胡 郁 方艷艷

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·臨床研究·

綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)縮短氣管切開患者拔管時(shí)間的影響

胡 郁 方艷艷

目的：探討綜合護(hù)理干預(yù)措施對(duì)縮短氣管切開患者拔管時(shí)間的影響。方法：選擇我科2013年4月～2014年4月因顱腦損傷后行氣管切開術(shù)的患者150例，隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組給予氣管切開術(shù)后常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用自制氣管切開集痰裝置配合呼吸咳嗽訓(xùn)練，氣管導(dǎo)管按壓刺激訓(xùn)練，半臥位-坐位-站立-攙扶行走訓(xùn)練，應(yīng)用自制氣管切開封管帽訓(xùn)練及個(gè)體化護(hù)理等綜合護(hù)理干預(yù)措施。比較兩組患者氣管套管留置時(shí)間、套管拔除成功率和平均住院時(shí)間。結(jié)果：試驗(yàn)組拔管時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，套管拔除成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：綜合護(hù)理干預(yù)措施可以有效縮短氣管切開患者的拔管時(shí)間，縮短平均住院時(shí)間，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

顱腦損傷；綜合護(hù)理干預(yù)措施；氣管切開；拔管

氣管切開是搶救急危重癥患者的一種重要手段，可以解除呼吸道梗阻,保持呼吸道通暢,維持生命體征平穩(wěn)[1]。顱腦損傷昏迷患者常因意識(shí)水平下降明顯，咳嗽反射下降,不能有效排出呼吸道分泌物,從而出現(xiàn)機(jī)體缺氧，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。因此，為保持呼吸道通暢，及時(shí)有效地清除分泌物，保持各器官有效供氧，避免加重腦組織的繼發(fā)性損害,常需要行氣管切開[3]。氣管切開可使患者度過危險(xiǎn)期，順利恢復(fù)心、肺和腎等重要器官的功能，挽救危重患者的生命。但氣管置管時(shí)間過長有諸多弊端，不僅加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延誤患者康復(fù)的有效時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我科對(duì)因顱腦損傷后行氣管切開術(shù)的患者早期應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)措施，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2013年4月～2014年4月收治的重型顱腦損傷患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)氣管切開患者。(2)均為顱腦損傷患者，入院時(shí)格拉斯哥(GCS)評(píng)分均≤8分。(3)試驗(yàn)分組前患者無肺部感染。(4)患者或家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。150例患者中男86例，女64例。年齡12～79歲，平均(49.3±12.9)歲。致傷原因：車禍傷90例，高處墜落傷29例，刀砍傷10例，打架15例，重物砸傷6例。按GCS評(píng)分均≤8分，其中3～5分58例，6～8分92例。將患者隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者年齡、性別、致傷原因、入院時(shí)GCS評(píng)分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予藥物化痰、霧化吸入、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。對(duì)照組按切開術(shù)后常規(guī)護(hù)理。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)措施，包括以下幾個(gè)方面：

1.2.1 應(yīng)用自制氣管切開集痰裝置配合呼吸咳嗽訓(xùn)練 自制集痰裝置是在氣管切開套管外接一次性集痰袋，可以防止患者咳嗽時(shí)引起痰液飛濺，并且能有效保持氣管切開處傷口不被痰液污染。(1)呼吸訓(xùn)練。用通俗易懂的語言，深入淺出，教會(huì)患者正確呼吸方法，反復(fù)示范，直到符合要求。方法是訓(xùn)練患者有效的呼吸方式，教會(huì)患者熟練掌握縮唇呼吸、腹式呼吸及膈肌呼吸，每天2～3次，每次重復(fù)5～8次。(2)咳嗽訓(xùn)練。有效咳嗽可以幫助清除大氣道內(nèi)的分泌物，是預(yù)防肺感染、肺不張的主要手段。原理是通過深吸氣提高肺容量，提高肺內(nèi)壓用力呼氣，當(dāng)氣流從狹窄氣道迅速通過時(shí)，產(chǎn)生了短暫的高氣流，利用高速線性氣流的切割力，使粘著在管壁上的分泌物脫落，隨聲門的突然打開，將分泌物排出體外[4]。對(duì)于咳嗽反射較好的患者，患者坐或立位，上身軀可略前傾，緩慢深呼吸，屏氣3～5 s后張口連咳3聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)縮，或者用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。對(duì)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練，每天3次，每次10 min。

1.2.2 氣管導(dǎo)管按壓刺激訓(xùn)練 患者病情平穩(wěn)第2周循序漸進(jìn)地進(jìn)行半臥位、坐位訓(xùn)練。訓(xùn)練期間，聽診有痰鳴音時(shí)，護(hù)士用食指及中指分別按壓氣管導(dǎo)管兩側(cè)，力量下陷1 mm，刺激患者進(jìn)行自行咳嗽。配合使用震動(dòng)排痰儀，背部自下向上、自外向內(nèi)，前胸下部自下向上進(jìn)行叩震，震動(dòng)背部、胸壁，使得粘貼在氣管壁上的痰液容易脫落，促進(jìn)痰液排出。每天3次，每次10 min。

1.2.3 半臥位-坐位-站立-攙扶行走訓(xùn)練 需在呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、按壓刺激訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并在指定訓(xùn)練室進(jìn)行，室內(nèi)備有氧氣、吸引器、監(jiān)護(hù)儀等必要搶救設(shè)施。訓(xùn)練前評(píng)估患者呼吸功能，充分吸痰后在護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。訓(xùn)練頻率每天1～3次，每次20～30 min。

1.2.4 應(yīng)用自制氣管切開封管帽訓(xùn)練 制作方法：戴無菌手套，取一次性無菌輸液器l副，無菌剪刀1把。在無菌操作下用剪刀在輸液器的茂菲氏滴管上端1 cm及接頭濾網(wǎng)處往上2 cm處剪斷；并將剪切面剪的圓滑，茂菲氏滴管上端剪切處用無菌膠布封閉，下端直接套在氣管套管外口上，茂菲氏滴管上的橡膠塞打開，可插入氧氣管。對(duì)患者進(jìn)行間歇性作封管訓(xùn)練，具體做法為：(1)在患者病情平穩(wěn)，有咳嗽反射的情況下進(jìn)行，首先從三分之一封管開始訓(xùn)練，連續(xù)2 d。(2)第3天執(zhí)行三分之二封管訓(xùn)練，如患者耐受(不耐受，可延長半封管時(shí)間1～2 d)。(3)從第4天開始執(zhí)行全封管間歇訓(xùn)練：每次25，35，50 min，間隔1 h，每天4次，連續(xù)進(jìn)行2 d全封管間歇訓(xùn)練。(4)第6天執(zhí)行24 h連續(xù)全封管訓(xùn)練，訓(xùn)練2 d后患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常的情況下，可拔除氣管導(dǎo)管，此方法取材方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，可有效降低患者的耐受率，提高生活質(zhì)量。

1.2.5 社會(huì)支持 利用每天下午家屬探視時(shí)間，或患者情緒變化時(shí)及時(shí)與患者家屬溝通，對(duì)患者予以安撫和鼓勵(lì)，積極幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者感受到被關(guān)懷的溫暖。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者在氣管套管拔除時(shí)間、套管拔除成功率及平均住院日3個(gè)方面并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS1.5統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者拔管時(shí)間及平均住院時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者拔管時(shí)間及平均住院時(shí)間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2 兩組患者拔管成功情況比較(表2)

表2 兩組患者拔管成功情況比較(例)

3 討 論

顱腦損傷患者由于神經(jīng)系統(tǒng)受損，正?？人约巴萄使δ芫艿较拗?，不能及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物，造成呼吸困難，從而加重腦缺氧、腦損傷。氣管切開術(shù)具有通暢呼吸道、改善低氧血癥及利于排痰、減輕或控制感染等優(yōu)點(diǎn)，但改變了原有的生理性呼吸通道，容易造成痰液干燥結(jié)痂，纖毛運(yùn)動(dòng)功能喪失，分泌物不易排除，導(dǎo)致氣道抗感染能力下降；容易將外部污染源直接帶入氣管而加重感染；外套管與氣管之間的潛在間隙有利于細(xì)菌生長，成為反復(fù)氣管炎癥的根源；翻身改變體位時(shí)容易牽動(dòng)套管活動(dòng)，刺激損傷氣管黏膜引起氣管內(nèi)出血；氣管黏膜因長期受壓而壞死，促發(fā)瘢痕形成及氣道狹窄。因此，早期安全拔除氣管套管，成為顱腦損傷患者治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。因此做好氣管切開護(hù)理，掌握拔管指證，早期拔除氣管套管，可減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥，提高生活自理能力。臨床上拔管指證包括自主呼吸穩(wěn)定，體溫正常或接近正常及痰液明顯減少稀薄2 d以上，吞咽反射存在，自主咳嗽反射恢復(fù)且有力，呼吸平穩(wěn)，SpO295%～100%，胸片無肺感染或肺部感染情況明顯改善[5]。因此積極治療肺部感染，訓(xùn)練自主咳嗽、咳痰是影響拔管時(shí)間的主要因素。早期應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)措施則能夠改善呼吸障礙。呼吸訓(xùn)練的目的是重新建立呼吸模式，增加膈肌活動(dòng)度，提高肺泡換氣量，減少呼吸時(shí)的能量消耗，改善心肺功能，減少肺部感染，改善了呼吸肌功能，對(duì)昏迷患者采用按壓刺激咳嗽，能有效幫助清除氣道內(nèi)深部的分泌物，增加了患者自主咳嗽排痰能力[6]。在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組通過半臥位-坐位-站立-攙扶行走訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地增加直立鍛練，隨著體位轉(zhuǎn)變，對(duì)氣道沖擊力更大，有利于粘附于氣道內(nèi)壁的痰痂松動(dòng)脫落，增加了患者自主咳嗽排痰能力，患者在直立過程中肌肉張力增加，機(jī)體需氧量增加，循環(huán)和呼吸系統(tǒng)功能活動(dòng)也相應(yīng)變化，加速全身血液循環(huán)和新陳代謝，改善患者整體健康水平；站立可以增加各種深淺感覺包括植物性感覺的輸入，植物神經(jīng)功能的改善又有利于促進(jìn)免疫系統(tǒng)功能的改善，增強(qiáng)自身抗感染免疫力。

積極爭取患者家庭和社會(huì)支持可提高康復(fù)訓(xùn)練效果。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，社會(huì)支持不足可以使患者對(duì)疾病表現(xiàn)為過分擔(dān)憂、緊張、恐懼或擔(dān)心，繼而對(duì)周圍環(huán)境中人和事物的領(lǐng)悟能力降低。這可能是由于氣管切開患者疾病慢性遷延。導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失，社會(huì)活動(dòng)受限，家庭依從性增加而社會(huì)支持不滿意等所致。應(yīng)用社會(huì)支持干預(yù)在精神上安慰、體貼和鼓勵(lì)患者，以提高戰(zhàn)勝疾病信心。把家屬納入教育對(duì)象，使他們同時(shí)了解康復(fù)相關(guān)知識(shí)，掌握康復(fù)護(hù)理相關(guān)操作、技巧很有必要。同時(shí)也使家屬認(rèn)識(shí)到患者康復(fù)的重要性，從而使患者家屬能與醫(yī)護(hù)更好地配合為患者服務(wù)。本研究表明，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練的同時(shí)，及時(shí)地配合社會(huì)支持干預(yù)，針對(duì)不同患者的心理狀況和家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，積極爭取患者家庭和社會(huì)支持，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果起到了事半功倍的作用。

綜上所述，通過綜合護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)縮短氣管切開患者拔管時(shí)間、提高拔管成功率和縮短平均住院時(shí)間等方面都有明顯的效果，患者在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早進(jìn)行各項(xiàng)干預(yù)訓(xùn)練，可減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高康復(fù)療效，使患者早日回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量。

[1] 毛永軍.危重患者氣管切開術(shù)若干問題探討[D].杭州：浙江大學(xué)，2011．

[2] Hong YJ，Jeong MH，Choi YH，et al．Plaque Characteristics inculprit lesions and in flammatory status in diabetic acute coronarysyndrome Patients[J].JACC Cardiovasc Imaging，2009，2(3)：339-349.

[3] 范丹峰，胡慧軍.腦損害氣管切開患者拔管情況的臨床分析[J].中國康復(fù)，2011，26(6)：423-424．

[4] 胡 暉，譚秀萍，李曉松.開胸手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用系統(tǒng)呼吸訓(xùn)練的效果觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2009，4(20)：96-97．

[5] 宋成剛，劉 巖，郝迎新，等.呼吸訓(xùn)練對(duì)留置氣管套管患者拔管時(shí)間的影響[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22(14)：23-24.

[6] 居朝霞．劉霞英，陸忠華，等.呼吸訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2010，30(2)：284-285．

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Effect of comprehensive nursing intervention on reducing extubation time of tracheotomy patients

HU Yu,FANG Yan-yan

(No.181 Hospital of Chinese People’s Liberation Army，Guilin 541002)

Objective:To explore the effect of comprehensive nursing interventions on shortening extubation time of tracheotomy patients.Methods:Selected 150 patients who underwent tracheotomy after craniocerebral injury from April 2013 to April 2014 in our departments and randomly divided them into experimental group and control group.In the control group,routine care was given after the tracheotomy.In the experimental group,on the basis of routine nursing,comprehensive nursing interventions were applied,such as homemade tracheotomy putum collection device combined with breathing and coughing training,tracheal tube compression stimulation training,walking training of semi-recumbent-sitting-standing,self-made tracheal incision closure cap training and individualized nursing.The duration of tracheal intubation,the success rate of extraction and average time of hospital stay were compared between the two groups.Results:The extubation time of the experimental group was shorter than that of the control group (P<0.05).The success rate of extraction of the experimental group was significantly higher than that of the control group (P<0.05).The average time of hospital stay of the experimental group was significantly shorter than that of the control group (P<0.05).Conclusion:Comprehensive nursing intervention measures can shorten the extubation time of tracheotomy patients,shorten the average hospitalization time,relieve pain and economic burden of the patients and improve the quality of life of patients.

Craniocerebral injury;Comprehensive nursing intervention measures;Tracheotomy;Extubation

541002 桂林市 桂林市第181醫(yī)院神經(jīng)外科

胡郁:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)理部主任

桂林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(2016012702-2)

2016-07-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.004