侯明明，崔 強

(1.大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，遼寧 大連 116001； 2.大連市婦女兒童醫(yī)療中心藥劑科，遼寧 大連 116037)

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臨床藥師參與慢性腎衰竭合并尿路感染患者治療的藥學實踐

侯明明，崔 強

(1.大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，遼寧 大連 116001； 2.大連市婦女兒童醫(yī)療中心藥劑科，遼寧 大連 116037)

目的：探討臨床藥師參與慢性腎衰竭合并尿路感染患者治療的藥學實踐，為合理用藥提供參考。方法：臨床藥師參與了1例慢性腎衰竭合并尿路感染患者的救治過程，分析藥物治療方案，提出用藥調整和補充，并對治療全程用藥進行干預及優(yōu)化。結果：臨床藥師協(xié)助臨床醫(yī)師用藥，使該患者的癥狀明顯改善。結論：臨床藥師運用藥學知識優(yōu)化用藥方案，減少了藥品不良反應發(fā)生率，提高了臨床藥物治療水平。

臨床藥師； 藥學監(jiān)護； 慢性腎衰竭； 尿路感染

慢性腎衰竭是指腎小球濾過率下降，導致體內代謝產物蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂及全身各臟器損害的綜合征[1]。臨床藥師參與到臨床治療中，分析用藥的合理性，優(yōu)化用藥方案，可有效規(guī)避治療藥物的潛在風險，對疾病的治療及預后有著重要的影響。現通過回顧臨床藥師參與的1例慢性腎衰竭合并尿路感染患者治療的藥學實踐，淺談臨床藥師在藥物治療中發(fā)揮的作用。

1 病例資料

某女性患者，57歲，以“尿頻、尿痛反復發(fā)作2年，血肌酐升高2 d”為主訴入院?；颊呓?年無明顯誘因反復發(fā)作尿頻、尿痛，每次發(fā)作自行服用抗菌藥物或在村衛(wèi)生所靜脈滴注頭孢菌素類抗菌藥物可緩解，1 d前再發(fā)，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿、惡心嘔吐，在當地醫(yī)院檢查發(fā)現血肌酐升高，故于2015年7月1日來大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)進一步診治。平素食欲尚可，睡眠欠佳，24 h尿量約1 500～2 000 ml，夜尿增多2年余，大便正常。入院體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清，精神狀態(tài)尚可，慢性病容，貧血貌；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心率78次/min，律齊；腹軟，全腹無壓痛，輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。門診血常規(guī)檢查：白細胞計數7.2×109/L，紅細胞計數2.56×1012/L，血紅蛋白99.5 g/L；尿常規(guī)檢查：白細胞計數356/μl，紅細胞計數132.4/μl，尿蛋白(2+)，潛血(3+)；腎功能檢查：血肌酐279.7 μmol/L；彩超示雙腎慢性彌漫性病變。入院診斷：慢性腎衰竭；尿路感染；腎性貧血；腎性高血壓。

2 主要治療經過

患者慢性腎衰竭合并尿路感染診斷明確，入院后完善相關檢查，用藥前留取清潔中段尿，進行尿常規(guī)檢查和尿細菌培養(yǎng)查找病原菌。給予控制感染治療，同時根據慢性腎衰竭一體化治療原則，采用非透析療法，低鹽、低脂、優(yōu)質低蛋白飲食，糾正貧血，降血壓，保護腎臟，腸道清毒等對癥治療，延緩腎臟病情進展。住院期間使用的主要治療藥物見表1。

3 藥物治療方案分析及藥學監(jiān)護

3.1 控制尿路感染

該患者為中年女性，尿頻、尿痛反復發(fā)作2年，門診尿常規(guī)檢查結果提示白細胞計數升高。根據《尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)——復雜性尿路感染》，符合復雜性尿路感染的診斷，有抗感染治療指證?；颊呷朐呵坝锌咕幬锉┞妒?，可能感染的病原菌為腸道桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌等，治療首選含β-內酰胺酶抑制劑的β-內酰胺酶類抗菌藥物[2]。入院后，臨床醫(yī)師給予氨曲南(1 g、1日2次、靜脈滴注)進行經驗性抗感染治療，臨床藥師認為選用頭孢哌酮舒巴坦效果更佳。原因為：(1)頭孢哌酮舒巴坦為第3代頭孢菌素+β-內酰胺酶抑制劑復方制劑，頭孢哌酮大部分經膽汁排泄，而舒巴坦大部分經腎臟由尿液排泄，腎功能低下時，兩者消除半衰期延長不明顯，多次給藥后未發(fā)現藥物蓄積[3]；(2)我院2014年上半年抗菌藥物耐藥監(jiān)測結果顯示，氨曲南對綠膿桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的耐藥率分別為48.32%、65.97%、54.26%。因此，臨床藥師認為氨曲南的抗感染效果可能并不理想。3 d后尿液細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗結果顯示，致病菌為大腸埃希菌，對頭孢哌酮舒巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉敏感，對氨曲南的耐藥率為72.08%；且在使用氨曲南治療時，患者的感染癥狀未得到控制。臨床醫(yī)師根據藥物敏感性試驗結果及臨床藥師的建議，改用頭孢哌酮舒巴坦鈉后，患者尿頻、尿痛癥狀逐漸改善，尿中白細胞數明顯下降，出院時患者無明顯不適，尿常規(guī)結果恢復正常。藥學監(jiān)護：(1)臨床藥師在患者使用頭孢哌酮舒巴坦期間，每日詢問患者是否有皮膚瘙癢癥狀及皮疹出現，警惕過敏反應發(fā)生。(2)頭孢哌酮可影響維生素K的吸收，使凝血因子合成受阻，引起維生素K依賴性凝血功能障礙和血小板功能障礙，發(fā)生明顯的出血現象[4]。因此，在應用頭孢哌酮舒巴坦鈉期間，臨床藥師提醒臨床醫(yī)師每3 d復查1次凝血指標，體格檢查時注意觀察患者是否有牙齦出血、皮膚出血點等。(3)告知患者使用該藥期間及用藥后1周內禁止飲酒及服用含有酒精的藥品(如藿香正氣水)、食品(酒心巧克力)等，警惕雙硫侖樣反應發(fā)生。(4)患者腎功能異常，而該藥偶可導致肝功能異常，因此，臨床藥師提醒臨床醫(yī)師每3 d復查1次肝、腎功能。

表1 主要治療藥物

Tab 1 Main treatment drugs

用藥方案用法用藥時間目的氨曲南注射液1g+0 9%氯化鈉注射液100ml1日2次，靜脈滴注7月2—4日抗感染頭孢哌酮舒巴坦鈉3g+0 9%氯化鈉注射液100ml1日2次，靜脈滴注7月5—9日托拉塞米片10mg1日1次，口服7月2—9日降血壓苯磺酸氨氯地平片5mg1日1次，口服7月2—9日纈沙坦膠囊80mg1日1次，口服7月2日美托洛爾片12 5mg1日2次，口服7月3—9日重組人促紅細胞生成素注射液3000U1周2次，皮下注射7月2—9日治療腎性貧血多糖鐵復合物0 3g1日1次，口服7月2—9日葉酸片5mg1日1次，口服7月2—9日維生素B12片0 025mg1日1次，口服7月2—9日前列地爾注射液10ug+0 9%氯化鈉注射液100ml1日1次，靜脈滴注7月2—9日保護腎臟海昆腎喜膠囊0 44g1日3次，口服7月2—9日

3.2 糾正腎性貧血

該患者紅細胞計數2.56×1012/L，血紅蛋白99.5 g/L，存在重度貧血。根據《改善全球腎臟病預后組織慢性腎衰竭貧血指南》[5]，應給予重組人促紅細胞生成素進行治療，該藥作用于骨髓中紅系造血祖細胞，能促進其增殖、分化，不僅可提高紅細胞集落生成單位生成率，并對腎性貧血有明顯的治療作用[6]。根據該患者體質量，建議重組人促紅細胞生成素注射液初始劑量3 000 U、1周2次皮下注射給藥。治療期間因出現有效造血，鐵需求量增加，每日口服多糖鐵復合物，同時補充葉酸、維生素B12等造血原料。藥學監(jiān)護：(1)應用重組人紅細胞生成素注射液期間，每周復查1次紅細胞比容(確認紅細胞比容<36%)，避免過度的紅細胞生成。如紅細胞比容>36%，應采取暫停用藥等適當處理。(2)重組人紅細胞生成素注射液可升高血鉀水平，臨床藥師提醒臨床醫(yī)師每3 d復查1次血清鉀離子濃度，并適當調整飲食。若發(fā)生血清鉀離子濃度升高，應遵醫(yī)囑調整劑量。(3)重組人紅細胞生成素注射液可引起血壓的波動，且該患者存在高血壓，臨床藥師高知患者每日監(jiān)測血壓，提醒臨床醫(yī)師在必要時應減量或停藥，并調整抗高血壓藥的劑量。

3.3 控制血壓

高血壓是促進腎功能惡化的重要危險因素，嚴格控制血壓可以減少尿蛋白，延緩腎臟病進展。該患者血壓150/100 mm Hg，尿蛋白(++)，應給予降血壓治療。2015年我國《高血壓合理用藥指南》指出，應長期、聯合降血壓治療，使血壓達標[7]。選用利尿劑托拉塞米、長效鈣通道阻滯劑苯磺酸氨氯地平片聯合血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦膠囊降血壓。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在降血壓的同時，還可以降低腎小球內高壓力、高灌流和高濾過，減少蛋白尿，抑制細胞因子和細胞外基質的蓄積，起到延緩腎小球硬化的發(fā)展速度和腎臟保護作用，且不良反應相對較少。但該類藥物是否可用于血肌酐>265 μmol/L(腎小球濾過率≤30 ml/min)的患者存在爭議[8-9]，因此應避免用于此類患者[1]。該患者血肌酐為279.7 μmol/L，臨床藥師建議停止使用纈沙坦膠囊，換用選擇性β2受體拮抗劑美托洛爾緩釋片聯合降血壓，臨床醫(yī)師采納了建議。美托洛爾緩釋片的降血壓效果可靠，且對慢性腎衰竭患者不需進行劑量的調整，同時能減輕應用氨氯地平引起的心悸、反射性心動過速等不良反應，使用安全，可提高患者的依從性[10]。藥學監(jiān)護：(1)告知患者每日監(jiān)測血壓、心率變化，避免低血壓及心臟不良事件的發(fā)生。(2)告知臨床醫(yī)師使用托拉塞米期間，應注意監(jiān)測血清電解質情況(尤其是血鉀水平)、葡萄糖、尿酸、肌酐等指標；(3)使用氨氯地平期間注意監(jiān)測肝功能，臨床藥師每日查看患者是否有踝部水腫等[11]；(4)告知患者對于緩釋片劑，應在每日基本固定時間服用，餐后服用，可掰開服用，但不可研碎，不可驟然停藥，以免引起血壓波動。

3.4 其他藥物治療

除上述治療外，患者住院期間一直使用前列地爾注射液改善腎臟及周圍血管循環(huán)，同時服用海昆腎喜膠囊等保護腎臟。

4 結論

通過宣教，住院期間患者規(guī)律用藥，出院時尿頻、尿痛癥狀已消失，體溫和外周血白細胞計數恢復至正常范圍，尿沉渣分析結果顯示白細胞數和細菌數已恢復至正常水平。根據《尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)——復雜性尿路感染》，復雜性尿路感染的療程應為2～3周，因此，該患者出院后繼續(xù)口服頭孢地尼分散片進行序貫治療。該患者使用托拉塞米片、苯磺酸氨氯地平片和美托洛爾片聯合降血壓，血壓緩慢下降，出院時血壓125/80 mm Hg，住院期間未訴特殊不適。住院期間患者皮下注射重組人促紅細胞生成素注射液3次，貧血癥狀有所好轉，囑其出院后繼續(xù)皮下注射重組人促紅細胞生成素注射液，1周2次，每日監(jiān)測血壓水平，每2周復查紅細胞比容。出院時對患者進行生活方式的指導，告知患者：(1)注意休息，避免著涼、勞累；堅持每日多飲水、勤排尿，不要憋尿，有尿意即排尿。(2)加強個人衛(wèi)生，注意尿路部位的清潔。(3)加強自身鍛煉，從整體上提高機體的免疫功能[11]。

綜上所述，必要的藥學監(jiān)護和患者教育在選擇和調整抗菌藥物、減少尿路感染復發(fā)率和有效利用醫(yī)療資源方面有著重要意義[12]。本案例中，在患者住院治療期間，臨床藥師運用藥學專業(yè)知識，協(xié)助臨床醫(yī)師進行用藥方案的制訂及調整；并監(jiān)護患者用藥過程中可能出現的不良反應，提出合理化建議，實施個體化用藥；出院時對患者進行用藥教育和生活指導，提高了患者的用藥依從性，最大限度地發(fā)揮了藥物的臨床療效，減少了不良事件的發(fā)生。

[1]中華醫(yī)學會腎臟病學分會.臨床診療指南：腎臟病學分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：15-20.

[2]尿路感染診斷與治療中國專家共識編寫組.尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)——復雜性尿路感染[J].中華泌尿外科雜志，2015，36(4)：241-244.

[3]汪復，張嬰元.實用抗感染治療學(精)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：238-240，295-297.

[4]吳斌，戴曉琴，張春紅，等.頭孢哌酮舒巴坦鈉對凝血功能的影響及處理[J].中國急救醫(yī)學，2013，33(3)：228-230.

[5]陳永熙，陳楠校.改善全球腎臟病預后組織慢性腎衰竭貧血指南(概要)[J].中華內科雜志，2013，52(6)：521-523.

[6]王伊娜，左力.從指南更新看紅細胞生成素的合理使用[J].中國血液凈化，2015，14(3)：130-133.

[7]衛(wèi)計委合理用藥專家委員會，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會.高血壓合理用藥指南[J].中國醫(yī)學前沿雜志，2015，7(6)：22-64.

[8]鄭寅，忻菁.腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑在慢性腎臟病中的應用[J].上海醫(yī)藥，2011，32(2)：61-63.

[9]陸軍.降壓藥物在慢性腎臟病的合理應用[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5(31)：142.

[10] 何紹堂.氨氯地平聯合美托洛爾治療老年原發(fā)性高血壓效果觀察[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2013，23(13)：1424-1425.

[11] 賴艷，溫悅，盧來春.臨床藥師參與1例梗阻性腎功能衰竭合并尿路感染患者的藥物治療實踐[J].中國藥房，2013，24(34)：3246-3249.

[12] 郭韶潔，周穎.1例復雜性尿路感染的藥學監(jiān)護及用藥分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2011，31(18)：1553-1556.

Pharmaceutical Care for One Patient with Chronic Renal Failure Associated with Urinary Tract Infection by Clinical Pharmacists

HOU Mingming1, CUI Qiang2

(1.Dept.of Pharmacy, Dalian Lvshunkou District People’s Hospital,Liaoning Dalian 116001, China; 2.Dept.of Pharmacy, Dalian Municipal Women and Children’s Medical Center,Liaoning Dalian 116037, China)

OBJECTIVE：To probe into the pharmaceutical care for one patient with chronic renal failure associated with urinary tract infection by clinical pharmacists, so as to provide reference for the rational application of drugs. METHODS: Through participating in the treatment process of the patient with chronic renal failure associated with urinary tract infection, the clinical pharmacists made suggestions about medicine adjustments, interfered and optimized the drug application during the whole treatment process by analyzing the therapeutic schedules. RESULTS: In the presence of the clinical pharmacists, the patient’s symptoms had been significantly improved. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists optimize the medication regimen by applying pharmacy theoretical knowledge, which can reduce the incidence of adverse drug reactions and improve the treatment of clinical drug application.

Clinical pharmacists; Pharmaceutical care; Chronic renal failure; Urinary tract infection

R97

A

1672-2124(2016)11-1574-03

2016-07-07)

*主管藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學、醫(yī)院藥學。E-mail：houmingming0615@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.047