張小盼，于秋影，王文靜，石 磊

(解放軍第155中心醫(yī)院藥械科，河南 開封 475003)

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亞胺培南西司他丁鈉致老年患者血液系統(tǒng)毒性1例

張小盼，于秋影，王文靜，石 磊

(解放軍第155中心醫(yī)院藥械科，河南 開封 475003)

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.11.050

亞胺培南西司他丁鈉為復(fù)方制劑，是一種廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，對大部分革蘭陽性菌和革蘭陰性菌包括厭氧菌均有較強的殺菌作用，其中西司他丁是一種特異性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可以保護亞胺培南在腎臟內(nèi)不受破壞。一般來說，該藥的耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率為0.1%～3.9%，主要是神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(占39.5%)、胃腸道反應(yīng)(占43.2%)、變態(tài)反應(yīng)(占5.9%)，血液系統(tǒng)反應(yīng)很少見[1]。現(xiàn)報道老年患者使用亞胺培南西司他丁鈉后發(fā)生血液系統(tǒng)毒性1例，為安全使用抗菌藥物提供參考。

1 病例資料

某男性患者，79歲，以“突發(fā)腹痛、嘔吐5 h”于2015年12月26日晚急診入院，嘔吐物為帶有深褐色的白色黏液，無腹脹、腹瀉，無發(fā)熱及呼吸困難。既往史：2003年被診斷為胃炎、返流性食管炎。入院后行腹部及胸部立位X線檢查示：膈肌下少量游離氣體。結(jié)合患者臨床癥狀，診斷為：(1)上消化道穿孔；(2)胃潰瘍；(3)反流性食管炎。在急診行胃潰瘍穿孔修補術(shù)，術(shù)中見：大量腹水，肝、脾、胰腺可見輕度黏連，胃竇處有1個1.0 cm×1.0 cm的穿孔。術(shù)后禁食水，給予頭孢曲松2 g每12 h給藥1次+奧硝唑0.5 g每12 h給藥1次抗感染，奧美拉唑抑酸，以及腸外營養(yǎng)、補液等治療。藥師分析患者消化道穿孔并導(dǎo)致腹腔感染，所用抗菌藥物應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌包括厭氧菌，故使用頭孢曲松與奧硝唑的聯(lián)合用藥合理?；颊呷朐貉Ｒ?guī)檢查示：白細胞計數(shù)(WBC)5.19×109/L，中性粒細胞計數(shù)(NE)3.96×109/L，中性粒細胞百分比(NE%)76.3%↑，血紅蛋白(Hb)169 g/L，血小板計數(shù)(PLT)234×109/L。2015年12月27日，患者體溫正常，無其他不適，WBC 5.35×109/L，NE 4.42×109/L，NE% 82.6%↑，Hb 100 g/L↓，PLT 147×109/L。2015年12月28日，患者體溫正常，WBC 16.68×109/L↑、NE 14.98×109/L↑、NE% 89.8%↑、Hb 105 g/L↓、PLT 105×109/L，藥師考慮患者低熱可能為術(shù)后吸收熱，暫給予觀察。2015年12月29日上午，患者體溫37.8 ℃，復(fù)查血常規(guī)(結(jié)果見表1)，藥師考慮患者白細胞計數(shù)較前日有下降趨勢，暫給予觀察。患者當(dāng)日下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫39.3 ℃，急查降鈣素原為24.24 ng/ml、C反應(yīng)蛋白為261.04 mg/L，藥師考慮患者腹腔存在感染且細菌經(jīng)腹腔進入血液引起全身感染的可能性大，使用頭孢曲松聯(lián)合奧硝唑治療3 d后患者感染加重，建議將抗感染治療方案調(diào)整為亞胺培南西司他丁鈉0.5 g、每8 h給藥1次，并在患者發(fā)熱時抽取血液進行培養(yǎng)。2015年12月30日上午，患者體溫37.2 ℃，考慮使用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療有效，但復(fù)查血常規(guī)和凝血功能結(jié)果均異常(見表1—2)，考慮不除外亞胺培南西司他丁鈉所致的血液指標異常，故將亞胺培南西司他丁調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦3 g、每12 h給藥1次繼續(xù)抗感染治療，并隨即皮下注射重組人粒細胞刺激因子150 μg。2015年12月30日下午，患者WBC 3.16×109/L↓，NE 2.68×109/L，NE% 84.9%↑，Hb 110 g/L↓，PLT 75×109/L↓；凝血酶原時間>180 s，活化部分凝血酶原時間>180 s。2015年12月31日，患者WBC及NE%逐漸恢復(fù)，但凝血功能仍未恢復(fù)。2016年1月1日，復(fù)查血常規(guī)及凝血功能(結(jié)果見表1—2)。因患者停用亞胺培南西司他丁后血常規(guī)及凝血各項指標均恢復(fù)，且其他治療藥物仍在日常治療使用，故考慮亞胺培南西司他丁鈉引起的WBC、NE、PLT降低及凝血酶原時間延長的可能性大。

表1 患者使用亞胺培南西司他丁前后血常規(guī)各項指標變化情況

日期WBC/(×109/L)NE/(×109/L)NE%/%Hb/(g/L)PLT/(×109/L)2015年12月27日5 364 4282 61001472015年12月28日16 6814 9889 81051052015年12月29日10 769 9892 8109792015年12月30日1 7300100712015年12月30日1 8200112822015年12月30日3 162 6884 9110752015年12月31日6 055 2089 1113792016年1月1日7 786 9383 6122862016年1月2日9 457 9077 1120842016年1月3日10 908 4074 1119942016年1月4日11 138 2681 1122137

表2 患者使用亞胺培南西司他丁前后凝血功能變化情況

日期凝血酶原時間/s國際標準化比值活化部分凝血酶原時間/s2015年12月27日17 91 444 42015年12月28日16 81 3153 12015年12月30日>180未查>1802015年12月31日15 21 1930 62016年1月1日17 71 4145 2

2 討論

本案例中，患者使用亞胺培南西司他丁鈉2次后血常規(guī)和凝血功能指標均異常，而其他所用藥物在各項指標異常前后仍繼續(xù)使用，故不考慮指標異常是由其他藥物引起的。同時，停用亞胺培南西司他丁鈉后血常規(guī)和凝血功能各項指標均恢復(fù)正常，考慮亞胺培南西司他丁鈉引起血液系統(tǒng)毒性的可能性大。亞胺培南西司他丁鈉的血液系統(tǒng)毒性主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞計數(shù)升高、WBC降低、NE降低、粒細胞缺乏癥、PLT降低或升高、Hb降低和全血細胞減少癥，以及凝血酶原時間延長等[2]。亞胺培南西司他丁鈉所致的上述不良反應(yīng)應(yīng)引起臨床的足夠重視，用藥前要詳細詢問患者用藥史，使用亞胺培南時要有明確的用藥指證[3-4]；并密切監(jiān)測不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)停藥并給予對癥處理，以免造成更嚴重的后果。

[1]易超亮，黃偉.碳青霉稀類抗生素經(jīng)典藥物泰能[J].醫(yī)藥前沿，2012，6(2)：385.

[2]肖蘭，楊明莉.亞胺培南-西司他丁鈉致繼發(fā)性血小板增多癥[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2009，11(6)：443-444.

[3]金淑萍，藍蘭，李成建.亞胺培南/西司他丁不良反應(yīng)近況文獻概述[J].中國藥物濫用防治雜志，2014，20(4)：238-239.

[4]沈秉正，宋金春，張玲莉，等.術(shù)后使用亞胺培南/西司他丁抗感染治療誘發(fā)中樞系統(tǒng)不良反及藥學(xué)監(jiān)護[J].安徽醫(yī)藥，2015，19(4)：799-801.

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2016-07-20)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：452839673@qq.com