王志敏,梅同華△，魏東山，劉煜亮

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.呼吸內(nèi)科；2.腫瘤科，重慶 400016)

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負(fù)壓墊固定CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的診斷價(jià)值*

王志敏1,梅同華1△，魏東山2，劉煜亮1

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.呼吸內(nèi)科；2.腫瘤科，重慶 400016)

目的 探討負(fù)壓墊固定CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺部占位性病變的診斷價(jià)值。方法 收集該院呼吸內(nèi)科2013年11月至2014年12月接受激光定位配合負(fù)壓墊固定CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的288例患者，分析負(fù)壓墊固定CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺惡性腫瘤的診斷陽(yáng)性率。結(jié)果 288例經(jīng)皮肺穿刺的病理結(jié)果為惡性腫瘤153例，良性病變110例，未確診25例，敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為86.9%、100.0%及92.0%；穿刺并發(fā)癥包括氣胸(17.0%)，咯血(9.7%)，咯血合并氣胸(0.3%)。結(jié)論 負(fù)壓墊固定CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是一種安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的診斷方法，值得推廣。

穿刺術(shù)；肺疾??；活組織檢查；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；CT引導(dǎo)；經(jīng)皮肺穿刺活檢;肺占位性病變

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)作為肺部占位性病變?cè)\斷和鑒別診斷的重要方法之一，具有定位準(zhǔn)確、確診率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[1]。應(yīng)用負(fù)壓墊固定可進(jìn)一步提高穿刺精度，減少并發(fā)癥。本文探討負(fù)壓墊固定CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在本院呼吸內(nèi)科2013年11月至2014年12月接受負(fù)壓墊固定CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者288例。其中，男198例，女90例，年齡15～83歲，平均年齡(58.5±13.5)歲?；颊呔?jīng)胸片或胸部 CT 證實(shí)肺部存在占位性病灶，經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)或支氣管鏡檢查等未能明確病灶的性質(zhì)，病灶最大直徑約2～7 cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 穿刺前均完善血常規(guī)、凝血功能、輸血前檢查及心電圖檢查，排除穿刺禁忌證者。其主要禁忌證為：(1)嚴(yán)重的肺功能障礙；(2)凝血功能異常及有出血疾??；(3)重度肺氣腫及肺大皰；(4)不合作、不配合；(5)嚴(yán)重血管病變；(6)患有肺包囊蟲??；(7)肺動(dòng)脈高壓[2-3]?；颊呒凹覍俸炇鹬橥?并訓(xùn)練患者做平靜呼吸、屏氣等呼吸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救用品。

1.2.2 穿刺 將患者置于140 cm×140 cm的未抽真空的固定墊上(內(nèi)裝小米粒大小的泡沫顆粒，質(zhì)地柔軟輕便，X射線透過率99%以上)，根據(jù)穿刺前胸部增強(qiáng)CT圖像所示肺內(nèi)病變的位置，選擇能暴露穿刺病灶同時(shí)適合垂直進(jìn)針的體位。用真空墊包裹患者，暴露患者穿刺部位皮膚，然后抽真空，此時(shí)真空墊完全按照患者體型塑形變硬，固定可靠，并將一根短金屬絲固定在病灶周圍區(qū)域。行胸部CT掃描定位，確定最佳穿刺進(jìn)針點(diǎn)，在掃描圖上測(cè)量出最佳進(jìn)針角度及穿刺深度，并在激光定位線的協(xié)助下確定胸壁進(jìn)針點(diǎn)，并準(zhǔn)確標(biāo)記。于穿刺部位進(jìn)行局部消毒、無菌鋪巾及浸潤(rùn)麻醉，使用美國(guó)普諾麥斯公司生產(chǎn)的單次彈射活檢針(18G)，按預(yù)先制訂的穿刺角度進(jìn)針到達(dá)預(yù)定深度，迅速扣動(dòng)扳機(jī)，完成切割活檢，囑患者屏氣快速拔除穿刺針，并壓迫穿刺處，根據(jù)標(biāo)本質(zhì)量可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度及方向重復(fù)切割活檢，穿刺結(jié)束后消毒、包扎。將取得標(biāo)本用10%福爾馬林固定并及時(shí)送病檢，常規(guī)涂片行細(xì)胞學(xué)檢查，按需送細(xì)菌、真菌培養(yǎng)/涂片抗酸染色/特殊染色。再次行胸部CT掃描，確定是否出現(xiàn)氣胸或出血等并發(fā)癥，見圖1。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]陽(yáng)性結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)或其他檢查方法病理證實(shí)為惡性者；(2)經(jīng)放療、化療等抗腫瘤治療后病灶縮小；(3)患者未治療，隨訪發(fā)現(xiàn)病灶增大、轉(zhuǎn)移或死亡；(4)其他部位病灶的病檢結(jié)果具有相同特征。穿刺病理結(jié)果呈惡性且至少滿足上列條件之一則認(rèn)為真陽(yáng)性。陰性結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)或其他檢查方法證實(shí)為良性病變；(2)應(yīng)用抗生素治療后，隨訪發(fā)現(xiàn)病灶縮小或消失；(3)未治療，隨訪顯示病灶保持穩(wěn)定，甚至縮小。穿刺病理結(jié)果呈良性且至少滿足上述條件之一則認(rèn)為真陰性。

圖1 負(fù)壓固定墊固定激光引導(dǎo)CT定位

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 288例患者穿刺過程順利，根據(jù)穿刺病理結(jié)果分為惡性組、良性組和未確診組。各組病理類型的構(gòu)成分別為：惡性組153例(53.1%)，其中腺癌62例，鱗癌50例，小細(xì)胞肺癌6例，非小細(xì)胞肺癌(包括腺鱗癌及通過細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)未明確分型)14例，未分化型肺癌7例，淋巴瘤4例，胸腺瘤5例，惡性孤立性纖維性腫瘤1例，轉(zhuǎn)移性肺癌4例(包括轉(zhuǎn)移性軟骨肉瘤1例，轉(zhuǎn)移性結(jié)腸腺癌1例，轉(zhuǎn)移性乳腺癌1例，轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌1例)。良性組共110例(38.2%)，其中,慢性炎癥76例,肉芽腫性炎16例，結(jié)核12例，真菌感染2例，膿性滲出物2例，壞死組織2例。未確診組共25例(8.7%)，包括肺組織17例，可疑癌細(xì)胞1例,不典型細(xì)胞7例。

2.2 診斷結(jié)果 288例患者均根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)判定最終診斷結(jié)果。惡性組中，153例全部確診為惡性腫瘤。良性組中，102例被確診為良性病變，其余8例證實(shí)為惡性腫瘤(包括1例胸膜間皮瘤和7例肺癌)。未確診組中，15例被確診為惡性腫瘤(包括1例惡性梭形細(xì)胞腫瘤和14例肺癌)，其余10例證實(shí)為良性疾病(包括5例慢性肺炎、3例肺結(jié)核和2例炎性假瘤)。根據(jù)最后確診結(jié)果，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析得出本次經(jīng)皮肺穿刺的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為86.9%、100.0%及92.0%，假陰性率為13.1%，見表1。

表1 288例CT引導(dǎo)下肺穿刺最終結(jié)果(n)

2.3 并發(fā)癥 本研究穿刺后出現(xiàn)氣胸者有49例(17.0%)，其中肺壓縮面積小于或等于20.0%者有41例，給予吸氧后均自行吸收痊愈；8例肺壓縮大于20%的氣胸患者中有4例經(jīng)胸腔穿刺抽氣后肺未復(fù)張，再次行胸腔閉式引流治療。出血28例(9.7%)，均為少量出血，表現(xiàn)為CT掃描見滲出影、痰血或咯血(咯血量小于30 mL)，給予止血藥物后癥狀消失；咯血合并氣胸1例(0.3%)；隨訪1年未見種植轉(zhuǎn)移病例。

3 討 論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)早期診斷肺部占位性病變有重要作用，尤其對(duì)周圍型肺癌診斷的敏感度較高，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于周圍型肺癌的早期診斷。

負(fù)壓墊固定CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢的對(duì)于惡性腫瘤的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均較高，優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)固定方式[5-6]。肺穿刺活檢的診斷陽(yáng)性率受多因素影響，其中術(shù)前體位對(duì)于病灶位置特殊者的穿刺成功有重要影響。本研究采用負(fù)壓墊輔助體位固定，具有體位固定牢固、圖像掃描影響小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，不管是平臥位，還是側(cè)臥、拉伸肩關(guān)節(jié)等特殊體位，均能給予很好的支持，維持體位不變。姚國(guó)榮等[7]報(bào)道真空負(fù)壓墊固定下肺穿刺活檢的首次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)在肺穿刺活檢過程中使用負(fù)壓墊固定體位，能避免體位改變影響穿刺結(jié)果的準(zhǔn)確性，尤其是配合不佳的體弱年老患者。也有文獻(xiàn)報(bào)道使用其他體位固定方式，如應(yīng)用自制鋼圈加軟墊的方法，也可增加穿刺的成功率，但在掃描過程中鋼架可能會(huì)影響CT圖像的清晰度[8]。

盡管肺穿刺活檢對(duì)肺癌的診斷敏感度較高，但仍存在一定的假陰性結(jié)果，本研究的假陰性率稍低于文獻(xiàn)報(bào)道。分析原因，可能與病灶大小、病變深度及體位固定方式等因素相關(guān)[9-10]。Montaudon等[9]報(bào)道發(fā)現(xiàn)肺穿刺活檢對(duì)直徑小于或等于10 mm的小病灶的假陰性率更高，證實(shí)病灶大小是影響假陰性結(jié)果的相關(guān)因素。一般認(rèn)為，病灶直徑小于2 cm的小病灶易受自主呼吸影響，獲取組織病灶較難，導(dǎo)致穿刺假陰性增加；而對(duì)于直徑較大的肺部病灶，中央常有液化壞死，穿刺時(shí)易取到壞死組織，進(jìn)而導(dǎo)致假陰性結(jié)果發(fā)生。肺穿刺結(jié)果的假陰性與病灶深度也有一定的關(guān)系，靠近胸壁病灶的肺穿刺準(zhǔn)確率高于位置較深腫塊的診斷準(zhǔn)確率。病灶周圍有無繼發(fā)感染等病變也是影響穿刺結(jié)果的一個(gè)重要因素，有研究證實(shí)病灶周圍繼發(fā)感染或壞死可導(dǎo)致假陰性率增加[10]。此外，有學(xué)者認(rèn)為體位固定方式也是影響穿刺結(jié)果的重要因素[11]。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的操作相對(duì)安全，穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率較低，氣胸是最常見的并發(fā)癥，本研究中應(yīng)用負(fù)壓墊固定行肺穿刺活檢并發(fā)氣胸的概率略優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道(平均20.0%左右)[12]。氣胸的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括是否合并肺氣腫、病變大小、進(jìn)針次數(shù)等。但也有學(xué)者認(rèn)為體位固定方式對(duì)氣胸的發(fā)生率也有一定的影響，相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)在真空負(fù)壓墊固定下肺穿刺活檢并發(fā)氣胸的概率低于對(duì)照組。出血是第2常見的并發(fā)癥，本研究中出血的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相符(4.0%～27.0%)[13]。氣體栓塞是一種罕見但危及生命的并發(fā)癥[14]，腫瘤針道種植也較罕見[15]，本組病例未發(fā)生氣體栓塞及腫瘤針道種植。本研究采用負(fù)壓墊固定CT定位技術(shù)，固定牢靠，可以減少體位改變?cè)斐傻闹貜?fù)定位，反復(fù)穿刺，進(jìn)而降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也減輕患者的輻射劑量。

總之，應(yīng)用負(fù)壓墊固定行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢可避免體位改變而導(dǎo)致的肺穿刺的失敗，從而進(jìn)一步提高肺穿刺活檢的準(zhǔn)確度，減小并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的診斷方法，值得推廣。

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The diagnostic value of CT-guided percutaneous lung biopsy in vacuum bag fixation*

WangZhimin1，MeiTonghua1△，WeiDongshan2，LiuYuliang1

(1.DepartmentofRespiration;2.DepartmentofOncology，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chonhqing400016,China)

Objective To evaluate the value of vacuum bag fixation for CT-guided percutaneous lung biopsy in diagnosing pulmonary space-occupying lesions．Methods A total of 288 cases who underwent vacuum bag fixation for CT-guided percutaneous pulmonary biopsy were collected in first affiliated hospital of Chongqing medical university from November 2013 to December 2014.We analysed the diagnostic rate of the minimally invasive surgery for pulmonary space-occupying lesions.Results Out of 288 biopsies，153 were positive for malignancy,and 110 were benign lesions,the other 25 were non-diagnostic.The sensitivity,specificity and accuracy were 86.9%,100.0% and 92.0%,respectively.The complications included the pneumothorax(17.0%)，hemoptysis (9.7%),haemoptysis combined pneumothorax(0.3%).Conclusion Vacuum bag fixation for CT-guided percutaneous lung biopsy is a safe，accurate and minimally invasive way,and worthy generalizing.

punctures；lung diseases；biopsy；tomography,X-Ray computed；CT-guided； percutaneous lung biopsy;pulmonary space-occupying lesions

國(guó)家自然科學(xué)青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81201841)。 作者簡(jiǎn)介：王志敏(1990-)，在讀碩士，主要從事肺癌的早期診斷方面研究?！?/p>

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.017

R734.2

A

1671-8348(2016)23-3218-02

2016-04-16

2016-06-29)