肖勛立

(江西省泰和縣人民醫(yī)院藥劑科，江西 泰和 343700)

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2013—2015年江西省泰和縣人民醫(yī)院抗腫瘤輔助用藥應(yīng)用分析

肖勛立

(江西省泰和縣人民醫(yī)院藥劑科，江西 泰和 343700)

目的：探討江西省泰和縣人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)抗腫瘤輔助用藥的使用情況，為提高用藥合理性和藥事管理水平提供參考。方法：采用回顧性分析方法，對(duì)2013—2015年我院抗腫瘤輔助用藥的品種、銷售金額、用藥頻度、限定日費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：2013—2015年我院各類抗腫瘤輔助用藥的銷售金額均逐年增加，生物免疫調(diào)節(jié)劑的銷售金額排序均居第1位。3年來，銷售金額排序居前3位的藥品為重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液、異甘草酸鎂注射液和鹽酸帕洛諾司瓊注射液；2013年用藥頻度排序居前2位的藥品為注射用胸腺肽、注射用香菇多糖，2014和2015年用藥頻度排序居前2位的藥品均為異甘草酸鎂注射液、注射用香菇多糖；重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液的限定日費(fèi)用最高。結(jié)論：我院抗腫瘤輔助用藥的使用總體上比較合理，但還應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范輔助用藥行為，規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)。

抗腫瘤輔助用藥； 用藥頻度； 限定日費(fèi)用； 用藥分析

隨著環(huán)境惡化和社會(huì)壓力的不斷加重，我國腫瘤發(fā)病率和病死率逐年上升，給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)?；熀头暖煂?duì)腫瘤的綜合治療具有重要的意義，但在治療過程中不可避免地會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。如何合理應(yīng)用抗腫瘤輔助用藥將化療、放療的不良反應(yīng)降至最低程度，提高患者的耐受性，促進(jìn)臨床化療方案的順利進(jìn)行、提高治療效果和改善患者的生活質(zhì)量，是值得探討的問題[1]。本調(diào)查對(duì)江西省泰和縣人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)抗腫瘤輔助用藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為合理應(yīng)用抗腫瘤輔助用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，提取我院2013—2015年抗腫瘤輔助用藥的使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、銷售金額等。

1.2 方法

參考《福建省惡性腫瘤輔助治療臨床用藥指導(dǎo)原則(試行)》，并結(jié)合我院具體情況，將抗腫瘤輔助用藥分為促進(jìn)白細(xì)胞增生藥、保肝藥、止吐抑酸藥、生物免疫調(diào)節(jié)劑、扶正祛邪類中成藥、鎮(zhèn)痛藥和其他類等7大類73個(gè)品規(guī)。采用Excel 2010軟件，對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，通過用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)等指標(biāo)進(jìn)行藥物利用分析。藥品的限定日劑量(defined daily dose，DDD)參考《新編藥物學(xué)》(17版)[2]和《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010版)[3]推薦的常用劑量確定，未收錄的藥品以其說明書為準(zhǔn)。DDDs=某藥的總用量(g或mg)/該藥的DDD值，可衡量藥物的使用頻率，其值越大，說明該藥物的使用頻率越高，臨床對(duì)該藥的選擇傾向性大[4]。DDC可衡量藥物在經(jīng)濟(jì)上被接受的程度，DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs值。

2 結(jié)果

2.1 各類抗腫瘤輔助用藥的銷售金額、構(gòu)成比及排序

2013—2015年我院藥品總銷售金額分別為4 813.32、5 828.36、5 441.36萬元，抗腫瘤輔助用藥銷售金額分別為1 181.63、1 344.51、1 473.22萬元，抗腫瘤輔助用藥銷售金額占比分別為24.55%、23.07%、27.07%。除鎮(zhèn)痛藥外，其他類抗腫瘤輔助用藥的銷售金額逐年增加，生物免疫調(diào)節(jié)劑的銷售金額排序始終居各年的第1位，且占比約30%；2014年生物免疫調(diào)節(jié)劑的銷售金額較2013年增長(zhǎng)85.77萬元，增幅最大(27.79%)；2015年扶正祛邪中成藥的銷售金額較2014年增長(zhǎng)51.88萬元，增幅較大(26.28%)；鎮(zhèn)痛藥的銷售金額呈逐年下降趨勢(shì)，2015年較2013年減少了51.37萬元，降幅達(dá)40.35%；抗腫瘤輔助用藥的總銷售金額逐年增加，2014年較2013年增長(zhǎng)的銷售金額高于2015年較2014年增長(zhǎng)的銷售金額，見表1。

表1 2013—2015年我院各類抗腫瘤輔助用藥的銷售金額、構(gòu)成比及排序

Tab 1 Consumption sum, constituent ratio and ranking of different kinds of anti-tumor adjuvant drugs during 2013-2015

藥物類別2013年2014年2015年銷售金額/萬元構(gòu)成比/%排序銷售金額/萬元構(gòu)成比/%排序銷售金額/萬元構(gòu)成比/%排序生物免疫調(diào)節(jié)劑308 6126 121394 3829 331432 7029 371止吐抑酸藥198 5116 802224 3916 692230 1615 623促進(jìn)白細(xì)胞增生藥176 8414 973190 3414 164209 6914 235扶正祛邪類中成藥169 0414 314197 3914 683249 2716 922保肝藥150 2612 725181 3313 495212 4314 424鎮(zhèn)痛藥127 3110 776102 937 66675 945 156其他類51 064 32753 754 00763 034 287合計(jì)1181 63100 001344 51100 001473 22100 00

2.2 銷售金額排序居前10位的抗腫瘤輔助用藥

2013—2015年，共13種藥品進(jìn)入銷售金額排序前10位，其中重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液和異甘草酸鎂注射液的銷售金額排序均居前2位，鹽酸帕洛諾司瓊注射液的銷售金額排序始終居第3位；氟比洛芬酯注射液的銷售金額及排名逐年降低，至2015年退出排序前10位；胸腺肽注射液有被注射用胸腺法新代替的趨勢(shì)；銷售金額排序居前10位的藥品中，扶正祛邪類中成藥由2013年鴉膽子油乳液的1個(gè)品種增至2015年鴉膽子油乳液、康艾注射液和艾迪針注射液等3個(gè)品種，見表2。

2.3 DDDs排序居前10位的抗腫瘤輔助用藥及其DDC

各藥品的DDDs排序不穩(wěn)定，2013年注射用胸腺肽的DDDs排序居第1位，2014和2015年異甘草酸鎂注射液的DDDs排序居第1位，注射用香菇多糖的DDDs排序始終居第2位，2014和2015年氟比洛芬酯注射液的DDDs排序未進(jìn)入前10位(前10位中分別增加了注射用胸腺法新和注射用奧美拉唑鈉)，多數(shù)藥品的DDDs呈逐年遞增趨勢(shì)；各藥品的DDC均呈逐年下降趨勢(shì)，在一定程度上體現(xiàn)了近年來藥品集中招標(biāo)采購政策對(duì)藥品價(jià)格的積極制約作用，見表3。

3 討論

3.1 生物免疫調(diào)節(jié)劑的銷售金額排序居首位

放療、化療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常細(xì)胞也會(huì)造成損傷。生物免疫調(diào)節(jié)劑可增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，促進(jìn)機(jī)體免疫細(xì)胞產(chǎn)生殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。因此，2013—2015年我院免疫調(diào)節(jié)劑的銷售金額排序始終居第1位，品種主要有胎盤多肽注射液、注射用胸腺法新、注射用胸腺肽、注射用重組人白細(xì)胞介素11和注射用香菇多糖等21種。胎盤多肽注射液通過激活T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，誘導(dǎo)強(qiáng)效細(xì)胞免疫應(yīng)答反應(yīng)，提高和調(diào)節(jié)腫瘤患者的細(xì)胞免疫功能，具有改善患者生活質(zhì)量和減輕化療藥所致的血液系統(tǒng)不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，且在其他文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]中得到了體現(xiàn)。由此推斷，我院胎盤多肽注射液銷售金額及排序的穩(wěn)定上升有一定道理，其也是生物免疫調(diào)節(jié)劑中銷售金額最高的品種，但其DDC較高，臨床使用受限，故其DDDs排序不高。注射用胸腺法新(胸腺肽α1)是一種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)因子，為胸腺肽α家族中的一員，可促使T細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞的分化與成熟，對(duì)腫瘤患者免疫功能的改善具有積極作用[7]。注射用胸腺法新較高的生物學(xué)活性和穩(wěn)定性使其2014和2015年的銷售金額及排序均超過了注射用胸腺肽，但由于其DDC較高影響了其在臨床的使用，其DDDs逐年下降且排序靠后最后退出前10位；相反，注射用胸腺肽的DDDs呈上升趨勢(shì)。雖然注射用香菇多糖的銷售金額排序未進(jìn)入前10位，但其DDD較低(0.3 mg)，故其DDDs排序始終居第2位。

表2 2013—2015年我院銷售金額排序居前10位的抗腫瘤輔助用藥

Tab 2 Top 10 anti-tumor adjuvant drugs ranked by consumption sum during 2013-2015

藥品通用名2013年2014年2015年銷售金額/萬元排序銷售金額/萬元排序銷售金額/萬元排序重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液81 73186 40190 142異甘草酸鎂注射液69 64283 55295 721鹽酸帕洛諾司瓊注射液65 73370 31382 683氟比洛芬酯注射液54 65437 089——胎盤多肽注射液52 24558 90570 324注射用胸腺肽47 056————鴉膽子油乳液43 80748 57732 668注射用埃索美拉唑鈉42 56850 33658 646重組人血小板生成素注射液38 08940 15830 3610注射用重組人白細(xì)胞介素1129 651036 8410——注射用胸腺法新——62 54435 727康艾注射液————67 405艾迪注射液————31 529

注：“—”表示銷售金額或排序未進(jìn)入前10位

Note：“—” indicates the amount of sales or the sort not listed in the top 10

表3 2013—2015年我院DDDs排序居前10位的抗腫瘤輔助用藥及其DDC

Tab 3 Top 10 anti-tumor adjuvant drugs and the DDC ranked by DDDs during 2013-2015

藥品通用名2013年2014年2015年DDDs排序DDC/元DDDs排序DDC/元DDDs排序DDC/元注射用胸腺肽9136151 503896645 506984341 50注射用香菇多糖4895242 905516243 707349237 10異甘草酸鎂注射液44243157 4167161124 4189951106 41重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液42874190 6752683164 0066944134 67胎盤多肽注射液36335143 7945734128 7960215116 79氟比洛芬酯注射液31776172 00——————注射用還原型谷胱甘肽3079758 464162550 465888642 46鴉膽子油乳液28818152 0436789132 04276710118 04注射用埃索美拉唑鈉27509154 7737358134 7745947116 77鹽酸托烷司瓊注射液24841076 5030561072 004077865 00注射用胸腺法新———38357163 09———注射用奧美拉唑鈉——————3378988 80

注：“—”表示DDDs或排序未進(jìn)入前10位

Note：“—” indicates DDDs or the sort not listed in the top 10

3.2 止吐抑酸藥的使用穩(wěn)中有升

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，抗腫瘤藥的不良反應(yīng)以消化系統(tǒng)損害為主，其中又主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐等[8]。此時(shí)，止吐抑酸藥的使用就尤為必要。從表3可見，鹽酸帕洛諾司瓊注射液的銷售金額排序均居第3位，但其DDC較高(約400元)，DDDs排序未進(jìn)入前10位。究其原因，可能是由于帕洛諾司瓊為美國食品藥品監(jiān)督管理局推薦首選的長(zhǎng)效5-羥色胺受體拮抗劑，對(duì)急性嘔吐及遲發(fā)性嘔吐的效果均較好[9]，其銷售金額逐年增加，或者是其他原因，有待進(jìn)一步討論。而鹽酸托烷司瓊注射液的DDC明顯低于鹽酸帕洛諾司瓊注射液，其DDDs排序居前10位，且其DDDs及排序均呈上升趨勢(shì)；但由于其對(duì)5-羥色胺受體僅有中等程度拮抗作用，即對(duì)24 h內(nèi)出現(xiàn)的急性嘔吐有效而對(duì)24 h后出現(xiàn)的遲發(fā)性嘔吐效果不佳，在一定程度上影響了其的使用，故其銷售金額排序未進(jìn)入前10位。注射用埃索美拉唑鈉為質(zhì)子泵抑制劑，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，化療時(shí)聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑，可增加胃黏膜血流，防止胃黏膜相對(duì)低氧而導(dǎo)致的胃黏膜損傷，并促進(jìn)胃黏膜損傷后的修復(fù)，從而改善胃部不適癥狀，改善患者進(jìn)食情況，提高患者生活質(zhì)量[10]。雖然注射用埃索美拉唑鈉的DDC較高，但其良好的療效使其銷售金額和DDDs均有小幅度上升。部分患者選擇了DDC較低的注射用奧美拉唑鈉，2015年其DDDs排序進(jìn)入了前10位。

3.3 促進(jìn)白細(xì)胞增生藥的使用相對(duì)平穩(wěn)

影響骨髓的正常造血功能是化療藥最常見的不良反應(yīng)，造成白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、貧血和出血等，直接影響到進(jìn)一步的治療，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。銷售金額排序居前10位的藥品中，治療造血功能不良反應(yīng)的藥品主要有重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液和重組人血小板生成素注射液，其中，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液的銷售金額排序在2013和2014年均居第1位，且銷售金額逐年增加。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子是一種多肽鏈的細(xì)胞生長(zhǎng)因子，通過與效應(yīng)細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，能促進(jìn)粒系祖細(xì)胞的增殖、分化及成熟，并且能促進(jìn)骨髓中中性粒細(xì)胞和干細(xì)胞釋放到外周血中，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬及殺菌能力[11]。研究結(jié)果證實(shí)，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子對(duì)惡性腫瘤化療后引起Ⅳ度白細(xì)胞減少癥的臨床效果顯著，可減少感染機(jī)會(huì)，有利于化療的順利進(jìn)行和患者生活質(zhì)量的改善[12]。從表4可見，雖然重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液的DDC偏高，但其DDDs逐年增加，原因可能是其療效顯著且無其他藥品代替。重組人血小板生成素注射液能明確刺激血小板形成，增加外周血中血小板的數(shù)量，促使化療后血小板的恢復(fù)，且患者的耐受性和安全性好，能盡快使患者擺脫因血小板減少癥所引起的出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。但由于重組人血小板生成素注射液的DDC接近1 200元，客觀上限制了其的使用，其DDDs排序未進(jìn)入前10位。鑒于以上分析，我院重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液和重組人血小板生成素注射液的使用比較合理。

3.4 扶正祛邪類中成藥增長(zhǎng)迅速

中成藥有扶正祛邪的功效，不僅能提高機(jī)體免疫功能，而且能在一定程度上殺死腫瘤細(xì)胞，特別適用于能量消耗大的中、晚期惡性腫瘤患者，且不良反應(yīng)較少[14]。我院扶正祛邪類中成藥的銷售金額及排序均呈增加趨勢(shì)，2015年其銷售金額增幅最大，銷售金額排序升至第2位。2015年進(jìn)入銷售金額排序前10位的僅鴉膽子油乳液。鴉膽子油乳液主要用于肺癌、肺癌腦轉(zhuǎn)移、肝癌、胃癌和乳腺癌等多種惡性腫瘤的治療，主要是普通外科使用較多，但隨著扶正祛邪類中成藥品種的增加，鴉膽子油乳液的銷售金額及排序有所下降。2015年康艾注射液和艾迪注射液的銷售金額排序進(jìn)入前10位?？蛋⑸湟涸陟钚胺稣耐瑫r(shí)，還可以快速升高白細(xì)胞計(jì)數(shù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期[15]。但這2種藥進(jìn)入我院的時(shí)間不長(zhǎng)，其DDDs排序均未進(jìn)入前10位。

3.5 保肝藥的DDDs增幅最大

化療藥大多為細(xì)胞毒性藥物，可以干擾肝細(xì)胞代謝，形成氧自由基而損傷肝功能，即藥物性肝損害。保肝藥的銷售金額逐年增加，其中異甘草酸鎂注射液的銷售金額排序在2015年升至第1位，其DDDs排序在2014和2015年均居第1位。異甘草酸鎂注射液為甘草酸類第4代制劑，可改善各類肝炎所致的血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高等生化異常，明顯減輕肝臟病理損害，改善受損的肝細(xì)胞功能，對(duì)慢性肝炎、藥物性肝損害均有較好作用[16]。另一個(gè)保肝藥注射用還原型谷胱甘肽的DDDs也逐年增加。谷胱甘肽可清除化療藥形成的氧自由基，或與化療藥及其代謝產(chǎn)物結(jié)合成低毒產(chǎn)物，保護(hù)或恢復(fù)肝細(xì)胞功能[17]。3年來，這2藥的DDDs增幅達(dá)98.36%，可能與其明確的臨床療效、腫瘤患者數(shù)的增加和保肝藥品種較少等均有關(guān)系。

3.6 其他類藥物的臨床應(yīng)用相對(duì)較少，鎮(zhèn)痛藥的銷售金額下降

其他類藥物主要包括亞葉酸鈣注射液、注射用美司那、鹽酸氨溴索注射液和唑來膦酸注射液等，其主要作為某些藥物的解毒劑，或適應(yīng)證范圍較窄，或DDC太高，因而用量較少。鎮(zhèn)痛藥是所有抗腫瘤輔助用藥中唯一銷售金額下降的品種，主要與我院于2013年下半年開展了一系列疼痛治療管理有關(guān)：(1)對(duì)疼痛科學(xué)評(píng)估，實(shí)行疼痛評(píng)分制度，分為1～3分(輕度)、4～6分(中度)、7～10分(重度)，按階梯給藥；(2)要求首選口服給藥，口服給藥具有易接受、易調(diào)整劑量、方便、經(jīng)濟(jì)和依從性好等優(yōu)點(diǎn)；(3)按時(shí)給藥，即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每12 h給藥1次，無論給藥時(shí)患者疼痛是否發(fā)作，這改變了過去的按需給藥方式，以保證疼痛得到持續(xù)緩解；(4)個(gè)體化給藥；(5)鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

綜上所述，我院抗腫瘤輔助用藥的使用總體上比較合理，對(duì)保障腫瘤患者的治療和提高其生活質(zhì)量起到了積極作用。但用藥合理性主要是通過藥品銷售金額和DDDs的變化，結(jié)合藥品的藥理作用和優(yōu)、缺點(diǎn)等客觀要素討論得出。在藥品使用過程中也暴露出用藥不合理的問題：(1)個(gè)別醫(yī)師盲目追求外企和貴重藥品，“新”“特”和進(jìn)口藥，經(jīng)濟(jì)性意識(shí)不強(qiáng)；(2)把適應(yīng)證不太明確、范圍廣的藥物當(dāng)“萬能藥”使用，如扶正祛邪類中成藥，個(gè)別醫(yī)師或個(gè)別科室表現(xiàn)明顯；(3)存在超劑量、超療程、超說明書用藥現(xiàn)象；(4)在輔助用藥的溶劑、滴注速度、注意事項(xiàng)和藥物相互作用等方面存在疏漏。究其原因，可能包括醫(yī)護(hù)人員藥學(xué)知識(shí)不足、責(zé)任不到位和經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使等。藥師作為藥品使用的參與者、監(jiān)督者，有義務(wù)也有責(zé)任對(duì)不合理現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)和提出相應(yīng)對(duì)策：(1)參考抗菌藥物的分級(jí)管理辦法，對(duì)抗腫瘤輔助用藥分級(jí)管理；(2)建立靜脈用藥調(diào)配中心，避免潛在的配伍禁忌和藥物相互作用；(3)開展抗腫瘤輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)分析；(4)借鑒其他醫(yī)院[18]的做法，包括技術(shù)干預(yù)、行政干預(yù)、信息干預(yù)等。政策的制定和執(zhí)行需要臨床醫(yī)師、臨床藥師和行政管理者的共同參與，方可規(guī)范抗腫瘤輔助用藥行為，規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)。

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Analysis on Application of Anti-tumor Adjuvant Drugs in Jiangxi Taihe County People’s Hospital During 2013-2015

XIAO Xunli

(Dept.of Pharmacy, Jiangxi Taihe County People’s Hospital, Jiangxi Taihe 343700, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of anti-tumor adjuvant drugs in Jiangxi Taihe County People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for improving the level of rational application of drugs and pharmacy administration. METHODS: By retrospective method, the application of anti-tumor adjuvant drugs in our hospital during 2013-2015 was statistically analyzed in respect of drug categories, consumption sum, defined daily dose system (DDDs) and defined daily cost (DDC). RESULTS: The consumption sum of anti-tumor adjuvant drugs increased year by year during 2013-2015, the consumption sum of biological immune regulator took the lead. During three years, the top three drugs ranked by consumption sum were respectively recombinant human granulocyte colony-stimulating factor injection, magnesium isoglycyrrhizinate injection and palonosetron hydrochloride injection. The top two drugs ranked by DDDS in 2013 were respectively thymopeptide for injection and lentinan, while magnesium isoglycyrrhizinate injection and lentinan for injection ranked the top two in DDDs list from 2014 to 2015. In terms of DDC, rhG-CSF was the highest from 2013 to 2015. CONCLUSIONS: The application of anti-tumor adjuvant drugs in our hospital is rational on the whole, meanwhile, the hospital should strengthen supervision and standardize medication behavior so as to avoid the risk of drug application.

Anti-tumor adjuvant drugs; DDDs; DDC; Analysis of drug application

R979.1

A

1672-2124(2016)11-1542-04

2016-07-19)

*副主任中藥師。研究方向：中草藥圖譜研究、藥事管理。E-mail：13707067639@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.036