王東旭，周舒頔，朱宏斌，蘇 玲

(中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院：1.消化內(nèi)科；2.特診科，天津 300142)

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微探頭超聲內(nèi)鏡聯(lián)合腹部彩超在結(jié)腸癌患者臨床分期中的應(yīng)用*

王東旭1，周舒頔1，朱宏斌1，蘇 玲2

(中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院：1.消化內(nèi)科；2.特診科，天津 300142)

目的 評(píng)價(jià)微探頭超聲內(nèi)鏡與腹部超聲聯(lián)合應(yīng)用對(duì)提高大腸癌患者的臨床分期準(zhǔn)確性及特異性的價(jià)值。方法 應(yīng)用微探頭超聲內(nèi)鏡及其與B超聯(lián)合的檢查方法分別對(duì)88例大腸癌患者進(jìn)行術(shù)前TNM分期，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 微探頭超聲內(nèi)鏡術(shù)前大腸癌浸潤(rùn)深度的分期和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理結(jié)果分期的總符合率分別為78.4%和72.7%，T1、T2、T3和T4的符合率分別為88.9%、73.9%、80.6%和76.0%；無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N-)和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N+)的符合率分別為75.0%和71.9%。微探頭超聲內(nèi)鏡與B超聯(lián)合對(duì)淋巴轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度、敏感度及特異性均高于單獨(dú)應(yīng)用微探頭超聲內(nèi)鏡檢查，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 微探頭超聲內(nèi)鏡是大腸癌浸潤(rùn)深度分期的有效手段之一，結(jié)合其他影像學(xué)檢查有助于提高TNM分期準(zhǔn)確性。

結(jié)腸惡性腫瘤；TNM分期；微探頭超聲內(nèi)鏡

大量的臨床實(shí)踐證明，大腸癌治療方案的選擇及預(yù)后很大程度上依賴腫瘤的浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，要使患者得到正確的治療就必須有一種準(zhǔn)確可靠的腫瘤術(shù)前分期診斷技術(shù)。微探頭超聲內(nèi)鏡近年在我國(guó)一些大、中型醫(yī)院開始使用，但目前還未完全普及。本院應(yīng)用微探頭超聲和腹部超聲檢查大腸癌患者，就其對(duì)大腸癌分期的準(zhǔn)確性、特異性進(jìn)行了前瞻性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2013年6月就診于本院的經(jīng)結(jié)腸鏡活檢證實(shí)為結(jié)腸惡性腫瘤的患者共100例，其中88例患者于術(shù)前行微探頭超聲及腹部超聲檢查。所有患者術(shù)前均未行放化療等。其中，男59例，女29例，平均年齡59歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)結(jié)腸鏡活檢診斷為結(jié)腸惡性腫瘤，術(shù)前未行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前已發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)設(shè)備 電子內(nèi)鏡及SP-701超聲系統(tǒng)、頻率15 MHz的超聲微探頭(Fujiron， 日本)；SSA-200A腹部B型超聲儀，探頭頻率3.5～5.5 MHz(Toshiba，日本)。

1.2.2 試驗(yàn)方法 以低頻探頭經(jīng)腹部超聲顯示大腸癌病變累及層面和腸壁旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。通過(guò)微探頭超聲內(nèi)鏡旋掃了解病變，利用探頭與病變距離的不同，采用注水或注水結(jié)合吸引的方法獲得病變的層次及管壁內(nèi)外超聲信息。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn) TNM分期如下。Tis：上皮內(nèi)癌或黏膜內(nèi)癌未穿透黏膜肌層而達(dá)黏膜下層；T1： 腫瘤侵及黏膜下層；T2：腫瘤侵及腸壁固有肌層；T3：腫瘤侵透固有肌層并侵達(dá)漿膜下，或原發(fā)病灶位于無(wú)漿膜層的結(jié)腸、直腸時(shí)，腫瘤已侵達(dá)結(jié)腸旁或直腸旁組織；T4：腫瘤已穿透腹膜或直接侵入其他臟器。N分期如下。N-：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移；N+：區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。惡性淋巴結(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：直徑大于1 cm，邊界清楚，內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈低回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，超聲內(nèi)鏡和內(nèi)鏡聯(lián)合腹部B超診斷準(zhǔn)確性的比較用χ2檢驗(yàn)。超聲內(nèi)鏡或超聲內(nèi)鏡聯(lián)合腹部B超診斷準(zhǔn)確性與術(shù)后病理診斷的符合率比較用Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa≥0.75二者一致性較好；0.75>Kappa≥0.4二者一致性一般；Kappa<0.4二者一致性較差，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 微探頭超聲對(duì)大腸癌浸潤(rùn)深度(T分期)診斷準(zhǔn)確性 將微探頭超聲與病理結(jié)果相對(duì)比，對(duì)大腸癌浸潤(rùn)深度診斷準(zhǔn)確率分別為T188.9%、T273.9%、T380.6%、T476.0%?？偨?rùn)深度分期準(zhǔn)確率為78.4%(69/88)。Kappa值為0.51，一致性一般，P=0.01。微探頭超聲檢查結(jié)果中，分期過(guò)高為10例，分期過(guò)低為9例。1例患者T1期腫瘤腸壁第2層與第3層顯示重疊，導(dǎo)致被過(guò)分期為T2期； 5例T2期腫瘤患者，2例T3期腫瘤患者的腫瘤腸壁第4層及第5層顯示不清，致使被過(guò)分期為T3、T4期；另有2例患者的T3期腫瘤因出現(xiàn)反應(yīng)性纖維間質(zhì)等與腫瘤的回聲相混淆致分期過(guò)深為T4期；9例T2～4分期的腫瘤患者，由于腫瘤部位的氣體暗區(qū)干擾及腫瘤本身的存在致腸腔變形，導(dǎo)致探頭位置不理想未能探查到病變最深部，且未能捕捉到微小病變的浸潤(rùn)，以致分期過(guò)低，見(jiàn)表1。

表1 微探頭超聲內(nèi)鏡術(shù)前T分期與術(shù)后病理分期的比較(n)

2.2 微探頭超聲對(duì)腸壁外淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確性 微探頭超聲準(zhǔn)確性為72.7%(64/88)，敏感性為71.9%(46/64)，特異性為75.0%(18/24)。Kappa值為0.506，一致性一般，P=0.01，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前微探頭超聲內(nèi)鏡與術(shù)后病理分期對(duì)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較(n)

2.3 聯(lián)合應(yīng)用微探頭超聲及腹部超聲對(duì)大腸癌浸潤(rùn)深度分期診斷 聯(lián)合應(yīng)用分期準(zhǔn)確率分別為T188.9%、T273.9%、T383.9%、T484.0%。總T分期準(zhǔn)確率為81.8%(72/88)。Kappa值為0.581，一致性一般，P=0.001。其中過(guò)高分期為9例，過(guò)低分期為7例，見(jiàn)表3。聯(lián)合應(yīng)用微探頭超聲及腹部超聲與單純應(yīng)用微探頭超聲相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。

2.4 微探頭超聲與腹部超聲聯(lián)合應(yīng)用診斷大腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性 聯(lián)合應(yīng)用的準(zhǔn)確性為81.8%(72/88)，敏感性為81.3%(52/64)，特異性為83.3%(20/24)。Kappa值為0.73，一致性一般，P=0.001，見(jiàn)表4。聯(lián)合應(yīng)用微探頭超聲及腹部超聲與單純應(yīng)用微探頭超聲相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 聯(lián)合應(yīng)用對(duì)大腸癌T分期與術(shù)后病理診斷的比較(n)

表4 聯(lián)合應(yīng)用與術(shù)后病理分期對(duì)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較

3 討 論

研究數(shù)據(jù)表明，早期大腸癌所占比例高，占大腸癌的18%～24%[1-2]，腸鏡下的局部切除既可以做到根治大腸癌，有助于患者擺脫手術(shù)的帶來(lái)痛苦和巨大花費(fèi)。而對(duì)于發(fā)現(xiàn)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的大腸癌患者，術(shù)前治療更能有效預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)并可提高患者術(shù)后的存活率。但是如果對(duì)所有患者都進(jìn)行術(shù)前放化療，則將使62%～94%浸潤(rùn)深度局限在黏膜下層或肌層，同時(shí)又無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者因治療過(guò)度而反受其害。所以明確大腸癌術(shù)前分期不僅有助于選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，且有助于明確哪些患者可以進(jìn)行術(shù)前輔助治療[3]。目前發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡是明確消化道腫瘤浸潤(rùn)深度及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及進(jìn)行術(shù)前腫瘤臨床分期的有效技術(shù)[4-7]之一。本試驗(yàn)所示數(shù)據(jù)提示，同傳統(tǒng)超聲內(nèi)鏡相比，微探頭超聲在大腸癌的術(shù)前臨床分期中有同樣重要的應(yīng)用價(jià)值[8]。

在本組研究中還存在著過(guò)分期與低分期現(xiàn)象。經(jīng)分析顯示，因腸腔充水不足導(dǎo)致影像顯示欠清晰，腫瘤組織周圍炎癥反應(yīng)與腫瘤本身回聲混淆及腸腔變形等原因與分期誤差有關(guān)。本試驗(yàn)提示操作者技術(shù)的熟練程度與超聲掃描結(jié)果密切相關(guān)。本課題的體會(huì)是探查腸腔時(shí)時(shí)盡可能抽吸盡腸腔內(nèi)氣體，注水量以病變部位無(wú)氣體且患者可承受為宜。同時(shí)要做到掃描與吸引同時(shí)進(jìn)行，且盡可能將超聲波束與病變垂直。此外，多部位探查腫瘤整體，防止因?yàn)橹饔^因素或僅憑內(nèi)鏡下確認(rèn)的腫瘤中心部誤認(rèn)為是浸潤(rùn)的最深處，注意上述內(nèi)容可有效提高診斷的準(zhǔn)確性[9]。

有研究認(rèn)為，由于超聲頻率的限制，超聲微探頭發(fā)現(xiàn)腸壁外周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是困難的，但本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用充水吸引技術(shù)及不斷調(diào)整探頭與腸壁的距離，可以觀察腸壁外周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，本組與國(guó)內(nèi)外傳統(tǒng)的超聲內(nèi)鏡結(jié)果基本一致[10-11]。但由于高頻探頭的固有特點(diǎn)，對(duì)于腸壁外周2～3 cm外的淋巴結(jié)難以掃描到，影響了其敏感性。國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與炎性淋巴結(jié)在超聲影像方面存在顯著的差別，前者多為低回聲[12]，后者多為高回聲，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明，腹部超聲與微探頭超聲聯(lián)合使用并不能顯著提高大腸癌浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性，再次印證了由于腹部超聲自身超聲范圍的限制，難以用于大腸癌的浸潤(rùn)深度的診斷。但腹部超聲具有的掃描范圍較廣，操作技術(shù)較為成熟的特點(diǎn)，可以在一定程度上提高淋巴浸潤(rùn)分期的敏感性及準(zhǔn)確性。雖然本研究所示的聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果與單純微探頭應(yīng)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這可能與樣本量不足有關(guān)。同時(shí)提示腹部超聲在大腸癌淋巴浸潤(rùn)分期中起的補(bǔ)充作用。腹部超聲相比高頻微探頭不能掃描遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況而言，可較為清晰發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器的受累情況，因此在大腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期中作用十分顯著。

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Clinical application of preoperative TNM staging with ultrasound mini-probe combined with ultrasonography in diagnosis of colorectal cancer*

WangDongxu1,ZhouShudi1,ZhuHongbin1,SuLing2

(1.DepartmentofGastroenterology；2.DepartmentofSpecialConsultant,PeopleLibraryArmy254thHospital，Tianjin300142,China)

Objective To evaluate the value of ultrasound mini-probe (UMP) combined with B-scan in preoperative TNM staging for the diagnosis of colorectal cancer.Methods UMP and its combination with ultrasonography were used to perform preoperative TNM staging for 88 cases of colorectal cancer,respectively.The findings were compared with postoperative pathological outcomes.Results The percentages of concordant diagnosis of intensity of colorectal cancer or lymph node metastasis by UMP and postoperatively pathological findings were 78.4% and 72.7% respectively.The percentages of concordant diagnosis of T1,T2,T3and T4was 88.9%，73.9%，80.6%and 76.0%.In terms of lymph node metastasis,the rate was 75.0% in the N negative group and 71.9% in the N positive group.Although there were higher total accuracy,sensitivity and specificity in diagnosis of lymph node metastasis (N) by UMP combined with B-scan than that of UMP test in all cases,there was no statistically different(P>0.05).Conclusion UMP is one of the effective practical procedures in preoperative TNM staging of colorectal cancer.In diagnosis of preoperative TNM staging of colorectal cancer,UMP should be combined with other imaging techniques such as ultrasonography in order to improve the accuracy and integrity of preoperative staging in colorectal cancer.

colorectal neoplasm;TNM staging;ultrasonic mini-probe

天津市衛(wèi)計(jì)委科技基金 (2015KZ004，2015KZ005)。 作者簡(jiǎn)介：王東旭(1963-)，主任醫(yī)師，博士，主要從事消化道腫瘤方面研究。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.016

R

A

1671-8348(2016)23-3215-03

2016-04-08

2016-06-27)