，在肝靜脈及門靜脈主要分支之間建立人工分流通道(一般選擇肝靜脈右支和門靜脈右支)，在通道處放置支架，達(dá)到降低門靜脈高壓后控制和預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進(jìn)腹水吸收。TIPS成功的關(guān)鍵在于在肝靜脈至門靜脈主要分支之間穿刺成功。肝硬化患者，存在肝臟不規(guī)則縮小，因此，肝靜脈、門靜脈關(guān)系不同于正常肝臟。

因此，通過術(shù)前CT檢查，對肝硬化患者的肝右靜脈和門靜脈關(guān)系進(jìn)行分型，建立穿刺定位模型，選擇手術(shù)病例，評估穿刺情況尤為重要。作者收集本院58例行TIPSS患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2012年12月的25例肝硬化失代償，行TIPSS術(shù)患者(A組，25例)，男16例，女9例，年齡32～65歲，平均(45.5±1.5)歲。對2013年1月至2014年12月的33例肝硬化失代償，可行TIPSS術(shù)患者(B組，33例)納入研究，性21例，女11例，年齡33～68歲，平均(48.4±1.8)歲。兩組年齡和性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝功能均為Child A、B級。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足目前臨床TIPSS的適應(yīng)證；(2)TIPSS穿刺選擇肝右靜脈主干至門靜脈右支主干；(3)TIPSS術(shù)前均行肝臟CT增強(qiáng)掃描后，行血管三維重建處理，排除有門靜脈海綿樣變、門靜脈血栓、腔靜脈畸形、穿刺路徑有血管瘤、大囊腫、膽囊結(jié)石及肝惡性腫瘤病例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行TIPSS患者，術(shù)前型肝臟CT平掃、增強(qiáng)及血管三維重建，查肝功能，凝血圖，血常規(guī)，電解質(zhì)，血型鑒定，輸血前檢查，并進(jìn)行肝功能Child-Paugh評分。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 設(shè)備 一臺裝有PACS系統(tǒng)的，能動態(tài)閱片CT影像的電腦，通過鼠標(biāo)滾動輪可上下翻閱每層CT斷層影像，如螺旋CT，每層為5 mm。鼠標(biāo)滑輪能翻閱每層圖片，鼠標(biāo)指針設(shè)成三角箭頭形。DSA機(jī)為飛利浦Allura Xper FD-20大平板數(shù)字減影血管造影(DSA)系統(tǒng)。TIPSS耗材及支架均為COOK公司提供。

1.2.3 肝右靜脈和門靜脈右支關(guān)系分型方法

1.2.3.1 血管三維重建了解血管整體及周邊情況 通過血管三維重建了解門靜脈，肝靜脈，下腔靜脈的整體關(guān)系及血管周邊情況。排除有門靜脈海綿樣變、門靜脈血栓、腔靜脈畸形、穿刺路徑有血管瘤、大囊腫、膽囊結(jié)石及肝惡性腫瘤病例。

1.2.3.2 肝右靜脈主干到門靜脈右支主干穿刺評估 置入裸支架時(shí)，穿刺起點(diǎn)在肝右靜脈主干并距離下腔靜脈主干1.0～2.0 cm處，到達(dá)部位要求在門靜脈右支分叉處以上肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。通過CT平掃及增強(qiáng)靜脈期，了解下腔靜脈及肝靜脈分支情況，找到肝右靜脈主干(圖1A)。選擇肝右靜脈距離下腔靜脈主干約1.0～2.0 cm處為穿刺點(diǎn)A點(diǎn)(圖1B)，并能最清楚顯示此點(diǎn)處的肝右靜脈的CT層面，鼠標(biāo)指針點(diǎn)到A點(diǎn)不能移動。A點(diǎn)相對于整個(gè)電腦屏幕是一個(gè)是一固定點(diǎn)。并沿肝靜脈主干走行方向，從腔靜脈主干肝右靜脈分出處，經(jīng)A點(diǎn)作延長線，在延長線上，在電腦屏幕上固定一點(diǎn)為C點(diǎn)(圖1C)。鼠標(biāo)指針在A點(diǎn)不能移動，輕輕旋轉(zhuǎn)滾動輪向肛側(cè)方向，逐漸翻閱每一CT層面，直至能清楚顯示門靜脈右支主干，并在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的一點(diǎn)為要穿刺到達(dá)的穿刺點(diǎn)為B點(diǎn)，B點(diǎn)要求靠近門靜脈主干且在肝實(shí)質(zhì)內(nèi))。并記住翻閱層面層數(shù)，如翻閱4層，每層上下垂直距離為5 mm，那么A點(diǎn)到B點(diǎn)的垂直距離為20 mm(圖1D)。

A：箭頭示肝右靜脈主干；B：標(biāo)記A點(diǎn)；C：標(biāo)記C點(diǎn)，連接AC；D：標(biāo)記D/B點(diǎn)，連接DC/DB。

圖1 分型評估方法

到達(dá)B點(diǎn)層面后，并能顯示門靜脈右支走行方向。鼠標(biāo)指針仍不移動，在鼠標(biāo)指針點(diǎn)處記為D點(diǎn)，并記錄AD間的CT層面距離；D點(diǎn)與C點(diǎn)作DC直線，A、D、C在同一切面上，記為切面ADC；A、D、B在同一平面上，記為平面ADB(患者在做CT時(shí)候，處于靜止?fàn)顟B(tài)，并屏氣，肝在胸廓內(nèi)不移動)。

1.2.3.3 肝靜脈右支與門靜脈右支關(guān)系分型 ADC切面與B點(diǎn)的關(guān)系分型即肝靜脈右支與門靜脈右支關(guān)系分型：B點(diǎn)即為門靜脈右支處穿刺點(diǎn)，ADC切面即為肝右靜脈所在切面，A點(diǎn)即為肝右靜脈處穿刺點(diǎn)。Ⅰ型：B點(diǎn)在ADC平面的胸側(cè)，B點(diǎn)遠(yuǎn)離ADC切面的距離大于0.5 cm，即門靜脈右支穿刺點(diǎn)在肝靜脈右支所在切面的胸側(cè)(圖2A)。Ⅱ型：B點(diǎn)距離ADC切面胸背側(cè)距離小于0.5 cm，即門靜脈右支穿刺點(diǎn)距離肝靜脈右支所在切面距離小于0.5 cm(圖2B)。Ⅲ型：B點(diǎn)在ADC平面的背側(cè)，B點(diǎn)遠(yuǎn)離ADC切面的距離大于0.5 cm，即門靜脈右支穿刺點(diǎn)在肝靜脈右支所在切面的胸側(cè)(圖2C)。

1.2.3.4 肝靜脈右支與門靜脈右支關(guān)系 分亞型 A、D、B點(diǎn)的距離關(guān)系及根據(jù)穿刺鞘的設(shè)計(jì)特點(diǎn)(圖3)進(jìn)一步分亞型。D、B在同一平面上，A、D點(diǎn)在同一縱軸上。根據(jù)AD間的距離進(jìn)一步分亞型。

A：Ⅰ型；B：Ⅱ型；C：Ⅲ型。

圖2 肝靜脈右支與門靜脈右支關(guān)系分型

圖3 穿刺鞘的設(shè)計(jì)特點(diǎn)

Ⅰa型：在Ⅰ型基礎(chǔ)上，若AD點(diǎn)間距離在1.0～4.0 cm，則可穿刺成功，B點(diǎn)多在ADC平面胸側(cè)，此型較常見。Ⅰb型:在Ⅰ型基礎(chǔ)上，若AD點(diǎn)間距離小于1.0 cm或大于4.0 cm,B點(diǎn)遠(yuǎn)離ADC平面，穿刺不能成功，筆者建議不行TIPSS術(shù)。Ⅱa型：在Ⅱ型基礎(chǔ)上，若AD點(diǎn)間距離在0.0～1.0 cm，校正穿刺鞘α角度，使α角度減小，穿刺成功率高，可行手術(shù)。穿刺時(shí)，不需或稍旋轉(zhuǎn)穿刺鞘調(diào)整穿刺方向，即為AC方向。Ⅱb型：Ⅱ型基礎(chǔ)上，若A、D點(diǎn)距離超過2個(gè)CT層面，即超過1 cm距離為Ⅱb型，手術(shù)成功幾率小，建議不行TIPSS術(shù)，即使穿刺成功，植入支架后支架成角，術(shù)后支架易堵塞。

Ⅲa型：在Ⅲ型基礎(chǔ)上，若AD點(diǎn)間距離在1.0～4.0 cm，則可穿刺成功，B點(diǎn)在ADC平面背側(cè)大于0.5 cm很少見，此型少見。Ⅲb型：在Ⅲ型基礎(chǔ)上，B點(diǎn)距離ADC切面距離大于0.5 cm，若AD點(diǎn)間距離小于1.0 cm或大于4.0 cm,B點(diǎn)遠(yuǎn)離ADC平面，穿刺不能成功，筆者建議不行TIPSS術(shù)。AB點(diǎn)方向即為穿刺方向(在CT層面上，以A點(diǎn)為圓心，以胸廓為圓邊，比擬為一時(shí)鐘)。AB點(diǎn)方向指向時(shí)鐘點(diǎn)數(shù)，即為通常所說穿刺為幾點(diǎn)方向。

1.2.3.5 穿刺定位評估 肝靜脈右支與門靜脈右支關(guān)系分型中Ⅰb型、Ⅱb型、Ⅲb型排除行TIPSS術(shù)。排除后的病例行穿刺定位評估，穿刺針能穿刺的長度為5 cm，根據(jù)分型估算AB間的距離及估計(jì)穿刺方向。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例穿刺點(diǎn)AD間的縱軸垂直距離為1.0～4.5cm，平均為2.2cm58例患者，Ⅰ型53例，占91.37%，Ⅱ型4例，占6.9%，Ⅲ型1例，占1.7%。兩組TIPSS成功率比較A組25例，21例手術(shù)成功。B組33例，通過定位模型建立評估后排除6例不適合TIPSS術(shù)后B1組27例均手術(shù)成功，排除6例中，Ⅰb型3例，Ⅱb型3例。B1組的手術(shù)成功率明顯高于A組。B組較A組平均穿刺次數(shù)少，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B組平均手術(shù)時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 A、B1 兩組手術(shù)成率、平均穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間比較

a：P<0.05，與A組比較。

2.2 兩組行TIPSS術(shù)后并發(fā)癥比較A組1年內(nèi)發(fā)生支架堵塞6例,B1組通過定位評估后27例行TIPSS術(shù)，1年內(nèi)支架堵塞2例，B1組發(fā)生的例數(shù)明顯較A組少，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.61,P>0.05)；A組發(fā)生肝性腦病4例,B1組5例，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組并發(fā)腹腔內(nèi)出血2例，B1組0例，B1組較A組發(fā)生率低，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.016，P>0.05)。

3 討 論

TIPSS是治療及預(yù)防肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致的上消化道大出血的有效方法[1-2]，并不增加肝性腦病的發(fā)生率[3-5]。而且，急性上消化道大出血，藥物和內(nèi)鏡不能有效控制，急診TIPSS是一種有效的補(bǔ)救治療方法，控制出血成功率達(dá)90%～100%[6-7]。然而，要提高TIPSS的成功率，必須做好術(shù)前評估。TIPSS成功關(guān)鍵是在于肝靜脈至門靜脈主要分支之間穿刺成功。因此，TIPSS需準(zhǔn)確掌握肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈及肝臟的影像解剖關(guān)系。國內(nèi)外有關(guān)于肝硬化患者肝靜脈及門靜脈間的角度，距離等TIPSS相關(guān)的影像解剖研究報(bào)道，試圖找出指導(dǎo)TIPSS穿刺的規(guī)律性數(shù)據(jù)[8-9]。但是，由于健康人的肝靜脈、門靜脈存在解剖變異，而且肝硬化患者的肝硬化程度，或肝臟、脾臟手術(shù)病史可影響肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈的解剖關(guān)系。從而每一TIPSS操作存在不同。研究顯示3D軟件技術(shù)開發(fā)應(yīng)用于TIPSS術(shù)前評估，獲得較好的應(yīng)用前景[10]，但是目前較難普及臨床。因此術(shù)前，一種快速、簡便、有效的評估穿刺方法尤為重要。

隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，多層螺旋CT在臨床上的常規(guī)應(yīng)用，使增強(qiáng)CT掃描及血管三維重建成為快速而準(zhǔn)確的檢查方法。一次屏氣，可完成CT掃描，并能獲得精確的解剖層面關(guān)系。Farsad等[11]對TIPSS術(shù)前的臨床和影像評估進(jìn)行了研究，增強(qiáng)CT及血管三維重建，了解門靜脈，肝靜脈，下腔靜脈的整體關(guān)系，如血管變異大，走行彎曲，血栓，穿刺路徑上是否有惡性腫瘤，巨大囊腫，血管瘤，穿刺路徑上存在肝內(nèi)膽管結(jié)石及動脈瘤等不適宜TIPSS術(shù)的病例需排除，不宜行TIPSS術(shù)。介入時(shí)，CT掃描可充分了解肝臟血管及肝臟的解剖情況。

TIPSS操作具有一定的經(jīng)驗(yàn)性，正常肝靜脈的變異均較大，肝右靜脈為最大一支，呈單發(fā)長干者約占64%，直徑為0.8～2.3cm，平均1.3cm。肝左靜脈呈單發(fā)長干者約占44%，直徑為0.8～1.2cm，平均1.0cm。肝硬化后靜脈變異更大。但是，通過增強(qiáng)CT檢查，可準(zhǔn)確了解肝靜脈、下腔靜脈、門靜脈的解剖關(guān)系。劉士辰等[13]對TIPSS的穿刺點(diǎn)進(jìn)行了研究，對肝靜脈各 主支與肝內(nèi)靜脈左、右支兩點(diǎn)間距離進(jìn)行計(jì)算，并對穿刺角度進(jìn)行計(jì)算，確定穿刺方向。也有對穿刺兩點(diǎn)間的距離，在CT上進(jìn)行了研究，通常兩點(diǎn)間的距離在3.0～4.0cm。本研究中，兩點(diǎn)在縱軸方向的垂直平均距離為2.2cm。

本研究中，通過CT檢查，在肝靜脈走行方向上建立一縱切面，在門靜脈右支穿刺點(diǎn)建立一橫切面，并提出了門靜脈穿刺點(diǎn)與該縱切面的3種關(guān)系分型，6種亞型，即肝靜脈右支與門靜脈右支關(guān)系分型，同時(shí)并對兩穿刺點(diǎn)間的垂直距離進(jìn)行具體數(shù)值量化研究。分型中Ⅰb型、Ⅱb型、Ⅲb型排除行TIPSS術(shù)。達(dá)到可選擇TIPSS術(shù)病例，排除TIPSS術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高、成功率低，或術(shù)后支架易堵塞的病例。入選的病例，可通過術(shù)前評估，提高TIPSS的穿刺成功率，減少并發(fā)癥。本文對33例納入TIPSS術(shù)的患者，用此分型方法進(jìn)行評估，6例排除，27例納入TIPSS術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)100%。而且，1年內(nèi)支架堵塞并發(fā)癥有降低，腹腔內(nèi)出血并發(fā)癥在評估組沒有一例發(fā)生，肝性腦病的發(fā)生率沒有增加。

本研究中，建立的TIPSS術(shù)前CT穿刺定位評估模型，考慮到肝硬化后血管解剖存在諸多變異，并結(jié)合穿刺鞘的特點(diǎn)，所需設(shè)備單一，只需要能動態(tài)閱讀CT片的電腦就能完成。方法簡單易懂、適用。通過本研究，發(fā)現(xiàn)對指導(dǎo)TIPSS術(shù)有重要意義：(1)提高TIPSS術(shù)成功率，有明確的排除標(biāo)準(zhǔn)，排除不適宜TIPSS的病例。(2)可明顯減少并發(fā)癥，提高臨床療效。安置支架在肝靜脈與門靜脈之間通道要短，走行呈直線型，不成角，本研究中，通過術(shù)前分型評估，1年內(nèi)支架堵塞發(fā)生率明顯降低。明確穿刺方向可使支架置入后，避免支架成角，血流通暢，分壓效果理想，術(shù)后支架堵塞發(fā)生率降低。穿刺時(shí)，能計(jì)算穿刺時(shí)穿刺針進(jìn)針的長度，避免穿通肝臟包膜，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血。本研究臨床例數(shù)較少，還需臨床進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.026

重慶市科委支持項(xiàng)目(cstc2012jjA10122)；重慶市衛(wèi)生局支持項(xiàng)目(2012-2-433)。 作者簡介：沈文擁(1978-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事消化血管介入工作。

R575.2+1

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1671-8348(2016)32-4546-03

2016-04-13

2016-05-26)