蔣小平，蔣林峻，陳 霞

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1護(hù)理部；2.骨科中心 400014)

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論著·臨床研究

醫(yī)護(hù)合作照護(hù)模式對雙下肢不等長患兒術(shù)后并發(fā)癥的影響*

蔣小平1，蔣林峻2，陳 霞2

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院：1護(hù)理部；2.骨科中心 400014)

目的 比較傳統(tǒng)護(hù)理模式與醫(yī)護(hù)合作照護(hù)模式對雙下肢不等長行Ilizarov外固定矯形術(shù)后患兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，尋找有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的照護(hù)模式。方法 以2006年4月至2014年3月因雙下肢不等長在該院行Ilizarov矯形術(shù)的56例患兒為研究對象，以兩種照護(hù)模式實施時間為分界點，將患兒分為傳統(tǒng)護(hù)理模式組(對照組)和醫(yī)護(hù)合作照護(hù)模式組(觀察組)，比較兩組患兒手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患兒均未發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)血管損傷、骨髓炎及骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，局部皮膚損傷、針道感染、再骨折、肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對雙下肢不等長行Ilizarov外固定矯形術(shù)患兒實施醫(yī)護(hù)合作照護(hù)模式，能有效預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，有助于促進(jìn)患兒術(shù)后康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

護(hù)理模式；醫(yī)護(hù)合作；Ilizarov外固定；肢體延長；術(shù)后護(hù)理；兒童

雙下肢不等長患兒當(dāng)雙下肢長度相差大于2 cm時，可呈現(xiàn)明顯的跛行步態(tài)，還可造成骨盆傾斜和代償性脊柱側(cè)彎[1]。這種明顯的外觀畸形和體像改變，可導(dǎo)致患兒低自尊、社交障礙等，嚴(yán)重影響其身心健康。肢體延長手術(shù)盡管至今已經(jīng)有一百多年的發(fā)展，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥一直是制約肢體延長技術(shù)開展和影響患者最終治療結(jié)局的關(guān)鍵因素之一[2]。雖然Ilizarov技術(shù)用于肢體短縮畸形的矯治已取得了滿意的療效[3-4]，但術(shù)后并發(fā)癥如嚴(yán)重的神經(jīng)血管損傷、針道感染、關(guān)節(jié)肌肉攣縮和僵直、軸向偏移、新骨延遲愈合等發(fā)生率依然居高不下[5-6]。為了減少和防范并發(fā)癥的發(fā)生，除術(shù)前周密設(shè)計、手術(shù)精細(xì)操作外，如何讓患兒及家長積極配合治療是促進(jìn)愈合的重要環(huán)節(jié)之一。傳統(tǒng)的患者照護(hù)中，護(hù)士工作的重心是患者住院期間的治療和護(hù)理，對患者出院后的后續(xù)照護(hù)及最終治療結(jié)局較少關(guān)注，醫(yī)生對患兒及家長的居家照護(hù)方法和能力也缺乏系統(tǒng)的指導(dǎo)與評估[7]。醫(yī)護(hù)間缺乏對該類患兒照護(hù)的有效溝通，使肢體延長患兒及家長在并發(fā)癥防范中未獲得足夠的資源和持續(xù)的指導(dǎo)。有研究表明，影響患者最終治療結(jié)局的關(guān)鍵要素之一是醫(yī)護(hù)之間的有效溝通和協(xié)作[8-9]。WHO在2010年就開始極力倡導(dǎo)跨學(xué)科專業(yè)間的協(xié)作，以促進(jìn)健康和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)護(hù)合作工作模式中，醫(yī)護(hù)雙方都認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任，合理分工、密切合作、相互促進(jìn)[10]。已有文獻(xiàn)報道該模式在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、新生兒、神經(jīng)外科患兒照護(hù)中取得了良好的效果[9]。2010年3月至2014年3月作者將醫(yī)護(hù)合作工作模式應(yīng)用于雙下肢不等長行Ilizarov矯形手術(shù)的患兒，降低了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年4月至2014年3月，在本院行Ilizarov技術(shù)結(jié)合脛骨延長治療的雙下肢不等長患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙下肢絕對不等長患兒(外傷后遺骨骺損傷、外傷后骨畸形愈合、外傷后骨不連接、感染后骨大段缺損等)；(2)接受Ilizarov技術(shù)結(jié)合脛骨延長治療并知情同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙下肢相對不等長患兒(臀肌攣縮癥、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、骨盆傾斜等)；(2)未接受Ilizarov技術(shù)結(jié)合脛骨延長治療并不愿參加本研究者。最終符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共56例，男42例，女14例；年齡12～16歲，平均(14.60±0.95)歲；分別為外傷后遺雙下肢不等長39例，感染后遺雙下肢不等長12例，發(fā)育畸形性雙下肢不等長5例；術(shù)前雙下肢長度相差3.50～9.00 cm，平均(6.12±1.40)cm。以醫(yī)護(hù)合作工作模式實施的時間點2010年3月為界，將患者分為對照組26例(2006年4月至2010年2月)和觀察組30例(2010年3月至2014年3月)。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及術(shù)后處理 患兒入院完善相關(guān)術(shù)前檢查后，在靜脈復(fù)合加硬膜外阻滯麻醉下，順序行短縮下肢骨膜下腓骨橫行截斷，脛骨截骨上下兩端平面各穿入2枚2 mm克氏針并組裝好Ilizarov外固定架，骨膜下脛骨截斷，調(diào)整固定Ilizarov外固定架，逐層關(guān)閉縫合切口。術(shù)后觀察處理局部傷口情況，保持固定效果，術(shù)后7 d無異常者出院，并開始旋轉(zhuǎn)外固定架螺帽進(jìn)行肢體延長，每日分4～6次共延長1 mm，14 d后門診復(fù)查X線片。以后每2～4周門診隨訪，評估截骨端骨痂生長情況、外固定效果、延長方法及速度是否恰當(dāng)，有無并發(fā)癥發(fā)生等，直到外固定架拆除后1～2年。

1.2.2 對照組干預(yù)方法 對照組由管床醫(yī)師和護(hù)士分別遵照術(shù)前、術(shù)后診療規(guī)范和護(hù)理常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如協(xié)助患兒完善各項術(shù)前檢查，提供心理支持，做好患肢皮膚準(zhǔn)備等；術(shù)后監(jiān)測患兒病情變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，給予飲食、活動指導(dǎo)，講解體位配合重要性等，同時耐心解答患兒及家屬的提問，提供康復(fù)指導(dǎo)等。醫(yī)師和護(hù)士之間按照各自的常規(guī)進(jìn)行干預(yù)，護(hù)士不參與醫(yī)師與患者進(jìn)行的術(shù)前談話、病情解釋溝通及醫(yī)療查房巡視，醫(yī)師也不參與護(hù)士的護(hù)理程序查房及健康教育。出院前由醫(yī)師單獨指導(dǎo)患兒家長如何進(jìn)行Ilizarov外固定架肢體延長的操作方法，護(hù)士單獨為患兒家長指導(dǎo)針道護(hù)理方法?；純撼鲈汉蟮介T診進(jìn)行定期隨訪，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行肢體延長操作和康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3 觀察組干預(yù)方法 觀察組實施由醫(yī)師組長、管床醫(yī)師、責(zé)護(hù)組長、責(zé)任護(hù)士組成，以醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作為基礎(chǔ)的照護(hù)模式，共同評估和處理患兒術(shù)前、術(shù)后主要健康問題和照護(hù)重點，及時溝通協(xié)調(diào)，患者個性化的照護(hù)計劃。從患兒入院時，醫(yī)護(hù)就共同進(jìn)行評估，根據(jù)患兒病情、年齡、個性心理特點、家長的文化背景及心理狀態(tài)等情況制訂照護(hù)計劃，重視對患兒自護(hù)能力及家長照護(hù)能力的評估。術(shù)后密切觀察患兒的生命體征、肢端循環(huán)灌注及感覺運動神經(jīng)功能狀況，及時評估并處理術(shù)后疼痛及傷口腫脹等。醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行術(shù)前溝通和查房巡視，出現(xiàn)病情變化時共同參與討論，尋找原因并制定對策。共同制訂康復(fù)計劃，并鼓勵患兒早期活動。醫(yī)護(hù)共同講解針道護(hù)理方法、Ilizarov外固定架肢體延長的操作方法，并通過演示、考核、提問、個性化標(biāo)記等方法確保家長及患兒正確進(jìn)行針道護(hù)理和延長操作，為其制訂隨訪時間表并強(qiáng)調(diào)定期隨訪的重要性。護(hù)士參與患兒出院后門診隨訪，評估照護(hù)者的居家護(hù)理能力，與醫(yī)生共同指導(dǎo)患兒飲食、肢體延長操作、針道護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練等。

1.3 觀察指標(biāo) 主要包括延長療效和并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評定依據(jù)肢體延長療效評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[1]，包括下肢長度、力線偏距、大小腿比例、關(guān)節(jié)功能、疼痛和外觀等指標(biāo)，最終評價時間為拆除Ilizarov外固定架1年后，評價方式為醫(yī)師和患者共同進(jìn)行打分，滿分為100分，90～100分判為優(yōu)，85～<90分判為良，80～<85分判為可，<80分判為差；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況由醫(yī)師評定，住院期間每日觀察至少1次，出院后每次隨訪均進(jìn)行觀察，分別記錄在住院病歷和門診病歷中。

依據(jù)針道感染6級分類方法進(jìn)行評估[3]，Ⅰ級為局部紅腫而滲出少，加強(qiáng)護(hù)理即可控制；Ⅱ級表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、壓痛和滲出較多，除局部護(hù)理外，還需使用抗菌藥物才能控制；Ⅲ級的局部癥狀同Ⅱ級，單純抗菌藥物治療無效，需要更換發(fā)生感染部位的克氏針；Ⅳ級為多針感染和松動，需要拆除整個外固定器；Ⅴ級針道感染在X線片上可見針道周圍骨骼感染的征象；Ⅵ級針道周圍有間歇性滲出和死骨形成，通常需要對針道周圍骨骼進(jìn)行刮出手術(shù)。

2 結(jié) 果

兩組患兒均配合完成了Ilizarov脛骨延長術(shù)，術(shù)后平均隨訪(3.9±1.02)年，觀察組(3.37±0.28)年，對照組(4.53±1.19)年。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，提示截骨端再生新骨骨髓腔相通且患兒新生骨強(qiáng)度足夠時，拆除外固定架。從骨延長開始到外固定架拆除的時間為骨愈合時間，兩組患兒骨愈合時間有明顯差異。拆除Ilizarov外固定架1年后，依據(jù)肢體延長療效評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行最終療效評定，兩組患兒的優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患兒肢體延長長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但對照組的平均長度較觀察組長，見表2。兩組患兒均未發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)血管損傷、骨髓炎和骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥總例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.728，P=0.022)，但單項并發(fā)癥如局部皮膚損傷、針道感染(Ⅱ級)、再骨折、肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療結(jié)果比較

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較(n)

3 討 論

肢體延長手術(shù)經(jīng)過一百多年的發(fā)展，以及所涉及的生物學(xué)、生物力學(xué)、病理生理學(xué)等學(xué)科的進(jìn)步，使手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度正逐漸呈下降趨勢。早期報道的嚴(yán)重休克、死亡及癲癇樣抽搐少見發(fā)生[11]。但有研究報道其并發(fā)癥發(fā)生率為22%～68%，國內(nèi)學(xué)者報道的并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%～110%(同一患者可同時出現(xiàn)多個并發(fā)癥)。夏和桃[11]將肢體延長并發(fā)癥分為可逆和不可逆兩大類。其中,針道感染、延長器鋼針折斷、延長期膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、骨筋膜室綜合征、膝關(guān)節(jié)脫位、骨不連、再骨折、畸形愈合等為可逆并發(fā)癥，可通過一般外科處理、簡單手術(shù)或再次手術(shù)得到恢復(fù)；不可逆并發(fā)癥指并發(fā)癥在治療后肢體仍遺留功能障礙或殘缺，如骨關(guān)節(jié)軟骨損傷、骨性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)損傷引起肢體部分功能障礙、肢體肌力和關(guān)節(jié)活動喪失、患肢壞死甚至需要截肢等，這些不可逆并發(fā)癥的發(fā)生多與手術(shù)操作技術(shù)密切相關(guān)。本研究兩組患者在觀察期間均未發(fā)生不可逆并發(fā)癥，提示醫(yī)師手術(shù)技術(shù)操作較為熟練，雖然觀察時間跨度較大，但觀察組和對照組患兒接受的手術(shù)技術(shù)操作是沒有明顯差異的。主要并發(fā)癥為局部皮膚損傷、針道感染、再骨折、延長期間肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，通過外科換藥、手術(shù)及功能鍛煉得到康復(fù)。

Ilizarov外固定架是一種三維全環(huán)式牽伸矯形器，通過對局部組織實施張力-應(yīng)力作用而刺激骨組織生長，多根細(xì)克氏針在骨的不同平面交叉貫穿連于環(huán)形外固定架保持張力，應(yīng)力刺激主要是通過肢體的負(fù)荷行走、主動或被動的功能鍛煉獲得。保持外固定架固定張力、合適的延長速度及負(fù)荷適度的功能鍛煉是促進(jìn)新骨生長的基本要素[12]。延長新骨生長速度和質(zhì)量通常采用愈合指數(shù)來表達(dá)，即新骨延長1cm到完全礦化去除延長器所需時間，愈合指數(shù)越大提示治療周期越長[13]。在本研究中，對照組患兒的骨愈合時間明顯長于觀察組患兒，提示觀察組患兒在骨延長治療周期中獲得的張力-應(yīng)力刺激優(yōu)于對照組。在傳統(tǒng)患兒照護(hù)模式下，護(hù)士工作的重點是完成患兒住院期間的治療和護(hù)理，對患兒及家長出院后能否完成Ilizarov外固定架固定效果的維護(hù)，如何正確旋轉(zhuǎn)螺帽進(jìn)行肢體延長，如何進(jìn)行功能鍛煉等缺乏關(guān)注，醫(yī)護(hù)間也缺乏有效及時的溝通。2010年開始實施醫(yī)護(hù)合作工作模式，醫(yī)師和護(hù)士共同對患者進(jìn)行全面及時評估，共同制訂照護(hù)計劃，共同進(jìn)行健康教育，確?；純杭凹议L在出院前就掌握了如何每日檢查Ilizarov外固定架各螺帽有無松動、鋼針張力有無降低、如何旋轉(zhuǎn)螺帽進(jìn)行肢體延長，并鼓勵患兒早期活動等，這種照護(hù)模式使患兒得到了較好的延續(xù)性居家護(hù)理，整個治療周期較對照組患兒明顯縮短。

本次觀察對象中最多見的并發(fā)癥為針道感染，其原因與針道同外界相通且鋼針固定時間長，在延長過程中鋼針切割皮膚，鋼針張力降低等有關(guān)[14]。兩組患兒均為針道Ⅱ級感染，對照組4例，觀察組1例，經(jīng)及時抗感染治療后痊愈。雖然因樣本量小，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在醫(yī)護(hù)合作照護(hù)模式下，醫(yī)生和護(hù)士共同進(jìn)行的出院前針道護(hù)理教育，以及護(hù)士隨醫(yī)師門診評估與指導(dǎo)患兒家長針道護(hù)理方法，使針道感染的發(fā)生例數(shù)明顯減少。

對照組患兒出現(xiàn)1例骨不連并發(fā)癥，可能與術(shù)中骨膜損傷、延長速度不當(dāng)有關(guān)[1]。該患兒為骨髓炎后骨大段缺損，之前有多次住院治療和手術(shù)經(jīng)歷等，患兒生理心理均有一定程度的創(chuàng)傷，對進(jìn)行肢體延長手術(shù)充滿了很高的期待，急于求成，就擅自增加了延長次數(shù)，最后導(dǎo)致了骨不連的發(fā)生。通過骨閉端病灶清除、植骨及自體骨髓移植加Ilizarov外固定技術(shù)，達(dá)到愈合。提示在傳統(tǒng)照護(hù)模式下，對患兒心理問題評估不足，對患者的照護(hù)缺乏整體觀和延續(xù)性。觀察組1例患兒發(fā)生再骨折，通過手法復(fù)位外固定后愈合。這可能與骨延長拆除外固定器的時間缺乏統(tǒng)一的客觀指標(biāo)，多由醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)檢查情況進(jìn)行判斷，但骨的強(qiáng)度往往無法準(zhǔn)確獲得有關(guān)[11]。在患兒拆除外固定架后，還應(yīng)有計劃地逐步增加運動量和負(fù)荷強(qiáng)度。

Ilizarov肢體延長術(shù)是目前青少年下肢肢體不等長的主要治療方法，盡管手術(shù)創(chuàng)傷較大、治療周期長、相關(guān)并發(fā)癥多，但通過醫(yī)護(hù)間的有效溝通和協(xié)作，使患兒及家長獲得了足夠的資源和持續(xù)的指導(dǎo)，取得了較好的治療結(jié)局，促進(jìn)了患兒的身心康復(fù)，與Tang等[9]研究結(jié)果一致。醫(yī)護(hù)間有效的協(xié)作，才能提升患者照護(hù)的安全和質(zhì)量[9,15]。

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Effect of doctor-nurse collaborative care mode on postoperative complications in children patients with unequal length*

JiangXiaoping1,JiangLinjun2,ChenXia2

(1.DepartmentofNursing;2.DepartmentofOrthopedic,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective To compare the occurrence situation of related complications after Ilizarov external fixation orthopedics between the traditional nursing mode and doctor-nurse collaborative care mode and to seek the care mode conducive to reduce postoperative complications. Methods Fifty-six children patients with Ilizarov external fixation orthopedics due to unequal length of double lower extremities in our hospital from April 2006 to March 2014 were taken as the study subjects and divided into the traditional nursing mode group(control group) and doctor-nurse collaborative care mode group (observation group) with the implementation time of the two care modes as the cut off point. The occurrence situation of postoperative related complications was compared between the two groups.Results No complications of serious neurovascular injury, osteomyelitis and osteoporosis occurred in the two groups. The total occurrence rate of postoperative complications such as local skin injury, needle tract infection, refracture, muscle atrophy and joint stiffness had statistical difference between the two groups(P<0.05).Conclusion Implementing the doctor-nurse collaborative care mode in children patients with unequal length of double lower extremities treated by Ilizarov external fixation orthopedics can effectively prevent and reduce postoperative complications, conduces to postoperative rehabilitation and is worth promotion and application.

nursing mode;doctor-nurse collaborative care mode;Ilizarov external fixation;limb lengthening；postoperative care;children

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.010

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)基金資助項目[國衛(wèi)辦醫(yī)函(2013)544號];重慶市醫(yī)學(xué)科研計劃基金資助項目(2013-2-052)。 作者簡介：蔣小平(1969-)，副主任護(hù)師，碩士，主要從事兒科臨床護(hù)理研究。

R473.72

A

1671-8348(2016)32-4493-03

2016-03-01

2016-04-14)