謝濤波，周華軍

(1.海南省儋州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 571700；2.三峽大學神經(jīng)病學研究所,湖北宜昌 443002)

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論著·臨床研究

后循環(huán)缺血性腦卒中患者發(fā)病與生存狀況影響因素的研究*

謝濤波1，周華軍2△

(1.海南省儋州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 571700；2.三峽大學神經(jīng)病學研究所,湖北宜昌 443002)

目的 探討后循環(huán)缺血性腦卒中(PCCI)患者發(fā)病與生存狀況的影響因素。方法 選取2011年8月至2015年10月海南省儋州市人民醫(yī)院收治的358例缺血性腦卒中患者為研究對象，根據(jù)其梗死部位分為PCCI組(156例)和前循環(huán)缺血性腦卒中(ACCI)組(202例)，然后對PCCI患者根據(jù)發(fā)病3個月后的Barthel指數(shù)分為預(yù)后良好組(評分大于或等于60分，105例)和預(yù)后不良(評分小于60分，51例)組。比較各組的臨床資料，采用多因素Logistic回歸探討PCCI發(fā)生及預(yù)后的影響因素。結(jié)果 多因素Logistic回歸結(jié)果表明短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史，糖化血紅蛋白(HbA1c)≥8.5%，同型半胱氨酸(Hcy)>15μmol/L是患者發(fā)生PCCI的獨立危險因素(P<0.05)，入院時的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分大于12分，HbA1c≥8.5%，Hcy>15μmol/L，發(fā)病至溶栓時間超過4.5h是PCCI者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論HbA1c和Hcy升高均是PCCI患者發(fā)病和生存狀況的獨立影響因素，應(yīng)對其進行早期溶栓，盡可能改善患者的預(yù)后。

后循環(huán)缺血性腦卒中；預(yù)后；影響因素

缺血性腦卒中，又稱為腦梗死，是指由各種原因?qū)е碌木植磕X組織的血液供應(yīng)障礙，引起腦組織缺血、缺氧，出現(xiàn)相對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失的臨床表現(xiàn)。隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，加上人口的老齡化，缺血性腦卒中在臨床上越來越常見，是神經(jīng)內(nèi)科的一種多發(fā)病、常見病。根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位解剖位置的不同，臨床上常將缺血性腦卒中分成前循環(huán)缺血性腦卒中(anterior circulation cerebral infarction，ACCI)和后循環(huán)缺血性腦卒中(posterior circulation cerebral infarction，PCCI)，與前者相比，后者的預(yù)后較差，病死率和致殘率更高[1]，故有必要對PCCI的發(fā)病及預(yù)后的影響因素進行探索，但以往的研究多將腦梗死作為研究主題，未進行細分。本研究回顧性分析海南省儋州市人民醫(yī)院收治的358例缺血性腦卒中患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，旨在探討PCCI的發(fā)病與生存狀況的影響因素，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2015年10月該院收治的358例缺血性腦卒中患者為研究對象，納入標準：(1)缺血性腦卒中的診斷符合診斷標準[2]，并經(jīng)過頭顱的影像學檢查證實；(2)發(fā)病至就診時間小于或等于9 h；(3)臨床資料完整，發(fā)病3個月均進行門診隨訪。排除標準：(1)顱腦外傷、腫瘤或出血性疾??；(3)合并有嚴重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全或惡性腫瘤；(3)因各種原因在發(fā)病3個月內(nèi)死亡。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 收集所有患者的病史資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高血脂史、冠心病史、房顫史、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、缺血性腦卒中家族史、入院時的美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、入院時的糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、總?cè)８视?TG)、總膽固醇(TC)、同型半胱氨酸(Hcy)、發(fā)病至溶栓時間等，并在發(fā)病3個月后對患者進行門診隨訪，除了常規(guī)檢查外，采用Barthel指數(shù)評定量表來評價患者的生活自理能力。根據(jù)梗死部位將全部患者分為PCCI組(156例)和ACCI組(202例)，然后對PCCI患者根據(jù)發(fā)病3個月后的Barthel指數(shù)分為預(yù)后良好組(評分大于或等于60分，105例)和預(yù)后不良(評分小于60分，51例)組。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，將年齡、SBP等所有指標均轉(zhuǎn)化為計數(shù)資料，對計數(shù)資料采用頻數(shù)(頻率)進行統(tǒng)計學描述，并用χ2檢驗比較組間差異。采用多因素Logistic回歸分析探討患者發(fā)生PCCI和預(yù)后不良的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 PCCI組和ACCI組的臨床資料比較 結(jié)果表明，兩組的糖尿病史、心房顫動史、HbA1c、FBG、Hcy等臨床資料比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 PCCI組和ACCI組的臨床資料比較[n(%)]

2.2 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的臨床資料比較 156例PCCI患者中51例患者發(fā)病3個月后Barthel指數(shù)評分小于60分，生存狀況不佳，占32.7%，歸入預(yù)后不良組，其余105例患者歸入預(yù)后良好組，結(jié)果表明，兩組的年齡、高血壓史、糖尿病史、入院時的NIHSS評分、HbA1c、FBG、Hcy、發(fā)病至溶栓時間等臨床資料比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的臨床資料比較[n(%)]

2.3 PCCI發(fā)病的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以是否發(fā)生PCCI為因變量，對表1中的各因素進行賦值，采用逐步回歸法進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，TIA史、HbA1c≥8.5%、Hcy>15 μmol/L是患者發(fā)生PCCI的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 PCCI發(fā)病的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 PCCI預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以是否發(fā)生預(yù)后不良為因變量，對表2中的各因素進行賦值，采用逐步回歸法進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，入院時的NIHSS評分大于12分，HbA1c≥8.5%，Hcy>15 μmol/L，發(fā)病至溶栓時間大于4.5 h是PCCI者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 PCCI預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血液循環(huán)是由椎基底動脈系統(tǒng)組成的后循環(huán)以及頸動脈系統(tǒng)組成的前循環(huán)構(gòu)成，前者除了是腦干和小腦的全部血液供應(yīng)來源，同時也給丘腦、內(nèi)囊后肢、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)等多個部位提供血液。PCCI通常是指椎基底動脈系統(tǒng)及其分支閉塞導致的腦組織梗死，占全部腦梗死的15%～20%，其臨床表現(xiàn)復雜多樣，尤其是病變部位較多者，其致殘率和病死率均較高，其診治一直是臨床的重難點。以往對缺血性腦卒中危險因素的多數(shù)研究并沒有對梗死部位進行細分，因此，為了更好地對PCCI進行防治，本研究旨在從腦梗死的眾多危險因素中找出能影響PCCI發(fā)生和預(yù)后的獨立危險因素，幫助臨床上進行PCCI的防治。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明TIA史、HbA1c≥8.5%、Hcy>15 μmol/L是患者發(fā)生PCCI的獨立危險因素(P<0.05)。以往多個研究均證實TIA史是腦卒中發(fā)生的先兆和危險因素，故對于有確認TIA史的患者應(yīng)該將其視為腦梗死的高危人群，積極進行隨訪和預(yù)防，值得注意的是，Bi等[3]研究結(jié)果表明腦部短暫性缺血的動物在合適的間隔時間后反而會保護缺血的大腦，這種保護作用使腦梗死發(fā)生后的預(yù)后變得更好，因此，TIA史是腦卒中的危險因素，但可能并不預(yù)示著其預(yù)后不良。本研究結(jié)果表明，既往有TIA史的PCCI患者3個月后預(yù)后不良的發(fā)生率為25.5%，與無TIA史患者的17.1%相比無顯著差異，故TIA史不是PCCI患者的獨立預(yù)后因素。HbA1c是血糖與紅細胞內(nèi)的血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，其是不可逆的反應(yīng)，與血糖水平呈正比，且能保持120 d左右，故其能反應(yīng)機體近8～12周的血糖控制狀況。在美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)制訂的糖尿病最新診療指南中，HbA1c已經(jīng)成為糖尿病的診斷標準之一[4]。對于急性腦卒中患者而言，容易因應(yīng)激反應(yīng)和胰島素抵抗等原因發(fā)生血糖升高。有研究果表明以8.5%作為HbA1c臨界值可判斷空腹和餐后血糖的貢獻，若HbA1c≥8.5%，則餐后血糖的貢獻較空腹更多[5]，而HbA1c<8.5%，則空腹血糖的貢獻較餐后更多，故本研究以8.5%作為臨界值來進行因素分析，結(jié)果表明HbA1c≥8.5%是PCCI發(fā)生的獨立危險因素。既往有研究證實糖尿病是PCCI的一大危險因素，本研究進一步提示血糖持續(xù)升高可能更容易出現(xiàn)PCCI，而不是ACCI，可能是由于高血糖更容易出現(xiàn)腦干梗死有關(guān)[6-7]。Hcy是甲硫氨酸代謝過程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，是機體甲基化過程中的中間產(chǎn)物，與心腦血管疾病有關(guān)[8]。本研究中PCCI患者中Hcy>15 μmol/L占49.4%，顯著高于ACCI患者的36.1%，是PCCI發(fā)生的獨立危險因素，故Hcy升高不僅是缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素，還與PCCI這一類型關(guān)系更密切。

本研究采用Barthel指數(shù)來評價患者發(fā)病3個月后的生存狀況，其是衡量缺血性腦卒中患者生活自理能力的常用方法。結(jié)果表明，32.7%的PCCI患者的Barthel指數(shù)評分小于60分，故有約1/3的PCCI患者預(yù)后不佳，值得引起臨床的重視，有必要研究PCCI預(yù)后的影響因素，進行重點診治。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，入院時的NIHSS評分大于12分、HbA1c≥8.5%，Hcy>15 μmol/L，發(fā)病至溶栓時間超過4.5 h是PCCI者預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)。NIHSS評分是臨床上廣泛應(yīng)用的評判腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的量表之一，其應(yīng)用較簡便，容易掌握，幾乎不引起疲勞，可在1 d內(nèi)進行多次檢查。Boehme等[9]研究表明NIHSS評分在評估急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后方面有很高的靈敏度和特異度，并建議以12分作為臨界值。本研究中預(yù)后不良組入院時的NIHSS評分大于12分占56.9%，顯著高于預(yù)后良好組的36.2%，NIHSS評分越高，患者神經(jīng)功能障礙越重，生存狀況也越差。本研究發(fā)現(xiàn)HbA1c≥8.5%不僅與PCCI發(fā)生有關(guān)，還能提示患者的預(yù)后，可見血糖控制效果尤其重要，特別是對于腦卒中高危人群而言，應(yīng)積極進行血糖控制。此外，Hcy>15 μmol/L同樣與PCCI的發(fā)生和預(yù)后均顯著相關(guān)，有研究報道在排除了高血壓等危險因素后，血漿Hcy超過18 μmol/L與腦梗死患者5年內(nèi)終點時間的發(fā)生率明顯相關(guān)[10]。王晶等[11]的多元回歸分析結(jié)果同樣表明在調(diào)整其他因素后，Hcy升高與老年急性腦梗死患者的預(yù)后不良密切相關(guān)。其原因可能是由于Hcy升高能加重腦梗死患者腦細胞對缺血和缺氧的耐受程度，使損傷的腦組織的氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)加劇，影響了腦細胞線粒體合成和代謝ATP的功能，加重神經(jīng)功能損害[12]。目前對于急性缺血性腦卒中患者的治療目的主要是將梗死血管再通，恢復血供，挽救那些處于半暗帶的腦細胞，溶栓治療是其一個有效的治療方法，尤其是對于PCCI患者，更應(yīng)該積極進行超早期的溶栓治療，包括靜脈和導管介入等方法，關(guān)于其溶栓時間窗方面，最初認為是3 h內(nèi)溶栓最佳，目前認為應(yīng)該將其延長到4.5 h[13-16]。本研究中預(yù)后不良者中發(fā)病至溶栓時間超過4.5 h者占33.3%，明顯高于預(yù)后良好組，故發(fā)病至溶栓時間越長，療效就越低，故仍然提倡早期溶栓，盡可能改善患者的預(yù)后。

綜上所述，HbA1c和Hcy升高均是PCCI患者發(fā)病和生存狀況的獨立危險因素，應(yīng)對其進行早期溶栓，盡可能改善患者的預(yù)后。

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Study on influence factors of morbidity and survival status in patients with posterior circulation cerebral infarction*

XieTaobo1,ZhouHuajun2△

(1.DepartmentofNeurology,DanzhouMunicipalPeople′sHospital,Danzhou,Hainan571700,China；2.InstituteofNeurology,ChinaThreeGorgesUniversity，Yichang,Hubei443002，China)

Objective To explore the influencing factors of morbidity and survival status in the patients with posterior circulation cerebral infarction (PCCI).Methods A total of 358 patients with ischemic cerebral stroke in the Danzhou Municipal People′s Hospital from August 2011 to October 2015 were enrolled as the study subjects and divided into the PCCI group(n=156) and anterior circulation cerebral infarction (ACCI) group(n=202) according to the infarction location.Then the patients with PCCI were divided into the good prognosis group (score≥60 points,n=105) and poor prognosis group (score<60 points,n=51) according to the Barthel index at 3 months after onset.The clinical data were compared among different groups,and the multivariate Logistic regression analysis was adopted to investigate the influence factors of morbidity and prognosis for PCCI.Results The multivariate Logistic regression analysis results showed that the history of transient ischemic attack (TIA),glycosylated hemoglobin(HbA1c)≥8.5% and homocysteine (Hcy)>15 μmol/L were the independent risk factors of PCCI occurrence(P<0.05),and the National Institutes of Health Stroke Scale score≥12 points,HbA1c≥8.5%,Hcy>15 μmol/L,time of onset to thrombolysis>4.5 h were the independent risk factors of poor prognosis in the patients with PCCI (P<0.05).Conclusion The rise of HbA1c and Hcy are the independent influencing factors of occurrence and survival status of PCCI,so thrombolysis should be performed early for improving the prognosis as far as possible.

posterior circulation cerebral infarction;prognosis;influencing factors

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.008

國家自然科學基金資助項目(81202625)。 作者簡介：謝濤波(1983-) ，主治醫(yī)師，本科，主要從事腦卒中的臨床研究?！?/p>

E-mail:xtb1205@163.com。

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1671-8348(2016)32-4487-03

2016-06-22

2016-08-10)