劉中洪，譚 可

(武警重慶市總隊醫(yī)院神經(jīng)外科 400061)

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論著·臨床研究

腦室出血后腦血管痙攣的影響及治療*

劉中洪，譚 可△

(武警重慶市總隊醫(yī)院神經(jīng)外科 400061)

目的 探索腦室出血后腦血管痙攣(CVS)的存在及其影響。方法 選取CVS患者176例，分為常規(guī)治療組和抗痙攣組，所有患者按照腦室出血診療指南治療，抗痙攣組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用抗痙攣治療。所有患者第5～7、10、14天做經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查了解腦血流情況，計算血管痙攣指數(shù)，第5、14天所有患者做MRI灌注成像測定腦血容量判斷有無腦缺血，并評估CVS及其影響。結(jié)果 腦室出血后，所有患者均存在腦血管痙攣，隨著時間推移，痙攣指數(shù)不斷增大，提示痙攣加重?？汞d攣組各時間段痙攣指數(shù)均低于常規(guī)治療組(P<0.05)?？汞d攣組灌注參數(shù)明顯高于常規(guī)治療組(P<0.05)。所有患者隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，抗痙攣組的預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。結(jié)論 腦室出血后，通過抗血管痙攣治療，可以更好的改善預(yù)后。

腦室出血；腦血管痙攣；腦灌注；腦缺血

腦室出血是神經(jīng)外科常見的臨床疾病，起病急、發(fā)展快、病情兇險，致死率和病殘率高。隨著治療觀念的改變和外科技術(shù)的提高，治療效果得到很大的改善。為進一步提高療效，在治療過程中，本研究不斷探索腦室出血中腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)的發(fā)生和危害，并予以預(yù)防和治療，取得了較好的療效，現(xiàn)將情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月本院176例 CVS患者，其中男108例，女66例，平均年齡50.2歲，外傷性腦室出血25例，自發(fā)性腦室出血151例，行腦室外引流的110例，腰池引流43例。納入標準：(1)CT診斷明確的腦室出血；(2)參照王忠誠[1]腦出血意識分級納入意識在1～4級的患者，深昏迷患者予以排除。將入選176例按照隨機數(shù)字分為常規(guī)治療組(n=85)和抗痙攣組(n=91),兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本課題經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后都按照診療指南予以正規(guī)腦室出血治療，主要止血、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等治療，并積極予以腦室外引流或者腰池引流，出血量極少的予以單純保守治療?？寡墀d攣組加用抗痙攣治療，按照神經(jīng)外科對血管痙攣專家共識意見抗痙攣治療，主要包括尼莫地平、3H治療(高血壓、高血容量和血液稀釋治療)等。所有患者隨訪3個月。

1.2.2 經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查 所有患者在第5～7、10、14天作TCD了解腦血流情況，評估有無血管痙攣。主要通過探頭，測定頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)主要分支血管峰值流速(Vs)和平均流速(Vm)等指標。計算同側(cè)痙攣指數(shù)(VmMCA/VmICA)，作為評價血管痙攣的指標。痙攣指數(shù)大于3則認為有痙攣存在[2]。

1.2.3 MRI評價腦血流灌注 為減少輻射和和造影劑反應(yīng)，本課題使用1.5T核磁共振測定腦灌注情況。所有患者第5、14天做MRI灌注成像(PWI)測定腦血容量了解腦組織血供情況，以腦平均血容量作為灌注參數(shù)，評估腦血供情況，進而了解血管痙攣情況。并觀察兩組腦血流灌注參數(shù)值的差異。

表1 兩組TCD測定痙攣指數(shù)比較

a：P<0.05，與常規(guī)治療組比較。

2 結(jié) 果

2.1TCD測定痙攣指數(shù) 所有患者第5天痙攣指數(shù)均大于3，提示有痙攣存在，隨著時間推移，痙攣指數(shù)不斷增大，提示痙攣加重。抗痙攣組各時間段痙攣指數(shù)均低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2MRI灌注參數(shù) 常規(guī)治療組第14天灌注參數(shù)低于第5天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示第14天血管痙攣較第5天嚴重，抗痙攣組兩個時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示血管痙攣加重不明顯。兩個時間點，抗痙攣組灌注參數(shù)明顯高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)學(xué)意義(P<0.05)，說明抗痙攣治療后腦灌注明顯好轉(zhuǎn)，見表2。

表2 兩組MRI灌注參數(shù)比較

a：P<0.05，與常規(guī)治療組比較;b:P<0.05，與同組第5天比較。

2.3ADL預(yù)后判定 所有患者隨訪3個月，按照ADL分級量化評估，抗痙攣組的預(yù)后(17.29±2.36)明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(13.66±2.24)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腦室出血是一種常見的嚴重的臨床急癥，它的主要臨床表現(xiàn)為出血刺激和腦脊液循環(huán)阻塞引發(fā)的顱內(nèi)高壓癥狀，腦室出血通過出血刺激和壓迫腦室周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)功能障礙，也可能導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻、持續(xù)腦室擴大、顱內(nèi)壓增高和急性非交通性腦積水，使病情迅速惡化，甚至導(dǎo)致患者死亡。近年來，隨著治療觀念的改變和外科技術(shù)的提高，治療效果得到很大的改善。腦血管痙攣是一種嚴重的并發(fā)癥，可以加重腦缺血、缺氧、腦水腫及形成腦梗死，導(dǎo)致嚴重的繼發(fā)性損傷，甚至和神經(jīng)細胞凋亡有關(guān)[3-4]。因此，腦血管痙攣的早期預(yù)測和治療具有重要意義。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣已經(jīng)成為神經(jīng)外科學(xué)最廣泛研究的領(lǐng)域之一，研究也較為深入[5-6]。腦血管痙攣的存在、危害和治療已形成專家共識，在腦室出血的領(lǐng)域內(nèi)研究甚少,Raya等[7]認為非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，血管痙攣仍然是導(dǎo)致嚴重后遺癥的原因。

在腦室出血治療過程中，作者發(fā)現(xiàn)而許多手術(shù)效果好，甚至出血量少的患者在治療過程中，出現(xiàn)病情反復(fù)，通過CT檢查發(fā)現(xiàn)，一些腦室出血患者在出血后，出現(xiàn)明顯的彌漫性腦缺血表現(xiàn)，通過擴血管治療，可以取得明顯療效，因此，作者推測腦室出血后腦血管痙攣的存在。

腦室出血后，由于腦脊液主要從腦室產(chǎn)生，隨著腦脊液的循環(huán)，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔，形成繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。從而導(dǎo)致如同自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血一樣的血管痙攣。血液裂解產(chǎn)物釋放等引起腦血液循環(huán)自主調(diào)節(jié)功能紊亂是目前比較公認的CVS發(fā)生原因，其主要機制可能是血紅蛋白分解氧自由基產(chǎn)生，以及腦脊液及腦血管周圍血管活性物質(zhì)之間的比例失衡，即內(nèi)皮素-1(ET-1)、兒茶酚胺等縮血管活性物質(zhì)的增加，以及舒血管神經(jīng)遞質(zhì)的減少，是促使CVS發(fā)生的重要原因[8]。

作為腦血管檢查，目前DSA仍然是診斷CVS的金標準，但DSA屬于有創(chuàng)檢查，費用高，時間長，對一些腦室出血的患者可能加重病情變化。TCD是一種無創(chuàng)檢查，是顱內(nèi)血流動力學(xué)檢查中能反映腦血管內(nèi)血流動力學(xué)的有效手段，TCD與DSA相比具有及時、無創(chuàng)、方便、可重復(fù)、實時檢查等優(yōu)點，且能直接獲得顱內(nèi)動脈血流速度參數(shù)，間接評價顱內(nèi)動脈的管徑及血流變化[9-10]。因此本研究采取床旁TCD監(jiān)測腦血流動力學(xué)的變化。MCA是頸內(nèi)動脈的直接延伸部分，系供應(yīng)大腦半球最粗大的動脈，其供應(yīng)大腦半球所需血流量的80%左右，可基本上反映頸內(nèi)動脈幕上血流情況，所以選MCA為監(jiān)測對象[11]。同時，隨著影像技術(shù)的成熟，MRI、CT對腦缺血的檢查不僅可以定性，也可以定量檢測腦組織灌注情況，本課題中利用MRI檢測腦組織灌注情況，進一步對腦血流情況進行檢測，更好的評估血管痙攣情況。

研究認為，腦室出血后的臨床癥狀與繼發(fā)性血管痙攣有關(guān)[12]，Regula等認為腦室出血和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血有相似性，他們通過抗血管痙攣治療，臨床癥狀及預(yù)后得到明顯改善[13]。有些腦室出血后嚴重血管痙攣甚至可能通過灌注血管解痙藥治療，在本研究中，通過TCD和MRI檢測發(fā)現(xiàn)，腦室出血后5～7d就有明顯腦血管痙攣的存在，并能夠影響腦組織灌注，到10～14d達到高峰，臨床上可見腦組織的彌漫性缺血，水腫，患者意識加深等[14]。尼莫地平在腦血管痙攣中的作用已得到專家共識，它作為鈣通道阻滯劑，它能夠透過過血腦屏障，對腦血管有選擇性擴張作用，解除腦血管痙攣，改善腦供血。秦嶺等[15]報道腦室出血后尼莫地平能夠減輕腦水腫，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。本文通過使用尼莫地平解痙，提高血容量，增加灌注壓等早期抗痙攣治療，抗痙攣組血管療效明顯好于常規(guī)治療組，同時，隨著時間推移，血管痙攣加重情況也不明顯，腦組織灌注的差異也不明顯，臨床上腦缺血表現(xiàn)輕微甚至沒有，通過最后的預(yù)后隨訪可見抗痙攣組，明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。

通過本課題研究腦室出血后，腦血管痙攣是存在的，并對腦組織產(chǎn)生嚴重的后果，因此通過在腦室出血的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期預(yù)防和治療血管痙攣，可以更好地改善腦室出血的預(yù)后。

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Influence and therapy of cerebral vasospasm after ventricular hemorrhage*

LiuZhonghong,TanKe△

(DepartmentofNeurosurgery,ChongqingCorpsHospitalofArmedPoliceForces,Chongqing400061,China)

Objective To explore the existence and influence of cerebral vasospasm(CVS) after ventricular hemorrhage.Methods Totally 176 patients with CVS were divided into the conventional therapy group and antispasmodic group.All patients were treated according to the guidelines of diagnose and therapy for ventricular hemorrhage.The antispasmodic group was added with antispasmodic therapy on the basis of the conventional treatment.The transcranial Doppler(TCD) sonography was performed in all the cases on 5-7,10,14 d for understanding the cerebral blood flow situation.The vascular spasm index(VSI) was calculated.All cases were performed the MR perfusion weighted image(MR-PWI)on 5,14 d for determining cerebral blood volume and judging cerebral ischemia.Then CVS and its influence were evaluated.Results Cerebral vasospasm after ventricular hemorrhage existed in all cases.VSI was gradually increased with time elapse,which indicating that spasm was aggravated.VSI at various time periods in the antispasmodic group was lower than that in the conventional therapy group(P<0.05).The perfusion parameters in the antispasmodic group were significantly higher than those in the conventional therapy group(P<0.05).The 3-month follow up found that the prognosis in the antispasmodic group was better than that in the conventional therapy group(P<0.05).Conclusion The anti-vasospasm therapy after cerebral ventricular hemorrhage can better improve the prognosis.

ventricular hemorrhage;cerebral vasospasm;cerebral perfusion;cerebral ischemia

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.014

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會面上項目(20142231)。 作者簡介：劉中洪(1971-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事顱腦外傷和腦血管疾病的研究?！?/p>

R651.1

A

1671-8348(2016)32-4505-02

2016-04-07

2016-05-20)