中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識編寫委員會

中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識（2016年版）

中國超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識編寫委員會

背景

近二十年來，我國超重/肥胖的患病率逐年增長，呈流行態(tài)勢。中國健康營養(yǎng)調(diào)查（China Health and Nutrition Survey， CHNS）的數(shù)據(jù)顯示，從1993年至2009年的17年間，成年人超重/肥胖的患病率從13.4%增加至26.4%，總體呈線性增長；成年人腹型肥胖的患病率從18.6%增長至37.4%，平均年增長1.1%，顯著高于超重/肥胖的增長速度。肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代謝性疾病和腫瘤的潛在危險因素。減重治療包括生活方式（膳食和體育運動）調(diào)整、內(nèi)科藥物及外科手術(shù)治療等多種手段。科學合理的營養(yǎng)治療聯(lián)合運動干預仍是目前最有效、最安全的基礎治療。近年來，國際上對肥胖/超重的營養(yǎng)管理已經(jīng)形成了一些共識。然而，以營養(yǎng)和生活方式干預為核心的肥胖/超重管理必須與特定的地域性飲食習慣及社會文化相適應。為更好地發(fā)揮醫(yī)學營養(yǎng)治療在肥胖防治中的作用，結(jié)合國內(nèi)外發(fā)表的諸多證據(jù)和專家的集體智慧，特制定本共識，以便使醫(yī)學減重更加科學、規(guī)范和易于實施。

證據(jù)分級與推薦意見的形成

在制定本共識的過程中，首先參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）出版的《WHO指南編寫手冊》和AGREE（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）協(xié)作網(wǎng)發(fā)表的臨床指南編寫的方法學原則（表1），結(jié)合中國現(xiàn)況，建立制定本共識的方法學，將2009年更新后的AGREEⅡ協(xié)作網(wǎng)推出的指南方法學質(zhì)量評價標準作為質(zhì)控標準。2015年9月，成立了超重/肥胖醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識（2016）（以下簡稱“共識”）撰寫證據(jù)方法學小組，負責起草方法學工作方案，并協(xié)助編委會進行證據(jù)評價的相關工作。證據(jù)級別與推薦意見分級標準的制定見表2。

共識編寫委員會組織機構(gòu)

由中國醫(yī)療保健國際交流促進會營養(yǎng)與代謝管理分會以及中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會、中國營養(yǎng)學會的67位專家組成了本共識編寫委員會。所有參與指南編寫的人員均基于志愿工作。

表1 證據(jù)檢索—數(shù)據(jù)庫和關鍵詞

目標及愿景

通過“共識”的撰寫與發(fā)布，期望能提高社會及專業(yè)人士對營養(yǎng)干預在代謝性疾病治療中的重要性認識。并能進一步規(guī)范醫(yī)學營養(yǎng)減重的原則和路徑，設立標準化醫(yī)學營養(yǎng)治療減重管理工作流程，以便臨床營養(yǎng)專業(yè)人員及醫(yī)療保健人員掌握和使用，更好地為減重者服務。

本共識常用名詞

體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）

結(jié)合身高和體重用于判斷人體超重/肥胖與否和程度的指數(shù)，計算公式為體重/身高2（kg/m2）。目前我國成人BMI的切點為：18.5≤BMI＜24kg/m2為正常體重范圍，24≤BMI＜28kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖。

肥胖（obesity）

由于體內(nèi)脂肪的體積和（或）脂肪細胞數(shù)量的增加導致的體重增加，或體脂

占體重的百分比異常增高，并在某些局部過多沉積脂肪，通常用BMI進行判定。在本共識中，肥胖的主要定義即基于BMI做出，在一些情況下（如代謝綜合征），也酌情采納權(quán)威國際學術(shù)組織（如WHO、美國糖尿病學會等）推薦的相關診斷指標（如腰圍、腰臀比）。

超重（overweight）

介于正常和肥胖間的身體狀態(tài)。通常以24≤BMI＜28kg/m2作為判斷標準。

兒童肥胖（childhood obesity）

WHO推薦以身高標準體重法對兒童肥胖進行判定，同等身高、營養(yǎng)良好的兒童體重為標準體重（100%），±10%標準體重的范圍為正常。＞15%為超重，＞20%為輕度肥胖，＞30%為中度肥胖，＞50%為重度肥胖。

限能量平衡膳食（calorie-restricted diet,CRD）

一類在限制能量攝入的同時保證基本營養(yǎng)需求的膳食模式，其宏量營養(yǎng)素的供能比例應符合平衡膳食的要求。

低能量膳食（low calorie diet, LCD）

一類在滿足蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維和水這五大營養(yǎng)素的基礎上，適量減少脂肪和碳水化合物的攝取，將正常自由進食的能量減去30%～50%的膳食模式。通常需要在醫(yī)生監(jiān)督下進行。

表2 共識證據(jù)分級和推薦意見整合體系

極低能量膳食（very-low calorie diet, VLCD）

通常指每日只攝入400～800kcal（1kcal=4.2kJ）能量，主要來自于蛋白質(zhì)，而脂肪和碳水化合物的攝入受到嚴格限制。機體處于饑餓狀態(tài)，因其能引起瘦體重減少、痛風發(fā)生風險增加以及電解質(zhì)平衡紊亂等不良反應并不作推薦。該方法必須在醫(yī)生嚴格指導下進行，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

高蛋白質(zhì)膳食（high protein diet, HPD）

高蛋白質(zhì)膳食是一類每日蛋白質(zhì)攝入量超過每日總能量的20%或1.5g·kg-1·d-1，但一般不超過每日總能量的30%（或2.0g·kg-1·d-1）的膳食模式。

輕斷食模式（intermittent fasting）

也稱間歇式斷食，一類采用5+2模式，即1周中5天相對正常進食，其他2天（非連續(xù)）則攝取平常的1/4能量（約女性500kcal/d，男性600kcal/d）的膳食模式。

血糖指數(shù)（glycemic index, GI）

進食恒量的食物（含50g碳水化合物）后，2～3h內(nèi)的血糖曲線下面積相比空腹時的增幅除以進食50g葡萄糖后的相應增幅。通常定義GI≤55%為低GI食物，55%～70%為中GI食物，GI≥70%為高GI食物。

總論

肥胖的病理生理

眾所周知，肥胖的發(fā)生常常是由遺傳、少動以及攝入過多能量共同導致的結(jié)果。從代謝研究角度看則是基于代謝紊亂（metabolic disorders），代謝紊亂是肥胖從基因到臨床表現(xiàn)的中心環(huán)節(jié)。肥胖者多存在脂類代謝紊亂，脂肪合成過多，而脂肪水解和脂肪分解氧化無明顯異常。血漿甘油三酯、游離脂肪酸和膽固醇一般高于正常水平。應用低能量飲食治療肥胖癥時，血漿酮體增加或酮血癥傾向往往低于正常人。隨著基因組學研究的快速進展，人們發(fā)現(xiàn)在基因多態(tài)性上的差異，使得在各年齡層次的人群都有對肥胖更易感者。在上述背景下，加之膳食結(jié)構(gòu)變化后腸道菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生的適應性變化，使得這類具有遺傳易感性者對三大宏量營養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪）的應答出現(xiàn)顯著差異，進而造成肥胖的發(fā)生。

限制能量平衡膳食（calorie restrict diet，CRD）

1.背景

CRD對于延長壽命、延遲衰老相關疾病的發(fā)生具有明確干預作用。CRD目前主要有三種類型：（1）在目標攝入量基礎上按一定比例遞減（減少30%～50%）；（2）在目標攝入量基礎上每日減少500kcal左右；（3）每日供能1000～1500 kcal。

2.證據(jù)

Huffman等對超重者進行了6個月CRD干預（能量攝入減少25%），發(fā)現(xiàn)與非CRD相比，CRD組的胰島素敏感性有明顯改善，并認為這是降低體重的原因。Yoshimura等對內(nèi)臟脂肪面積≥100cm2的成人進行12周CRD（CRD目標：25 kcal/kg，基線能量攝入約為30kcal/kg）干預后，有效降低了體重、脂肪組織重量、內(nèi)臟脂肪面積以及動脈粥樣硬化的發(fā)生風險。

①脂肪：多項研究證實CRD的脂肪供能比例應與正常膳食（20%～30%）一致，過低或過高都會導致膳食模式的不平衡。在CRD中補充海魚或魚油制劑的研究均報道n-3多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids，n-3 PUFA）對肥胖者動脈彈性、收縮壓、心率、血甘油三酯及炎癥指標等均有明顯改善，可增強CRD的減重效果。

②蛋白質(zhì)：由于CRD降低了攝入的總能量，必然導致產(chǎn)熱的宏量營養(yǎng)素攝入降低，應適當提高蛋白質(zhì)供給量比例（1.2～1.5g/kg，或15%～20%），這樣就能在減重過程中維持氮平衡，同時具有降低心血管疾病風險、增加骨礦物質(zhì)含量等作用。不同來源蛋白質(zhì)的減重效果可能不同，有研究發(fā)現(xiàn)大豆蛋白的減脂作用優(yōu)于酪蛋白，且其降低血液中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的作用也更明顯。

③碳水化合物：根據(jù)蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量來確定碳水化合物的供給量（40%～55%）。過高或過低都將導致膳食模式不平衡。碳水化合物的來源應參照《中國居民膳食指南》，以淀粉類復雜碳水化合物為主，保證膳食纖維的攝入量25～30g/d。嚴格限制簡單糖（單糖、雙糖）食物或飲料的攝入。

④微量營養(yǎng)素：肥胖與某些微量營養(yǎng)素的代謝異常相關，尤其是鈣、鐵、鋅、維生素A、維生素D及葉酸的缺乏。肥胖和膳食減重也可引起骨量丟失。一項Meta分析顯示肥胖群體患維生素D缺乏的風險比正常人群高35%，比超重人群高24%。在減重干預的同時補充維生素D和鈣可以增強減重效果。CRD除能量攝入限制之外，也對營養(yǎng)均衡提出推薦。近年研究認為采用營養(yǎng)代餐方法能兼顧體重減輕和營養(yǎng)均衡。Wadden等對Look AHEAD研究（納入5145例肥胖合并糖尿病的患者）進行了后續(xù)分析，該后續(xù)分析考察了接受膳食支持和教育以及強化生活方式干預的減重情況。強化生活方式干預，在對患者進行均衡營養(yǎng)模式教育的同時也給以營養(yǎng)代餐作為一種支持措施?？偟膩碚f，配合營養(yǎng)代餐的強化生活方式干預比單純的膳食支持和教育能更有效地降低患者的體重（強化生活方式干預組中37.7%的患者在干預第一年結(jié)束時達到了減重10%的目標，而膳食支持和教育組只有3.3%的患者達到此目標）。

3.推薦意見

具體意見見表3。

（未完待續(xù)）

（選登自《中華糖尿病雜志》）

表3 CRD應用推薦意見

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.09.003