杜 杰，兌丹華，趙建鋒，敖 宇

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科,貴州遵義 563000)

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·短篇及病例報道·

孤立性脾結核1例報道

杜 杰，兌丹華，趙建鋒，敖 宇

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科,貴州遵義 563000)

孤立性脾結核臨床少見，其臨床表現(xiàn)多樣，影像學上多表現(xiàn)為脾臟占位性病變，易誤診為脾臟腫瘤，最終診斷多依賴病理學檢查。孤立性脾結核形成結核球則更為罕見，本院近期收治1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女,46歲,因“左上腹疼痛3個月”,于2013年12月5日入院，疼痛呈持續(xù)性脹痛，餐前及餐后較明顯，無發(fā)熱，無腹脹、腹瀉等消化系癥狀?；颊唛T診就診行腹部MRI檢查提示脾臟占位性病變，考慮囊腫并出血可能。門診以“脾臟占位:囊腫并出血?”收入本科。入院時查體:患者心率、血壓、體溫均正常。全身皮膚、黏膜無黃染,淺表淋巴結未觸及腫大,心肺無明顯異常,腹平軟,無壓痛,全腹未觸及包塊,肝脾未觸及。入院時輔助檢查:血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能、多腫瘤芯片正常，丙型肝炎抗體、乙型肝炎5項、梅毒及人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體均陰性，胸片未見明顯異常。上腹部CT平掃加增強檢查(圖1):脾臟高密度占位性病變,考慮良性病變。

A：脾臟見一約35cm×28cm團塊狀高密度陰影，CT值50～123HU，病變中央密度稍低；B：增強掃描未見強化。

圖2 術中圖片

術前診斷:脾臟占位，良性腫瘤?為明確診斷并排除惡性病變于2013年12月12日行剖腹探查術。術中探查：于脾臟上級見一約4cm×4cm白色包塊(圖2),質(zhì)地偏中，似有波動感，無出血，與膈肌有帶狀粘連，分離粘連后行脾臟切除術。術后病理檢查(圖3、4):送檢脾臟組織內(nèi)見囊腫形成，囊壁可見少量類上皮細胞，未見郎罕細胞，囊壁內(nèi)為大量壞死物質(zhì)，組織壞死徹底。病理診斷：脾臟結核球。術后第4天復查胸片仍未見明顯異常。術后第7天開始予抗結核治療6個月，恢復順利，隨訪至今，未見結核復發(fā)表現(xiàn)。

圖4 脾臟病變組織(HE，×100)

2 討 論

脾結核分為原發(fā)性和繼發(fā)性;繼發(fā)性脾結核在臨床上較原發(fā)性多見，常為粟粒型結核病的繼發(fā)表現(xiàn)。脾臟是位列第三(肺100%，肝82%，脾75%)的粟粒型結核感染好發(fā)器官。原發(fā)性脾結核在臨床上較繼發(fā)性脾結核少見，文獻以病例報道為主。原發(fā)性脾結核是指脾臟為初染期病灶以外的單獨的或主要的受損器官，而臨床上很難找到原發(fā)病灶，其實也是一種繼發(fā)性結核病，因病變僅表現(xiàn)于脾臟，亦稱之孤立性脾結核。脾結核感染途徑主要為血源性，亦可經(jīng)淋巴道、鄰近器官病灶直接播散。合并獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、糖尿病，使用激素藥物等致免疫力下降發(fā)生脾結核的報道多見。結核球(又稱結核瘤)，是成人繼發(fā)性結核的一種，一般為單個、直徑1.5cm以上的由纖維組織包繞干酪樣結核病變或阻塞性空洞被干酪物質(zhì)充填而形成的球形病灶，常呈圓形。

脾結核臨床表現(xiàn)多變，多以非特異性癥狀為主，術前診斷率低。有建議稱典型的臨床表現(xiàn)為左外上腹部的疼痛伴發(fā)熱、全身不適、體質(zhì)量減輕，常為一個慢性病程。但文獻報道中擁有以上典型臨床表現(xiàn)的甚少，多只表現(xiàn)為其中一到兩個非特異性臨床表現(xiàn)。有文獻報道脾結核的常見全身癥狀主要為發(fā)熱，占75%，厭食和體質(zhì)量減輕各占50%，局部癥狀以左上腹部疼痛為最常見，腹脹抑或無局部癥狀少見[1]。本例孤立性脾結核則缺乏結核感染的非特異性癥狀，但有左上腹部的固定疼痛。脾結核致脾亢引起血紅蛋白、血小板降低而出現(xiàn)貧血、紫癜等罕見表現(xiàn)也有文獻報道。

影像學檢查對脾結核臨床診斷有重要參考價值，超聲和脾臟CT可以發(fā)現(xiàn)病變。最常見的脾結核超聲改變?yōu)閱伟l(fā)或多發(fā)的低回聲病灶，規(guī)則低回聲常提示結核結節(jié)，不規(guī)則低回聲常提示結核性脾膿腫，也可以檢測出結核性脾腫大。腹部CT較超聲檢查有一定優(yōu)勢，可以檢查到超聲檢查陰性、腹部廣泛性病變影響超聲檢查而檢測不到的病變，尤其在結核性脾膿腫和小鈣化灶。脾結核因病理變化及病程不同在CT上表現(xiàn)4種類型：粟粒型、膿腫型、結節(jié)型和纖維鈣化型；結節(jié)型病變?yōu)楣铝⑿云⒔Y核的最常見病變，結核球為結節(jié)型的晚期病變，臨床罕見[2]。但脾臟的影像學檢查只能發(fā)現(xiàn)病變，與其他占位性病變無明顯鑒別診斷作用。當影像學檢查提示占位性病變需要與其他病變進行鑒別診斷時，應進一步行結核病的特異實驗室檢查，包括結核菌素實驗、結核抗體、生物學的聚合酶鏈式反應、血沉等[3]。鑒別診斷包括脾臟的轉移和原發(fā)腫瘤，淋巴瘤，其他病源菌致脾膿腫等。本文報道病例的門診及住院輔助檢查均提示了占位性病變，但影像學表現(xiàn)缺乏特意表現(xiàn)，忽略了結核病灶的可能性，未進一步行結核特異性實驗檢查。組織病理學檢查仍是診斷脾結核金標準，既往文獻中病變組織大部分還是來源于傳統(tǒng)的剖腹探查手術，而超聲或CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢術及腹腔鏡下脾臟病變標本組織的切取也見一些于個案報本道，本例術后病理學檢查則明確診斷為脾臟結核球[3-4]。

隨著對脾臟人體免疫功能研究的不斷深入,對外科治療脾結核更加謹慎。文獻報道脾結核經(jīng)正規(guī)抗結核治療后，腫大的脾臟及脾臟病變可縮小至正常，臨床癥狀也消失，最終不需行脾切除術，既保留了脾臟又治愈了結核感染[5]。如果抗結核治療對脾結核效果不佳或不能排除惡性腫瘤時,脾臟切除則難以避免，這時手術切除既能進一步明確診斷,又能達到治療目的。然而無論是否手術，均應行正規(guī)的抗結核藥物治療。本例患者術前脾臟占位性病變診斷不明確，因而行手術探查切除，術后發(fā)現(xiàn)為脾臟結核球。由于藥物很難滲入纖維包膜，壞死組織內(nèi)血管稀少，抗結核治療效果很難保證，且一旦復發(fā)，因病菌的基因轉型導致耐藥，還會給徹底治愈帶來很大的難度，所以，實施手術切除也是一個正確的選擇。

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杜杰(1984-),醫(yī)師,在讀碩士,主要從事肝膽外科學研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.051

R657.6

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1671-8348(2016)29-4174-02

2016-03-09

2016-04-24)