馬文明，曹 成，王 昆，何雙華

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院骨科，江蘇常州 213003)

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·經(jīng)驗交流·

鎖骨遠端鎖定鋼板與鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ鎖骨遠端骨折的療效比較

馬文明，曹 成，王 昆，何雙華

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院骨科，江蘇常州 213003)

目的 比較鎖骨遠端鎖定鋼板與鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ鎖骨遠端骨折的療效。方法 對2012年1月至2014年12月收治的43例NeerⅡ鎖骨遠端骨折患者資料進行回顧性分析，男23例，女20例；年齡17～78歲，平均(51±14)歲。根據(jù)治療方式不同分為兩組，A組20例采用鎖骨遠端鎖定鋼板治療，B組23例采用鎖骨鉤鋼板治療，術后定期隨訪，觀察并比較術后并發(fā)癥情況、疼痛視覺評分(VAS)、肩關節(jié)活動度，末次隨訪應用Constant-Murley評分評估手術療效。結果 所有患者均獲得隨訪(12～18個月)，鎖定鋼板組在VAS、肩關節(jié)活動度、Constant-Murley評分上均優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),鎖定鋼板組發(fā)生1例鋼板螺釘拔出，鎖骨鉤鋼板組有兩例出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征。結論 對于NeerⅡ鎖骨遠端骨折，鎖定鋼板組具有術后疼痛輕、并發(fā)癥少，以及肩關節(jié)功能恢復更好的優(yōu)勢。

鎖骨遠端骨折；鎖骨遠端鎖定鋼板；鎖骨鉤鋼板

鎖骨遠端骨折是指發(fā)生于鎖骨外側端1/3的骨折，其發(fā)生率約占鎖骨折的12%～21%，其中，Neer Ⅱ鎖骨遠端骨折保守治療，骨不連發(fā)生率可達33%[1]，多數(shù)學者建議手術治療。但手術方式多種多樣，內(nèi)固定物的選擇亦多樣化，目前臨床上使用最多的是鎖骨鉤鋼板，雖然其能提供堅強的內(nèi)固定，但術后肩關節(jié)疼痛、肩峰撞擊、關節(jié)活動受限的報道逐漸增多。應用鎖定鋼板治療此型骨折可避免對肩峰下部結構的侵擾，有利于患者肩關節(jié)功能的恢復。本研究通過回顧分析2012年1月至2014年12月分別采用鎖骨遠端鎖定鋼板及鎖骨鉤鋼板治療43例NeerⅡ鎖骨遠端骨折患者的資料，旨在比較這兩種內(nèi)固定的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2014年12月本院行手術治療的43例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，其中，20例采用鎖骨遠端鎖定鋼板治療(A組)，23例采用鎖骨鉤鋼板手術治療(B組)。A組患者男10例，女10例；年齡17～78歲，平均(51±14)歲；右側9例，左側11例。B組患者男13例，女10例；年齡17～70歲，平均(50±16)歲；右側8例，左側15例。所有患者均于受傷后1～3d內(nèi)接受手術。納入標準：(1)X線片檢查明確診斷為單獨NeerⅡ型鎖骨遠端骨折；(2)能夠遵循醫(yī)囑進行隨訪及功能鍛煉者。排除標準：(1)傷前患側肢體因肩周炎、肩袖損傷等肩關節(jié)周圍疾病存在肩關節(jié)功能障礙；(2)患側肩關節(jié)有骨折病史或曾行手術治療；(3)存在精神障礙者；(4)伴有其他基礎疾病影響生活質(zhì)量者。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 A組：采用鎖骨遠端鎖定鋼板治療。麻醉滿意后，患者取沙灘椅位，患肩墊高，常規(guī)消毒鋪單，取鎖骨外側段橫行切口，逐層切開皮膚、皮下組織，分離肌肉，暴露鎖骨骨折端，清理骨折斷端的血凝塊及嵌入的軟組織，選擇合適長度的鎖骨遠端鎖定鋼板，骨折復位后將鋼板置于鎖骨上方，分別鉆孔、測深、擰入螺釘，骨折線以遠擰入4～6顆鎖定螺釘，并盡量選取不同方向鎖定；骨折線近端擰入3～5顆鎖定螺釘，活動肩關節(jié)并C臂機透視見復位固定滿意，沖洗傷口，逐層縫合。B組：采用鎖骨鉤鋼板治療。麻醉滿意后，患者取沙灘椅位，患肩墊高，常規(guī)消毒鋪單，從肩峰上沿鎖骨外1/3作弧形切口，逐層切開，顯露肩峰、肩鎖關節(jié)和鎖骨外側骨折端，選用適當長度鎖骨鉤鋼板，保證近折端至少3枚螺釘，將鉤端緊貼骨面自肩峰后緣插入肩峰下間隙。鋼板置于鎖骨外側段上緣，鋼板下壓復位骨折后用螺釘將鋼板固定于鎖骨。C臂機透視見骨折及內(nèi)固定位置滿意后，沖洗傷口，逐層縫合。

1.2.2 術后康復訓練 鎖定鋼板組術后采用肩肘帶固定3周，3周后行肩關節(jié)被動功能鍛煉，4周后行肩、肘關節(jié)主動功能鍛煉，影像學證實骨折端骨痂形成后逐步加大運動范圍，進而進行抗阻力強化訓練。鎖骨鉤鋼板組：術后不需肩肘帶懸吊固定，術后第1天開始被動功能鍛煉，4周后行主動功能鍛煉，X線片明確骨痂形成后逐步加強活動范圍及強度。

1.2.3 療效評價 觀察術后并發(fā)癥情況，疼痛評分采用視覺疼痛評分(VAS)，末次隨訪按Constant-Murley評分對肩關節(jié)功能進行評定，該評分系統(tǒng)滿分100分，分別由疼痛(15分)、日?；顒?20分)、肩關節(jié)活動度(40分)及肌力(25分)組成。優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為60～79分，差為小于60分。分數(shù)越高，說明肩關節(jié)功能越好。

2 結 果

所有患者術后均獲得12～18個月(平均14個月)隨訪，A組在VAS、肩關節(jié)活動度、Constant-Murley評分上均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。A組發(fā)生1例鋼板螺釘拔出，B組有2例出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征，見表3。

表2 兩組患者末次隨訪VAS、Constant-Murley評分比較，分)

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較(n)

3 討 論

鎖骨遠端通過肩鎖關節(jié)囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶與肩胛骨相連，肩鎖韌帶主要限制其前后移位、喙鎖韌帶主要限制其向上移位。鎖骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附著，鎖骨上表面外側有斜方肌附著、內(nèi)側有胸鎖乳突肌附著，NeerⅡ型鎖骨遠端骨折由于附著于近端骨折塊的喙鎖韌帶斷裂，骨折近端失去了限制，受胸鎖乳突肌及斜方肌的牽拉而向后上方移位，骨折遠端由于受上肢重力作用而向下移位，造成骨折在水平和垂直方向上的不穩(wěn),容易導致骨折畸形愈合及骨不連。因此大多數(shù)學者建議手術治療[2-4]。鎖骨鉤鋼板以肩峰為支點，利用杠桿原理平衡了胸鎖乳突肌對鎖骨的向上牽引作用，將骨折段向下加壓復位，因其固定牢靠，骨折愈合率高，利于早期功能鍛煉，在治療鎖骨遠端骨折中應用廣泛[5]。本研究中23例采用鎖骨鉤鋼板治療的患者，無1例出現(xiàn)脫鉤或是鋼板螺釘松動斷裂，骨折愈合率高達100%。然而在其臨床效果得到普遍認可的同時，術后并發(fā)癥也引起了廣泛關注。諸如術后肩痛伴肩關節(jié)外展受限、肩峰撞擊、肩峰溶解、脫鉤、應力性骨折等報道逐漸增多[6-7]。本組資料中亦出現(xiàn)了2例肩峰下撞擊、1例骨溶解，5例疼痛伴外展受限。這主要于鉤鋼板的設計特點、肩峰形態(tài)學和鋼板置入位置有關。鎖骨鉤鋼板的鉤端需要插入肩峰下以形成杠桿作用下壓鎖骨遠端，插入的鉤端會與崗上肌接觸，并占用肩峰下容積從而使肩峰下間隙變狹窄，增加了活動時位于間隙間的肩袖和關節(jié)囊組織與肱骨大結節(jié)的摩擦，引起肌腱炎和肩峰下滑囊炎產(chǎn)生癥狀。而且鎖骨鉤鋼板的型號及鉤的折彎角度比較單一，無法提供個性化的鋼板，加之肩峰個體解剖差異，導致鉤鋼板不能很好匹配肩鎖關節(jié)，貼合度差。國外學者對尸體標本研究發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板大多與肩峰下空間不匹配；國內(nèi)陳濤等[8]通過CT檢查比較鉤鋼板與肩峰下形態(tài)的匹配性，發(fā)現(xiàn)匹配度欠佳且鉤鋼板的深度偏大。鉤鋼板與肩峰解剖的不匹配性加之鋼板安放位置的操作差異，導致鉤端置入過深或過淺，以及鎖骨下壓過度，三者均能引起疼痛。因此，術前對肩峰形態(tài)的充分評估，術中選擇合適的鉤鋼板并對其進行適當?shù)乃苄?，加強鋼板置入過程中C臂機的監(jiān)測，能減少此類并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

隨著內(nèi)固定物的發(fā)展，鎖骨遠端鎖定鋼板在鎖骨遠端骨折的治療應用日趨增多。鎖骨遠端鎖定鋼板的特點：(1)有限接觸板，鋼板位于骨膜外，最大程度減少了對骨膜與皮質(zhì)骨血供的影響，減少了骨接觸，最大限度地為骨折提供良好的環(huán)境，并使骨痂快速生長；(2)鋼板外側發(fā)散的鎖定小螺釘可多方向鎖定固定，確保螺釘較好的把持力；(3)術中無需暴露肩鎖關節(jié)，不干擾肩峰下結構，不造成肩鎖關節(jié)的損傷。Tiren等[10]采用鎖定鋼板治療7例NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)骨折愈合時間為6～12周，末次隨訪Constant-Murley評分平均為98分(90～100分)，效果明顯。本研究中A組在VAS、肩關節(jié)活動度、Constant-Murley評分上均優(yōu)于B組。但本組病例也出現(xiàn)了1例因鋼板把持力不夠造成鋼板螺釘拔出，其原因系鎖骨遠端骨折折塊偏小，遠端鎖定螺釘置入少，加之患者存在一定的骨質(zhì)疏松，不夠把持住鋼板肩峰端2～3枚鎖定螺釘引起。

總之，NeerⅡ型鎖骨遠端骨折治療方法很多，各種治療方法各有特點，鎖定鋼板不干擾肩鎖關節(jié)及肩峰下結構，術后疼痛輕、并發(fā)癥少及肩關節(jié)功能恢復更好等方面優(yōu)勢明顯，但受遠端骨塊大小、骨質(zhì)疏松程度的影響存在一定的局限性，因此選擇內(nèi)植物時應視骨折的具體情況而定，從而達到最好的臨床治療效果。

[1]Anderson K.Evaluation and treatment of distal clavicle fractures[J].Clin Sports Med,2003,22(2):319-326.

[2]Toogood P,Horst P,Samagh S,et al.Clavicle fractures:a review of the literature and update on treatment[J].Phys Sportsmed,2011,39(3):142-150.

[3]Van Der Meijden OA,Gaskill TR,Millett PJ.Treatment of clavicle fractures:current concepts review[J].J Shoulder Elbow Surg,2012,21(3):423-429.

[4]Khan LA,Bradnock TJ,Scott C,et al.Fractures of the clavicle[J]．J Bone Joint Surg Am,2009(2):447-460.

[5]Elmaraghy AW,Devereaux MW,Ravichandiran K,et al.Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate[J].Injury,2010,41(6):613-619.

[6]Kienast B,Thietje R,Queitsch C,et al.Mid-term results after operative treatment of rockwood grade Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocations with an AC-hook-plate[J].Eur J Med Res,2011,16(2):52-56.

[7]吳曉明，高偉，李凡，等．鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術后并發(fā)癥分析與防治對策[J]．中華骨科雜志，2012，32(4)：331-338．

[8]陳濤,葉猛,郭遠清,等.肩峰形態(tài)的CT觀測及與其與鎖骨鉤鋼板的匹配性研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(1):11-14.

[9]Lee KW,Lee SK,Kim KJ,et al.Arthroscopic-assisted locking compression plate clavicular hook fixation for unstable fractures of the lateral end of the clavicle:a prospective study[J].Int Orthop,2010,34(6):839-845.

[10]Tiren D,Vroemen JP.Superior clavicle plate with lateral extension for displaced lateral clavicle fractures:a prospective study[J].J Orthop Traumatol,2013,14(2):115-120.

馬文明(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.037

R683.41

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1671-8348(2016)29-4139-03

2016-02-18

2016-05-26)