顧宏梅 沈美云 徐旭娟 黃海燕 陸彩霞

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PDCA循環(huán)法在提高新生兒疾病篩查血片采集成功率中的應(yīng)用

顧宏梅 沈美云 徐旭娟 黃海燕 陸彩霞

目的：探討PDCA循環(huán)法在提高新生兒疾病篩查血片采集質(zhì)量中的應(yīng)用效果。方法:將2015年7～9月出生的112例足月新生兒作為對照組采用常規(guī)管理模式；2015年10～12月出生的123例新生兒作為觀察組，運用PDCA循環(huán)管理模式，比較兩組新生兒篩查一次采血成功率和濾片質(zhì)量以及兩組新生兒篩查采血時間及足跟紅腫發(fā)生率。結(jié)果:實施PDCA循環(huán)管理模式后，新生兒篩查采血一次成功率及濾片質(zhì)量明顯提高(P<0.05)；新生兒采血時間<45 s例數(shù)多于對照組，且足跟紅腫發(fā)生少于對照組(P<0.05)。結(jié)論:運用PDCA循環(huán)實施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，能提高護(hù)士新生兒篩查血片采集成功率。

PDCA循環(huán)；新生兒；血片采集

Objective: To explore the effect of PDCA circulation in improving the quality of blood collection of neonatal disease screening. Methods: A total of 112 neonates born from July 2015 to September 2015 were randomly selected as the control group and treated with traditional management model. In the study, 123 newborns with weight of from October 2015 to December 2015 were selected as observation group and were treated with PDCA cycle management model. The blood collection success rate, quality of the filter, neonatal screening blood collection time and the incidence of heel swelling of the two groups were compared. Results: The success rate and quality of the newborn screening were significantly improved after PDCA cycle management (P<0.05).The number of neonates with blood collection time less than 45s was more than that of the control group and the heel swelling numbers of the observation group was less than that of the control group (P<0.05).Conclusion:Using PDCA cycle to implement continuous quality improvement can improve the success rate of neonatal screen blood collection.

PDCA模式是由美國著名質(zhì)量管理專家戴明在1954年根據(jù)信息反饋原理總結(jié)出來的，它是一個質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)，使質(zhì)量管理處于不斷循環(huán)、不斷提高、螺旋式上升的過程[1]。這種方法除了應(yīng)用于企業(yè)經(jīng)營管理外，目前也被廣泛應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域的各項工作[2]。有研究表明，將PDCA循環(huán)法應(yīng)用于血液透析護(hù)士內(nèi)瘺護(hù)理的培訓(xùn)，取得了較好的效果[3]。我科在質(zhì)量管理中發(fā)現(xiàn)護(hù)士在新生兒疾病篩查采血過程中操作不規(guī)范、血片合格率較低，部分新生兒足跟甚至出現(xiàn)瘀斑等現(xiàn)象，因此采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7～9月未實施PDCA循環(huán)管理的在我院家庭化產(chǎn)科出生的足月新生兒112例作為對照組，其中男57例，女55例；平均出生體重(3381.20±320.30)g；平均胎齡(39.10±0.90)周；Apgar評分(9.70±0.50)分。選擇2015年10～12月實施PDCA循環(huán)管理后在我科出生的足月新生兒123例作為觀察組，其中男6例，女62例；平均出生體重(3280.70±312.60)g；平均胎齡(39.20±0.80)周；Apgar評分(9.70±0.60)分。兩組新生兒均為出生72 h后，正常哺乳8次以上，無新生兒疾病篩查禁忌證及其他并發(fā)癥，兩組新生兒的性別、體重、出生時Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 PDCA循環(huán)實施方法 PDCA循環(huán)包括4個階段8個步驟，4個階段為計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)；8個步驟為分析現(xiàn)狀、找出問題，分析影響因素，找出主要原因、采取措施、制定計劃，執(zhí)行制定的措施計劃，檢查結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)化，遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)的過程。

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 分析現(xiàn)狀，找出問題 實施前我科新生兒疾病篩查采血112例，其中二次采血36例，不合格的血標(biāo)本28例，足跟出現(xiàn)瘀斑10例。不合格的血標(biāo)本中血斑不足0.8 cm或滲透不良18例，血斑結(jié)塊呈分層現(xiàn)象6例，血片未干出現(xiàn)滲透環(huán)4例。

1.2.1.2 分析原因，制定計劃 組織召開了全體護(hù)士會議，通過頭腦風(fēng)暴法分析新生兒疾病篩查血片采集成功率低的原因：(1)管理方面?？剖椅磳Y查采血進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核；未制定詳細(xì)的操作流程。(2)人員方面。護(hù)士輪轉(zhuǎn)流動，年輕護(hù)士工作經(jīng)驗不足，專科技能掌握欠全面；護(hù)士心理素質(zhì)不穩(wěn)定，采血過程中，嬰兒哭鬧掙扎，影響護(hù)士操作；護(hù)士對篩查血片的重要性認(rèn)識不到位，未充分意識到采集的血標(biāo)本質(zhì)量直接影響新生兒疾病篩查的結(jié)果，較高的假陽性率會導(dǎo)致二次復(fù)查，使檢測雙方麻煩，更是增加受檢方極大的精神負(fù)擔(dān)；護(hù)士健康教育不到位，家屬文化程度參差不齊，在操作時會有不利于操作的語言干擾等。(3)物資方面。醫(yī)院設(shè)備科未提供新生兒篩查采血專用的采血針；我科選用了成人一次性末梢采血針替代，即1.8 mm深度、針型的采血器。并確定其中主要原因：未使用新生兒篩查采血專用的采血針；科室未規(guī)范新生兒篩查采血的操作流程；采血護(hù)士對標(biāo)本合格的重要性認(rèn)識不足。制定計劃：成立質(zhì)量控制小組進(jìn)行專項管理，對全體護(hù)士進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，對護(hù)士強調(diào)合格的篩查標(biāo)本對母嬰的重要意義，申請購買更合適的采血針，制定操作流程，對護(hù)士進(jìn)行操作的培訓(xùn)和考核。

1.2.2 實施階段(D)

1.2.2.1 成立質(zhì)量控制小組，對護(hù)士加強職業(yè)教育 先天性甲狀腺功能低下(CH)和苯丙酮尿癥(PKU)是兩種嚴(yán)重影響新生兒體格、智力發(fā)育的先天性、遺傳性疾病。母嬰保健法規(guī)定，每個新生兒母乳喂養(yǎng)72 h后或正常哺乳6次以上必須從足跟采血篩查CH和PKU，目的在于早診斷、早治療，從而預(yù)防或減少殘疾兒出生[4]。對全體護(hù)士進(jìn)行教育，強調(diào)新生兒篩查規(guī)范采血的重要性，明確合格的血片標(biāo)本對母嬰的重要意義，同時教育護(hù)士工作中務(wù)必要有愛傷觀念，避免盲目擠壓新生兒足跟，增加新生兒的痛苦。

1.2.2.2 對全體護(hù)士進(jìn)行強化培訓(xùn) (1)聯(lián)系酶血實驗室，提供了新生兒篩查相關(guān)工作標(biāo)準(zhǔn)和要求。(2)查閱文獻(xiàn)資料，整理新生兒篩查相關(guān)的論文，進(jìn)行專題業(yè)務(wù)講座。(3)指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行新生兒篩查的專題讀書報告會。

1.2.2.3 在全員學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，科室制定了新生兒篩查采血工作流程 (1)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，打印采血條形碼，填寫篩查卡片，核對條形碼，貼在卡片上。(2)認(rèn)真做好操作前評估，包括新生兒局部皮膚、日齡及喂養(yǎng)情況，向家屬做好解釋工作。(3)用物準(zhǔn)備齊全，室溫26～28℃，濕度55%～65%，核對新生兒床頭卡、胸牌、腳圈(床號、母親姓名、性別、住院號)等。(4)新生兒準(zhǔn)備，選擇采血部位即足跟內(nèi)側(cè)、外側(cè)，75%酒精消毒皮膚待干。(5)進(jìn)針，用干棉簽拭去第一滴血，在距穿刺點2～3 cm處輕輕擠壓，使流出的血呈一大滴時滴在濾紙片上，使血液滲透血片(直徑>8 mm)，采滿3滴血后用干棉簽按壓片刻，安置新生兒，告知家屬相關(guān)事項。(6)終末處理，篩查登記本記錄，標(biāo)本及時送檢(酶學(xué)實驗室)或冷藏保存于冰箱。

1.2.2.4 使用專用采血針 申請設(shè)備科采購了專用的一次性新生兒篩查采血針，型號為針型，深度2.0 mm。

1.2.2.5 全員培訓(xùn)和考核 培訓(xùn)后，組織對護(hù)士操作考核，確保人人熟練掌握，人人按規(guī)范操作。尤其對年輕護(hù)士，進(jìn)行操作演示、手把手帶教，指導(dǎo)年輕護(hù)士加強對產(chǎn)婦及家屬的溝通，取得充分理解，避免操作時的干擾。質(zhì)量控制小組對每位護(hù)士的理論及篩查采血操作均進(jìn)行了考核，合格率100%。

1.2.3 檢查階段(C) (1)在實施過程中，質(zhì)量控制小組隨機(jī)抽查護(hù)士篩查操作，發(fā)現(xiàn)尚有個別護(hù)士采血操作前準(zhǔn)備不充分，如未做到充分喂養(yǎng)，未采取措施(撫觸、按摩、游泳等)促進(jìn)局部血液循環(huán)，健康宣教不到位等。(2)跟蹤檢查篩查血標(biāo)本的質(zhì)量。(3)檢查新生兒采血后足跟瘀斑的現(xiàn)象。(4)提問護(hù)士對新生兒篩查相關(guān)知識知曉率。對于檢查出現(xiàn)的問題及時在組內(nèi)例會上進(jìn)行反饋，并及時改進(jìn)。

1.2.4 處理階段(A) (1)標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)實施和檢查中的反饋，不斷完善新生兒篩查操作流程，使之更科學(xué)、合理，符合科室的實際情況。(2)出現(xiàn)新的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一次采血成功率。在采血操作中扎1針，血液便自然流出，滴在濾紙上，血斑直徑大于8 mm(符合標(biāo)準(zhǔn)要求)[5]。(2)采血時間標(biāo)準(zhǔn)。從針刺開始至滿足收集血斑完畢[6]。(3)濾片質(zhì)量。一級濾片是指濾片上面滴血的直徑均大于8 mm，各自獨立；二級濾片是指其中有血滴直徑大于6 mm而小于8 mm[7]。(4)足跟紅腫發(fā)生率。新生兒足跟因血量少而擠捏出現(xiàn)腫脹瘀斑，24 h未消退[8]。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 兩組新生兒一次采血成功率和濾片質(zhì)量比較(例)

表2 兩組新生兒采血時間<45 s及足跟紅腫發(fā)生比較(例)

3 討 論

3.1 標(biāo)本采集在新生兒疾病篩查中的重要性 標(biāo)本采集在新生兒疾病篩查程序中是首要且非常重要的環(huán)節(jié)，臨床上常因血片不合格而要求重新采集標(biāo)本，這既增加新生兒痛苦、誘發(fā)家長不滿情緒，又增加了醫(yī)院人力、物力及財力的消耗，影響采血人員的積極性[8]。近年來，國內(nèi)已有從采血的時機(jī)、采血的體位及部位、采血的方法、采血針的選擇、血片標(biāo)本的存放等諸多方面進(jìn)行采血效果比較的研究。但是護(hù)理質(zhì)量不僅取決于護(hù)理人員的素質(zhì)及某個環(huán)節(jié)質(zhì)量，更直接依賴于管理的水平。因此，運用科學(xué)、有效的管理手法，在新生兒篩查標(biāo)本采集環(huán)節(jié)中顯得尤為必要。本研究中，我們將PDCA管理模式運用于新生兒篩查采血環(huán)節(jié)，顯著提高了采血的成功率及濾片的質(zhì)量，明顯縮短了采血的時間，減少新生兒痛苦。

3.2 運用PDCA循環(huán)有利于及時發(fā)現(xiàn)采血過程中的問題并及時糾正 PDCA循環(huán)的完整性、連續(xù)性、大環(huán)套小環(huán)、環(huán)環(huán)相扣的特點，使我們在質(zhì)量控制的過程中能及時發(fā)現(xiàn)問題，提出重點問題，從而及時修訂計劃和措施，順利解決問題。如我們在第一輪循環(huán)后發(fā)現(xiàn)，有的護(hù)士在采血時機(jī)上存在誤區(qū)，認(rèn)為新生兒哺乳后即刻采血易于采集；有的護(hù)士對采血的體位不重視，隨意性較為明顯。質(zhì)控小組又進(jìn)一步收集文獻(xiàn)資料，研究表明，新生兒末次哺乳后不同時間對采血難易程度有顯著影響，哺乳后1～1.5 h新生兒血容量處于高峰期，為采集足跟血的最佳時機(jī)[9]；而將新生兒取頭高腳低位，使下肢局部血容量充足，易于采集[10]。再次組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)一步完善篩查采血操作流程，使問題得到及時解決。在循環(huán)的過程中也發(fā)現(xiàn)合適的設(shè)備、器材對臨床護(hù)理工作具有重要意義。

3.3 運用PDCA循環(huán)有利于培養(yǎng)護(hù)士規(guī)范操作的習(xí)慣和精益求精的品質(zhì) 通過加強對全體護(hù)士的培訓(xùn)、考核和督查，護(hù)理人員對新生兒篩查規(guī)范采血的重要性及合格的血片標(biāo)本意義均有了深刻認(rèn)識，操作中能嚴(yán)格按照流程及規(guī)范的要求執(zhí)行，具有愛傷觀念，保證了血片標(biāo)本的合格率及新生兒的安全。護(hù)理人員重視了操作前的解釋、溝通，充分取得產(chǎn)婦及家屬對操作的理解，提高了對護(hù)理工作的滿意度。結(jié)合新生兒篩查工作要求、文獻(xiàn)資料及臨床實踐經(jīng)驗，科室細(xì)化、完善了新生兒篩查操作流程，以指導(dǎo)護(hù)理人員學(xué)習(xí)并參照執(zhí)行?？傊ㄟ^PDCA循環(huán)的應(yīng)用，使護(hù)士在新生兒篩查采血這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，變粗放型操作為精細(xì)型操作，并養(yǎng)成了以流程為經(jīng)典，以流程為標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范操作的習(xí)慣，尤其是對于低年資護(hù)士專科操作技能的提高及良好的工作習(xí)慣的培養(yǎng)具有較大幫助。

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(本文編輯 陳景景)

Application of PDCA circulation method in increasing success rate of blood collection of neonatal disease screening

GU Hong-mei,SHEN Mei-yun,XU Xu-juan,et al

(Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001)

PDCA circulation;Neonate;Blood collection

226001 南通市 南通大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科

顧宏梅:女，本科，副主任護(hù)師

沈美云

2016-07-22)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.053