張 虹

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院心電圖室，河北保定 071000)

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·論 著·

CHD患者PCI術(shù)后氯吡格雷治療與出血事件發(fā)生和TIAM2基因突變的關(guān)系及其影響因素*

張 虹

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院心電圖室，河北保定 071000)

目的 探討冠狀動(dòng)脈性心臟病(CHD)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后應(yīng)用氯吡格雷治療發(fā)生出血事件與T細(xì)胞淋巴瘤侵襲轉(zhuǎn)移因子2(TIAM2)基因突變的關(guān)系及影響出血事件的相關(guān)因素。方法 選取該院心血管內(nèi)科行急診PCI后采用氯吡格雷治療的200例CHD患者，進(jìn)行隨訪觀察半年，7例患者失訪，根據(jù)是否發(fā)生出血事件分為出血組33例，未出血組160例，采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)測定TIAM2基因型，分析TIAM2基因型與出血事件的關(guān)系，并分析出血事件的相關(guān)因素。結(jié)果PCR法測得TIAM2基因出現(xiàn)3個(gè)位點(diǎn)有等位基因出現(xiàn)突變，分別為：3168+3261A>G、3168+3116C>T、3168+3596A>C，分別統(tǒng)計(jì)分析這3個(gè)位點(diǎn)等位基因各種基因構(gòu)成在出血組和未出血組間的差異，結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Logistic回歸模型進(jìn)行分析：消化道潰瘍病史(OR=2.096)，入院前診斷為急性冠脈綜合征(ACS)的(OR=1.842)，應(yīng)用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa拮抗劑(OR=1.692)是CHD患者PCI后應(yīng)用氯吡格雷治療發(fā)生出血事件的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論CHD患者PCI后應(yīng)用氯吡格雷治療發(fā)生出血事件與消化道潰瘍病史，入院前診斷為ACS，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑有關(guān)，與TIAM2基因突變無關(guān)。

冠狀動(dòng)脈性心臟??；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；氯吡格雷；出血事件；TIAM2基因

冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease，CHD)可致冠狀動(dòng)脈腔因粥樣硬化而阻塞，造成心肌缺血及缺氧，并誘發(fā)心臟動(dòng)脈痙攣或心肌缺血性損傷，危急患者生命[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)被廣泛CHD等各類冠心病治療中，療效顯著，能夠明顯改善患者心肌缺血，降低病死率，但其可致患者術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓(stent thrombosis，ST)[3-4]。氯吡格雷常被用于預(yù)防CHD患者PCI術(shù)后心臟血栓形成，但研究顯示，T細(xì)胞淋巴瘤侵襲轉(zhuǎn)移因子2(TIAM2)基因能夠影響氯吡格雷抗血小板凝結(jié)效果[5]。因此，本文選擇出血事件作為反映抗血小板療效檢測指標(biāo)，采取TIAM2基因突變干預(yù)CHD患者PCI術(shù)后服用氯吡格雷，并對(duì)治療后患者出血事件相關(guān)因素進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院心血管內(nèi)科行急診PCI后采用氯吡格雷治療的200例CHD患者，進(jìn)行隨訪觀察半年，7例患者失誤。根據(jù)是否發(fā)生出血事件分為出血組33例，未出血組160例。出血組33例患者，其中男20例，女13例，年齡53～72歲，平均年齡(63.2±7.6)歲。未出血組160例患者，其中男102例，女58例，年齡49～74歲，平均年齡(62.7±7.3)歲。兩組的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CHD患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟病協(xié)會(huì)(AHA/ACC)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠脈造影檢查證實(shí)至少有一支冠脈血管的狹窄程度大于或等于50%[6]；(2)PCI成功的標(biāo)準(zhǔn)，患者心肌缺血的癥狀消失，PCI后冠脈狹窄程度小于20%，TIMI血流分級(jí)達(dá)到3級(jí)，未見嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)患者按照醫(yī)囑應(yīng)用氯吡格雷規(guī)律治療；(4)本研究取得研究對(duì)象的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究治療藥物具有嚴(yán)重禁忌證的患者；(2)術(shù)前1周應(yīng)用抗凝藥物治療的患者；(3)具有活動(dòng)性出血傾向或凝血功能障礙的患者、既往合并腦血管疾病的患者；(4)未能按照本研究規(guī)定服用氯吡格雷治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集并統(tǒng)計(jì)納入研究對(duì)象的年齡、性別、伴隨疾病等基本情況，采用電話、門診隨診的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，出血事件即為本次隨訪觀察的終點(diǎn)事件，隨訪時(shí)間最長6個(gè)月，出血事件主要包括：皮膚黏膜出血、牙齦出血、消化道出血、腦出血等。

1.2.2 基因測序 取經(jīng)PCI術(shù)患者空腹靜脈血5 mL滴入含EDTA-K2抗凝管內(nèi)，4 ℃下3 200 r/min離心10 min獲取血清，Gentra Puregene Blood Kit試劑盒提取血清DNA，試劑盒購于武漢博士德生物工程有限公司。選擇FASTSNP軟件檢測啟動(dòng)子區(qū)基因變異情況并評(píng)分，采取PCR發(fā)測定TIAM2啟動(dòng)子區(qū)功能性的基因分區(qū)，設(shè)定引物如下，正向：5′-GGA GGA ACC ATG TGG CAT AC-3′，反向：5′-AGA GTC CCC CAA GCT ACC AT-3′。反應(yīng)體系總量26 μL，含GO TAQ MASTER Mix 13 μL，5 μmol/L 反向引物 1 μL，5 μmol/L 正向引物 1 μL，DNA 2.3 μL，雙蒸水 8.7 μL。反應(yīng)條件：95 ℃預(yù)變性5 min，熱循環(huán)96 ℃變性30 s，58 ℃退火45 s，73 ℃延伸1 min，共42個(gè)循環(huán)，73 ℃延伸6 min，4℃保存，選擇PCR產(chǎn)物作Sanger測序。

2 結(jié) 果

2.1TIAM2基因變異位點(diǎn)與CHD患者PCI后應(yīng)用氯吡格雷治療出血的相關(guān)性PCR法測得TIAM2基因出現(xiàn)3個(gè)位點(diǎn)有等位基因出現(xiàn)突變，分別為：3168+3261A>G、3168+3116C>T、3168+3596A>C，根據(jù)基因測序結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這3個(gè)位點(diǎn)的等位基因突變處于完全連鎖的狀態(tài)，分別有突變純合型、野生純合型、突變雜合性構(gòu)成，這3個(gè)位點(diǎn)等位基因各種基因構(gòu)成在出血組和未出血組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、圖1。

表1 TIAM2基因變異位點(diǎn)與CHD患者PCI后應(yīng)用 氯吡格雷治療出血的相關(guān)性[n(%)]

2.2CHD患者PCI后應(yīng)用氯吡格雷治療出血的相關(guān)因素單因素分析 采用單因素分析法統(tǒng)計(jì)出血組和未出血組患者間的一般資料，結(jié)果顯示，患者合并高血壓、消化道潰瘍病史、入院前診斷為ACS、應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑可能與CHD患者PCI后氯吡格雷治療發(fā)生出血事件有關(guān)(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 CHD患者PCI后應(yīng)用氯吡格雷治療出血的相關(guān) 因素單因素分析[n(%)]

表3 CHD患者PCI后應(yīng)用氯吡格雷治療出血的多因素分析

圖1 TIAM2基因變異位點(diǎn)測序結(jié)果

2.3CHD患者PCI后應(yīng)用氯吡格雷治療出血的多因素分析 選取2.2中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素患者合并高血壓、消化道潰瘍病史、入院前診斷為ACS、應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑作為自變量，患者是否出血作為因變量，采用進(jìn)入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：消化道潰瘍病史(OR=2.096)，入院前診斷為ACS(OR=1.842)，應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑(OR=1.692)作為自變量是CHD患者PCI后應(yīng)用氯吡格雷治療發(fā)生出血事件的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

3 討 論

3.1 氯吡格雷治療CHD患者出血的一般情況 目前，PCI治療CHD等其他類型CHD的療效及安全性已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界認(rèn)可，但患者術(shù)后也需進(jìn)行超過1年的藥物抗血小板治療[7]。這是因?yàn)镻CI術(shù)易形成支架內(nèi)血栓，造成患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)仍較高。通常選擇氯吡格雷作為CHD患者PCI術(shù)后的抗血小板藥物方案，但不同患者對(duì)其藥效的臨床反應(yīng)各異，甚至有患者反應(yīng)輕微或無反應(yīng)，研究者將該現(xiàn)象稱為氯吡格雷抵抗(clopidogrelresistance,CR)，這也是筆者行醫(yī)過程常遇到的情況，因此采取有效方式消除CHD患者CR或其他抗血小板藥物抵抗，具有極其重要研究和臨床應(yīng)用價(jià)值[8]。

氯吡格雷作為心臟疾病臨床中常用的前體藥物之一，屬于一種噻吩吡啶類藥物。其只有被肝細(xì)胞色素P450酶分解成活性分子后，才具有抗血小板功能。研究顯示，氯吡格雷被色素P450酶代謝的轉(zhuǎn)化率只有15%，且藥性受到CYP2C18-CYP2C19-CYP2C9-CYP2C8基因束內(nèi)13個(gè)SNPs調(diào)控[9]。因此，筆者推斷不同CHD患者基因及肝細(xì)胞功能的差異性可能是造成CR的主要原因。

3.2TIAM2基因變異位點(diǎn)與CHD患者PCI后應(yīng)用氯吡格雷治療出血的相關(guān)性TIAM2和人體TIAM1屬于同系基因家族，并能夠通過人工編碼轉(zhuǎn)變?yōu)轼B嘌呤核苷酸交換因子，可顯著影響人體神經(jīng)系統(tǒng)組織發(fā)育或各類惡性腫瘤產(chǎn)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸[10]；異常高表達(dá)TIAM2能夠誘發(fā)惡性腫瘤細(xì)胞快速增殖及浸潤，啟動(dòng)和介導(dǎo)Rac1蛋白功能，影響該蛋白調(diào)控血小板集聚功能，從而間接影響各類冠狀動(dòng)脈硬化、CHD或PCI術(shù)后血栓的產(chǎn)生和發(fā)展[10-11]。研究者通過對(duì)外顯子進(jìn)行測序后，證明人TIAM2基因可影響氯吡格雷抗血小板凝結(jié)效果[12]，但關(guān)于該基因突變對(duì)CHD患者PCI術(shù)后氯吡格雷臨床使用終點(diǎn)事件的影響尚未有清晰的結(jié)論。

在參閱資料基礎(chǔ)上筆者設(shè)計(jì)試驗(yàn)，選取經(jīng)PCI術(shù)的CHD患者血清進(jìn)行TIAM2啟動(dòng)子區(qū)基因檢測，同時(shí)將直接反映抗血小板效果的出血事件作為評(píng)估指標(biāo)。PCR法測定試驗(yàn)結(jié)果顯示，TIAM2基因3168+3261A>G、3168+3116C>T和3168+3596A>C等3個(gè)等位基因存在突變，分別統(tǒng)計(jì)分析這3個(gè)位點(diǎn)等位基因各種基因構(gòu)成在出血組和未出血組間的差異，結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),筆者認(rèn)為出血CHD患者確實(shí)存在TIAM2基因突變現(xiàn)象，可能影響其機(jī)體產(chǎn)生CR，并影響CR抵抗程度。本試驗(yàn)結(jié)果還顯示，患者基因突變處于完全連鎖的狀態(tài)，分別由突變純合型、野生純合型、突變雜合性構(gòu)成，而他人研究中顯示純合突變及雜合子基因患者血小板聚集率顯著低于野生型患者，但本研究沒有發(fā)現(xiàn)3個(gè)位點(diǎn)等位基因各種基因構(gòu)成在出血組和未出血組間存在明顯差異(P>0.05)，筆者推斷TIAM2基因突變影響患者血小板聚集率的效果可能并不像其他研究顯示那么明顯，但該結(jié)果也可能和試驗(yàn)對(duì)象采取出血和未出血分組相關(guān)，未對(duì)血小板聚集率進(jìn)行更多的分組，同時(shí)試驗(yàn)選取患者人數(shù)較少，也是造成統(tǒng)計(jì)差異不明顯，這些均是本試驗(yàn)設(shè)計(jì)不足之處。

3.3HD患者PCI后應(yīng)用氯吡格雷治療出血的相關(guān)因素分析 在本研究中，通過對(duì)單因素進(jìn)行分析，高血壓、消化道潰瘍、ACS和GPⅡb/Ⅲa拮抗劑服用均是促使CHD患者PCI后服用氯吡格雷產(chǎn)生出血事件的高誘發(fā)因素，這表明非遺傳因素特別是相關(guān)基礎(chǔ)疾病和藥物使用不當(dāng)也可影響CHD患者氯吡格雷抗血小板療效，增加其出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，筆者證明氯吡格雷藥物抵抗與遺傳因素具有相關(guān)性，同時(shí)也創(chuàng)新性表明藥物間相互作用、高胰島素血癥、血小板反應(yīng)性等多種因素有關(guān)，CYP2C19 基因型變異只是其中因素之一，CYP2C19基因檢測必須與其他臨床因素有機(jī)結(jié)合，才能更好指導(dǎo)臨床決策。CYP2C19基因遺傳變異與臨床預(yù)后相關(guān)性尚待明確，增加劑量可能克服氯吡格雷低反應(yīng)性。根據(jù)基因型調(diào)整治療方案尚缺乏證據(jù)，但缺乏證據(jù)不等于無潛在獲益，驗(yàn)證CYP2C19基因檢測在指導(dǎo)CHD介入術(shù)后個(gè)體化抗血小板治療中的應(yīng)用價(jià)值。

[1]李新新，鐘詩龍，李園，等．TIAM2功能性基因突變對(duì)冠心病患者氯吡格雷抗血小板治療后出血事件的影響[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，2(7)：1080-1083．

[2]袁慧．心血管藥物個(gè)體化用藥指導(dǎo)的基因檢測及臨床意義[J]．中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015(7)：442-444．

[3]Karp ND,Boespflug S,Kumar JW,et al.ATF3 is a novel regulator of mouse neutrophil migration[J].Blood,2014,123(13):2084-2093.

[4]Bonello M,Laine S,Arméro M,et al.Clinical impact of genetically determined platelet reactivity[J].J Cardiovasc Transl Res,2013,6(3):398-403.

[5]尤家聰．強(qiáng)化抗血小板治療對(duì)PCI術(shù)后QT離散度的影響[J]．現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19(4)：53-55．

[6]Akihiro N,Mikio G,Hoshino M,et al.Phosphorylation of STEF/Tiam2 by protein kinase A is critical for Rac1 activation and neurite outgrowth in dibutyryl cAMP-treated PC12D cells[J].Mol Biol Cell,2011,22(10):1780-1790.

[7]王濤．血小板膜受體P2Y12基因多態(tài)性與冠心病患者氯吡格雷抵抗的相關(guān)性研究[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，3(3)：353-355,356．

[8]胡珺婷，楊向軍．PCI術(shù)后高血小板反應(yīng)與CYP2C19基因多態(tài)性關(guān)系的分析[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17(10)：1673-1675．

[9]Zhao ZY,Han CG,Liu JT,et al.TIAM2 enhances non-small cell lung cancer cell invasion and motility[J].Asian Pac J Cancer Prev,2013,14(11):6305-6309.

[10]王立娜，孫藝紅，王長鷹，等．氯吡格雷個(gè)體化治療的現(xiàn)狀與未來[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95(41)：3393-3395．

[11]郭元芳，楊波，成少永，等．冠心病高血壓及無基礎(chǔ)心血管病患者房性早搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(28)：3930-3932．

[12]Fuentes TR,Shepherd RL,Hard AM,et al.Distinct ligand specificity of the Tiam1 and Tiam2 PDZ domains[J].Biochemistry,2011,50(8):1296-1308.

Relationship between clopidogrel therapy with bleeding events and TIAMI2 gene mutation in patients with CHD after PCI and its influencing factors

ZhangHong

(RoomofElectrocardiogram,AffiliatedHospitalofHebeiUniversity,Baoding,Hebei071000，China)

Objective To study the relationship between bleeding events occurrence due to clopidogrel use and TIAM2 gene mutation in the patients with coronary heart disease(CHD) after percutaneous coronary intervention (PCI) and the related factors influencing bleeding events.Methods Two hundreds cases of CHD treated by clopidogrel after emergency PCI were selected and followed for six months.Seven cases were lost to follow-up.According to whether the bleeding event happened or not，the patients were divided into the bleeding group(33 cases) and non-bleeding group(160 cases).TIAM2 genotypes were detected by polymerase chain reaction (PCR) assay.The relationship of TIAM2 genotype with bleeding events and related factors of bleeding events were analyzed.Results The PCR method measured the TIAM2 gene appearing 3 loci with mutation,which were 3168+3261A>G,3168+3116C>T and 3168+3596A>C respectively,the gene constitute of these 3 loci had no statistical difference between the bleeding group and non-bleeding group (P>0.05).In the Logistic regression analysis,the history of peptic ulcer disease(OR=2.096),diagnosis of acute coronary syndrome (ACS) before admission(OR=1.842),application of platelet glycoprotein (GP) Ⅱb/Ⅲa antagonist(OR=1.692) were the risk factors of bleeding events occurrence during using clopidogrel in CHD patients after PCI (P<0.05).Conclusion The bleeding events occurrence during using clopidogrel in CHD patients after PCI is related with the history of peptic ulcer disease,diagnosis of ACS before admission and application of GP Ⅱa Ⅲb/antagonists,and has no relation with TIAM2 gene mutation.

coronary heart disease;percutaneous coronary intervention;clopidogrel;hemorrhage;TIAM2 gene

張虹(1977-)，主治醫(yī)師,碩士，主要從事主要從事心血管疾病的檢查和評(píng)估的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.002

R

A

1671-8348(2016)32-4468-03

2016-06-20

2016-08-08)