劉遠(yuǎn)生，李文芳，楊紅華，章 杰，肖蘇琴

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容科，南昌 330006)

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·經(jīng)驗交流·

抬高再造耳廓顱耳角的新方法研究

劉遠(yuǎn)生，李文芳△，楊紅華，章 杰，肖蘇琴

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容科，南昌 330006)

目的 探討利用“備用”的肋軟骨作為支撐材料，在抬高再造耳廓顱耳角中的應(yīng)用效果。方法 在利用肋軟骨進(jìn)行耳廓再造時，過量切取長約3cm的肋軟骨作為支架的主體，插入耳垂下方的皮下；在對耳廓顱耳角低平進(jìn)行抬高時，將多余的軟骨塊完整取出并拼接成L型，置于支架后方的骨膜下。結(jié)果 2013年1月至2015年12月，該院收治行耳廓再造術(shù)需抬高顱耳角的患者共20例，修復(fù)后的再造耳廓具有正常顱耳角，除1例因感染后顱耳角低平外，其余患者術(shù)后耳廓立體形態(tài)均良好。結(jié)論 過量切取肋軟骨埋置皮下作為“備用”，在抬高顱耳角時將其取出作為支撐材料，術(shù)后效果良好，避免了切取筋膜瓣和再次切取肋軟骨的二次損傷。

肋軟骨；耳廓再造；顱耳角

先天性小耳畸形的治療方法以耳廓再造為主，耳廓再造經(jīng)過幾十年的發(fā)展，有了很大的進(jìn)步，但要再造出一個完美的耳廓，至今仍是整形外科醫(yī)生最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一[1]。隨著審美觀念的提高及技術(shù)的發(fā)展，人們對耳廓再造的要求越來越高，希望再造出更加逼真的三維立體耳廓，而顱耳角是形成耳廓三維立體感的必要條件。本科在2013年1月至2015年12月，采用預(yù)先過量切取的肋軟骨埋置于耳垂處的皮下，在對耳廓顱耳角低平進(jìn)行抬高時取出作為支撐材料，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，20耳，男12例，女8例，年齡8～20歲，均為單側(cè)，耳廓后都有散在瘢痕。耳廓再造術(shù)后6個月至1年出現(xiàn)顱耳角變淺或消失，耳廓立體感消失。所有病例均經(jīng)“八大處”法耳廓再造[2]，即一期埋置擴(kuò)張器，二期切取肋軟骨雕刻成耳支架，耳支架前面使用擴(kuò)張皮瓣覆蓋，后面使用耳后筋膜瓣覆蓋并其上全厚植皮。在二期耳廓再造時，過量切取長約3cm的肋軟骨，作為耳廓支架的主體埋置在耳垂處的皮下。

A：術(shù)前背面觀，可見再造耳廓耳輪與顱骨相連；B：術(shù)前正面觀，可見再造耳廓與顱骨緊密貼附；C：術(shù)中切取埋置耳垂處皮下的多余肋軟骨；D、E：術(shù)后正面及背面觀，可見顱耳角良好；F：手術(shù)切口筋膜示意圖。

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)健側(cè)耳廓顱耳角的大小，確定好患側(cè)耳廓顱耳角的大小。術(shù)前剃頭，洗頭，將患側(cè)耳廓清洗干凈。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。用小圓刀沿顱耳溝切開皮膚和皮下組織，上至耳輪上極，下至耳廓下極，充分松解，使顱耳角達(dá)到正常。不可切得太深，以免切斷其下耳后筋膜瓣而影響耳支架的血供。如耳廓后有較明顯的瘢痕牽拉影響顱耳角，需將瘢痕切除以充分松解。在耳輪下極縱行切開筋膜，找到二期耳廓再造時埋置的長約3cm的多余肋軟骨，用尖刀將其完整切取。將切取的肋軟骨稍作雕刻并拼接成為“L”型支架。在耳后筋膜瓣中央沿筋膜瓣方向縱行切開一長約1cm的小切口，將雕刻好的軟骨支架塞進(jìn)原耳廓支架下方，調(diào)整好軟骨支架的位置，使耳廓顱耳角稍大于對側(cè)2°～3°，且使耳廓穩(wěn)定性良好。取出肋軟骨支架，并在軟骨支架處做好標(biāo)記。以尖刀片切開標(biāo)記處的皮下組織，直至顱骨骨膜；切開骨膜，用組織剪將切口兩側(cè)的骨膜剝離，使之呈一口袋狀，將軟骨支架置于“口袋內(nèi)”。調(diào)整好軟骨支架的位置，使顱耳角稍大于對側(cè)2°～3°為宜，且使耳廓具有良好的穩(wěn)定性。雙極電凝充分止血后，在切口兩側(cè)用可吸收線將骨膜切口縫合，使軟骨支架固定，再分層縫合軟組織及耳后筋膜。測量耳后創(chuàng)面的大小，在胸部原瘢痕處或腹部切除相同大小的全厚皮片，植于創(chuàng)面，打包包扎，切記不可打包過緊，以免將其下方的筋膜瓣壓迫至缺血壞死。術(shù)后7～8d拆包，術(shù)后半年內(nèi)避免患耳耳廓受壓。

2 結(jié) 果

20例患者皮片均存活良好，拆線時顱耳角與對側(cè)基本一致或稍大于對側(cè)2°～3°。隨訪6個月，19例患者顱耳角與對側(cè)基本一致，耳廓立體感強(qiáng)；1例患者因術(shù)后感染導(dǎo)致耳廓形態(tài)欠佳，顱耳角小于對側(cè)，但耳廓立體感良好，外形仍較術(shù)前美觀。

3 討 論

外耳是擁有15個解剖結(jié)構(gòu)的三維立體體表器官，要再造一個逼真的三維立體耳廓，具有較大的挑戰(zhàn)性。而再造出同時具備美觀作用和實際功能的亞單位結(jié)構(gòu)顱耳角，更是全耳再造術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

經(jīng)過幾十年的發(fā)展，再造耳廓在形態(tài)上有了質(zhì)的飛越。但是如何再造出一個具有良好顱耳角的三維立體的耳廓，使再造耳廓和健側(cè)相比保持對稱，一直是臨床醫(yī)師需要探索和解決的問題。

抬高再造耳廓顱耳角的方法眾多。最初主要在耳廓支架下植入軟骨塊，軟骨塊上筋膜瓣包裹再植皮[3]。也有學(xué)者報道采用以醫(yī)用樹脂和羥基磷灰石復(fù)合人工骨材料、鈦網(wǎng)等支架為顱耳角的支撐材料，再以耳后筋膜瓣包裹其上中厚植皮[4-5]。如今又有許多學(xué)者應(yīng)用殘耳的軟骨筋膜瓣轉(zhuǎn)移至耳廓支架下方作為顱耳角的支撐材料?？瞪钏傻萚6]在再造耳廓的上方及下方乳突區(qū)各設(shè)計1個皮瓣,分別向顱耳溝旋轉(zhuǎn),將兩皮瓣對位縫合,覆蓋支撐軟骨，皮瓣兩側(cè)創(chuàng)面植皮的“二瓣法”抬高顱耳角。然而人工材料作支撐從長期研究來看，缺乏安全性和穩(wěn)定性，故筆者選用肋軟骨作為支撐材料[7]。

人們選擇包裹顱耳角支撐物的筋膜材料各不相同，對于肋軟骨支架植入時未使用筋膜瓣的耳廓進(jìn)行顱耳角抬高，一般均采用筋膜瓣覆蓋，筋膜瓣上植皮。Firmin[8]報道使用顳淺筋膜包裹支撐物抬高顱耳角，取得了較好的療效；但也有學(xué)者使用耳后筋膜瓣包裹支撐物[9-10]?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者優(yōu)先采用耳后筋膜瓣包裹支撐物抬高顱耳角，而顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移靈活，在耳支架外露及外傷時作為“備用”。

本組患者如前所述，均采用一期在耳后埋置擴(kuò)張器，二期切取肋軟骨雕刻成耳支架，并用擴(kuò)張皮瓣及耳后筋膜瓣其上全厚植皮將其覆蓋。二期耳廓再造時多取長約3cm的肋軟骨作為支架的主體埋置在耳垂處的皮下。在耳廓再造術(shù)后顱耳角變小時，將埋置的多余肋軟骨取出，如前所述，拼接成L型，切開骨膜，埋置耳支架下的顱骨表面。本組20例患者，除1例因感染后耳廓形態(tài)欠佳，顱耳角低平外，其余患者顱耳角均恢復(fù)良好。

該方法的優(yōu)點：(1)預(yù)先多取長約3cm的肋軟骨作為支架主體埋置于耳垂處的皮下，避免了二次切取肋軟骨造成損傷；(2)L型的肋軟骨塊與顳部的顱骨直接接觸，是最自然的骨重建的方法，能有效地避免軟骨塊被吸收；軟骨塊在顱骨上存活后與顱骨相互融合，能有效防止軟骨塊移位[7]；(3)避免了切取筋膜瓣時產(chǎn)生新的瘢痕及脫發(fā)等并發(fā)癥，節(jié)省了手術(shù)時間；保留了筋膜，使耳支架外露及外傷后的修復(fù)有了保障；(4)過量切取肋軟骨埋置耳垂處皮下，也可作為軟骨支架感染及壞死的修復(fù)材料；(5)肋軟骨為自體材料，相對人工材料，安全性及穩(wěn)定性更好。

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劉遠(yuǎn)生(1986-)，在讀碩士，主要從事面部整形研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.031

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1671-8348(2016)29-4127-03

2016-03-11

2016-04-28)