病例提供：劉烈華 (中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥控糖不佳時(shí)的治療選擇

病例提供：劉烈華 (中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

患者女性，66 歲。

主訴

口干、多飲、多尿15年，加重伴雙下肢麻木2周。

現(xiàn)病史

患者15年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、煩渴、多飲，體重減輕約10斤，于外院行OGTT檢查，被診斷為“2型糖尿病”，此后使用“消渴丸”、“二甲雙胍”治療，癥狀改善，未規(guī)律檢查血糖。3年前患者因上述癥狀再發(fā)，到我院門診查空腹血糖約10mmol/L， 餐后2小時(shí)血糖約15mmol/L，遂予格列美脲2mg qd，甘精胰島素12U皮下注射QN，二甲雙胍0.5g bid治療至今，患者偶爾檢測空腹血糖為8～9mmol/L。2周前患者出現(xiàn)口干、多飲癥狀加重，來門診查隨機(jī)血糖12.1mmol/L，并伴雙下肢麻木感，門診以“2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變”收入科。起病以來無胸悶、胸痛、氣促，無泡沫尿及下肢水腫，無惡心嘔吐，食欲和精神好。

既往史

原發(fā)性高血壓病病史12年，口服安博維、絡(luò)活喜、血壓控制在130～140/80～90mmHg，余無特殊。

家族史

其母63歲確診糖尿病。余家族史無特殊。

體格檢查

體溫 36.6℃，脈搏 80次/分，呼吸 16次/分，血壓 135/88mmHg，體重 67kg，身高 158cm，體質(zhì)指數(shù)26.8kg/m2；皮膚未見水腫及皮疹，淋巴結(jié)無腫大；雙肺呼吸音清，無干濕羅音；心界向左下稍擴(kuò)大，心率80次/分，無病理性雜音；腹部平軟，肝脾未及；雙下肢淺感覺減退，10g尼龍絲試驗(yàn)陽性（3/10點(diǎn)無法感知）；雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，病理征（-）。

輔助檢查

下肢血管彩超示右脛后動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，狹窄＜50%；心臟彩超示左房擴(kuò)大，二尖瓣輕度返流；腹部彩超示輕度脂肪肝；尿蛋白排泄率29.2μg/min；胰島素自身抗體陰性；HbA1c 8.9%；空腹血糖 8.2mmol/ L，餐后2小時(shí)血糖14.8mmol/L；空腹C肽 0.31nmol/ L，餐后2h C肽0.74nmol/L；血脂：TG 1.9mmol/L，總膽固醇 5.3mmol/L， LDL-C 3.7mmol/L， HDL-C 1.0mmol/L。

病例特點(diǎn)

·老年患者，糖尿病病程長，合并代謝綜合征及糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥。

·患者使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥，糖化血紅蛋白未達(dá)標(biāo)，血糖譜以餐后血糖升高為主。

入院診斷

1. 2型糖尿病

糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病腎病（Ⅲ期）

2. 非酒精性脂肪性肝病

3. 混合性血脂異常

4. 下肢動(dòng)脈粥樣硬化

5. 高血壓病3級(jí)（很高危組）

診療經(jīng)過

入院后給予胰島素泵降糖治療，口服降糖藥物中保留二甲雙胍；給予立普妥調(diào)脂、阿司匹林抗血小板治療，硫辛酸治療神經(jīng)病變，并對(duì)患者進(jìn)行了糖尿病教育。入院4天后血糖達(dá)到良好控制后，調(diào)整為預(yù)混胰島素方案，采用門冬胰島素50早、晚餐前注射。劑量轉(zhuǎn)換后，患者午餐后血糖偏高，遂在午餐前加服阿卡波糖。患者出院時(shí)，血糖控制良好，肢體麻木減輕；隨訪過程中該患者飲食、運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持良好，血糖控制基本達(dá)標(biāo)?；颊咦≡浩陂g及出院后胰島素用量及血糖情況如表1所示。

治療心得

本例患者是一位兩種口服降糖藥物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療而血糖仍無法達(dá)標(biāo)的長病程患者。根據(jù)我國指南的建議，該患者的治療應(yīng)該升階[1]。為了盡快使患者的血糖達(dá)標(biāo)，我們采取了胰島素泵強(qiáng)化治療的方式，使患者血糖迅速達(dá)標(biāo)，并根據(jù)達(dá)標(biāo)時(shí)的劑量，可較迅速地獲得適用于患者的胰島素治療方案。我們按照0.5～0.6U/kg胰島素總量為初始劑量，并把二甲雙胍增加至推薦劑量，患者血糖很快達(dá)標(biāo)。鑒于患者胰島β細(xì)胞功能尚存，同時(shí)考慮到患者治療的便利性和對(duì)治療的依從性，我們?yōu)榛颊哌x擇了預(yù)混胰島素每日2次注射。

在胰島素的種類方面我們選擇了門冬胰島素50，主要基于以下考慮：首先，我國2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞功能較差，且患者血糖譜以餐后血糖升高為主[2，3]，在治療方案中必須針對(duì)餐后血糖進(jìn)行設(shè)計(jì)；其次，患者在達(dá)標(biāo)時(shí)，餐時(shí)胰島素的用量顯著高于基礎(chǔ)胰島素用量；最后，門冬胰島素50在臨床研究中，顯示出了良好的低血糖安全性[4]，這對(duì)于一個(gè)長病程、存在多種并發(fā)癥的患者來說是非常重要的。由于預(yù)混胰島素治療并不能對(duì)內(nèi)源性胰島素進(jìn)行完全貼合生理的替代，尤其在中餐后血糖的控制方面，存在一定的胰島素作用“空窗期”，往往需要聯(lián)用針對(duì)餐后血糖的糖苷酶抑制劑，在個(gè)別病人中甚至可以考慮采用三餐前均注射胰島素。本例患者經(jīng)過調(diào)整后，血糖獲得了滿意的控制。

可見，門冬胰島素50可安全有效地使長病程患者達(dá)到血糖控制的目標(biāo)，是多種藥物治療效果不佳患者治療升階的首選之一。

1 中國2型糖尿病防治指南(2013年版). 中國糖尿病雜志.2014，88(08)：26-89.

2 Nakagami T. Hyperglycaemia and mortality from all causes and fromcardiovascular disease in five populations of Asian origin. Diabetologia，2004，47(3)：385-394.

3 Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China. N Engl J Med，2010，362(12)：1090-1101.

4 高妍， 郭曉蕙， 周智廣，等. 每日三次注射雙時(shí)相門冬胰島素（BIAsp50-50-30）與每日兩次注射雙時(shí)相門冬胰島素30均聯(lián)合二甲雙胍對(duì)2型糖尿病患者的療效和安全性比較的研究. 中國糖尿病雜志，2012，20(9)：686-691.

表1 血糖監(jiān)測與降糖藥物調(diào)整

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.09.009