秦秀芳，談曉紅，張雅麗

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

PDCA在降低婦科手術患者導尿管拔管后尿潴留的效果研究

秦秀芳，談曉紅，張雅麗

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

目的應用PDCA的管理方式，降低婦科手術患者導尿管拔管后尿潴留的發(fā)生率。方法通過組建PDCA小組，剖析科室婦科手術后存在問題，開展中醫(yī)護理技術創(chuàng)新、更新宣教途徑和內容，每月組織1次全體護士對拔管后尿潴留預防方面的經驗分享，集思廣益，做到傳幫帶。安排專人收集婦科術后導尿管拔管后尿潴留的發(fā)生情況。結果實施PDCA后婦科手術導尿管拔管后尿潴留的發(fā)生率從11%下降到3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論通過應用PDCA的管理模式，激發(fā)全體護士尋求更加直接而具體的護理干預措施，有利于婦科手術患者導尿管拔管后尿潴留中突出問題的解決。

PDCA；婦科；尿潴留；護理

婦科手術后常規(guī)留置尿管24～36 h，拔除尿管患者常出現排尿困難，甚至形成尿潴留[1-2]，很多患者不得不重插導尿管，帶來了痛苦，使住院日期延長，增加了泌尿系統(tǒng)感染的風險，因此如何預防導尿管拔管后尿潴留成為臨床護理亟待解決的問題[3]。臨床上多采取留置導尿期間訓練膀胱功能來預防拔管后尿潴留的發(fā)生[4]，但在臨床實踐效果有限[5]。筆者通過調查在實施PDCA前2014年10—12月，在我院婦科手術后留置導尿的患者90例，發(fā)現婦科手術導尿管拔管后尿潴留的發(fā)生率高達11.0%。針對此，從2015年1月起，課題組在婦科將PDCA[6]，即計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、反饋（action）應用到婦科術后導尿患者的管理過程中，旨在持續(xù)改進，不斷降低拔管后尿潴留的發(fā)生率，現報道如下。

1 對象

2015年1—5月，針對我院婦科住院手術患者90例拔除導尿管后并發(fā)尿潴留這一突出的護理問題，實施PDCA護理專項活動，干預的對象為住院治療的婦科疾病手術治療的患者，符合以下入選標準：（1）住院治療≥7 d；（2）病情穩(wěn)定，近 1 個月沒有發(fā)生急性心腦血管疾病、急性消化系統(tǒng)疾病、活動性風濕免疫疾病和嚴重感染；（3）患者知情同意。排除標準：（1）并發(fā)嚴重的急、慢性心力衰竭；（2）嚴重惡性腫瘤；（3）知情不同意者。并將實施后與實施前（2014年10—12月）的90例患者一般資料進行比較,詳見表1。

表1 實施PDCA前后婦科手術患者的一般資料比較

2 方法

2.1 干預方法

2.1.1 第1階段：計劃階段

2.1.1.1 第1步：分析現狀，明確問題，確立改進項目。針對2014年10—12月在我院婦科住院手術治療的90例患者，安排專人收集婦科手術導尿管拔管后尿潴留發(fā)生情況，結果90例患者中有10例在拔除導尿管后發(fā)生了尿潴留。針對術后留置導尿管拔管后尿潴留發(fā)生率為11%的這一突出護理問題，確定婦科護理PDCA改進項目：降低婦科手術患者導尿管拔管后尿潴留的效果研究。

2.1.1.2 第2步：調查可能影響改進項目的原因成立6人PDCA小組，護士長為項目負責人。項目組成員從人、機、料、法、環(huán)這幾個方面進行分析，采用頭腦風暴法專項討論[7]，尋找影響婦科術后導尿管拔管后尿潴留發(fā)生率高的可能原因。（1）護士：婦科手術量大，護士術前宣教大多數以點到為止，宣教內容枯燥、以說教為主，未注重對患者宣教效果的反饋；在護理留置導尿的過程中，缺少預見性的評估，沒有針對性的評估留置導尿患者自主排尿的能力，而且在針對性護理預防技術方面存在缺失；（2）患者∶介于婦科手術后留置導尿的女性患者多表現出的焦躁、急躁，都急于關心盡快拔除導尿管，在放置導尿管后主動訓練膀胱功能的自覺性方面表現的比較差，缺少對并發(fā)尿潴留嚴重性的認識；（3）病區(qū)環(huán)境因素：缺少多媒體宣教工具，宣教內容以文字為主，缺少視頻內容，患者獲取這些信息不方便；（4）管理因素：護理管理過程中缺少對留置導尿患者自主排尿的評估；同時缺少針對中醫(yī)護理問題實施專項中醫(yī)護理技術的創(chuàng)新的理念。繪畫魚骨圖分析原因見圖1。

圖1 婦科手術患者留置導尿管拔管后尿潴留發(fā)生率高的魚骨圖原因分析

2.1.1.3 第3步：找出主要影響因素 PDCA實施小組成員，結合收集資料，并由專人負責記錄，自由討論后，由護士長進行歸納總結大家分析的內容，概括發(fā)生婦科手術導尿管拔管后尿潴留的主要影響因素。大家最終得出影響婦科手術患者導尿管拔管后尿潴留的主要原因是：（1）患者術后擔心形象，焦慮急躁；（2）護士留置導尿護理過程中預判性評估缺失，并且針對性護理技術缺失；（3）科室缺少多媒體宣教工具；（4）拔管前預見性評估督導力度不足；在鼓勵中醫(yī)護理技術創(chuàng)新管理理念不足。

2.1.1.4 第4步：制定質量改進方案 預期目標：拔管后尿潴留發(fā)生率下降到5%。改進方案：（1）尋求尿潴留防治技術的創(chuàng)新；（2）創(chuàng)新尿潴留防治宣傳內容與宣教途徑；（3）加強督導尿潴留防治的規(guī)范落實。

2.1.2 第2階段：實施階段 由護士長總負責督導PDCA小組成員分工協(xié)作，從2015年3月1日開始實施以下措施。（1）中藥封包[8]熱敷膀胱區(qū)域：在排尿功能訓練的基礎上，開展中藥封包（降活血通絡中藥藥方∶紅花、千牛建、羌活、三七粉等，與大青鹽混合后放入棉布袋內，扎好袋扣）加熱后放于下腹部膀胱區(qū)域熱敷1次/d，每次20 min；穴位按摩三陰交1次/d，每次10～15min；以起到溫經通絡，活血化淤的作用；（2）豐富宣教內容和方式：更新宣教材料（教育處方、小書簽），建立 Ipad 移動宣教平臺[9-10]；（3）加強與其他醫(yī)院等婦科護理同行之間保持溝通交流尿潴留防治方法與成效，增強對留置導尿患者排尿能力的判性，提升對拔管后發(fā)生尿潴留的預判性；（4）每個月組織1次全體護士對拔管后尿潴留預防方面的經驗分享，集思廣益，做到傳幫帶。降低婦科術后導尿管拔管后尿潴留的發(fā)生率。

2.1.3 第3階段：檢查階段 （1）每月科務會上匯報拔管后尿潴留防治的質量檢查情況；（2）擬改進內容，并根據具體的問題，做好相關問題的培訓、學習，分析仍然存在的問題，群策群力，提出改進建議并落實。（3）隨機抽查質控，由護士長進行不定期抽查，重點在防治措施的落實、宣教效果的反饋、患者的主動鍛煉意識等，并在月科室護理工作會議公布；（4）評估改進效果。

2.1.4 第4階段：處理階段

2.1.4.1 總結成功經驗制定標準。通過項目改進，建立了拔管后尿潴留防治規(guī)范。（1）建立多渠道、多方位的飲食健康宣教模式；（2）建立患者知曉率質控關鍵點：個性化的評估和指導內容的實用性和可操作性、個性化康復內容的落實及宣教效果的反饋；（3）定期、不定期抽查拔管后尿潴留防治的效果，并在科務會上反饋，并在月科室護理工作會議公布，持續(xù)推動拔管后尿潴留發(fā)生率的降低。

2.1.4.2 遺留問題有待進一步解決。通過改進，本次已基本達到項目目標，但在拔管前對患者排尿功能的評估缺少客觀檢查指標作為依據，項目組成員認為，下一階段重點加強對拔管前對患者排尿功能的客觀指標的確定，作為下一個PDCA改進項目。

2.2 評價指標 科室安排專人，收集2014年10—12月婦科術后留置導尿患者90例和2015年3—5月婦科收到留置導尿患者90例中拔管后尿潴留發(fā)生人數，并計算拔管后尿潴留發(fā)生率。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析，組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

PDCA實施后婦科手術患者導尿管拔管后尿潴留發(fā)生率3%（3/90）較實施前11%（10/90）明顯降低，實施PDCA前后婦科手術患者導尿管拔管后尿潴留發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.063，P＜0.044）。

4 討論

婦科手術累及盆腔生殖器官，必將傷及脾腎，腎氣虛則氣化失常，膀胱開合失度，導致液體潴留；脾虛則運化失職，不濕不行，小便不暢[11]。治則以補腎氣、助氣化、健脾利尿、調暢氣機為主。術后尿潴留屬祖國醫(yī)學“癃閉”范疇[12]，中醫(yī)認為[13]：腎主生殖，主水液代謝，主氣化；脾主運化水濕，調節(jié)氣機升降：膀胱潴尿液，司小便之開合。同時大部分婦科手術患者，因擔心自我形象等問題，術后多比較焦慮急躁，膀胱逼尿肌多處于痙攣狀態(tài)[14]。中藥封包融合了活血化淤的中藥和大青鹽吸收熱量的持續(xù)放出，整個腹部和膀胱區(qū)域起到了比較好的溫熱作用，起到活血化淤、舒經散寒和緩解膀胱逼尿肌痙攣的作用，同時溫熱感能夠有效緩解患者的緊張焦慮情緒[15]。同時中藥封包刺激的穴位涉及[16]∶（1）關元穴位于臍下3寸，為足三陰與任脈之交會穴，小腸之募穴，與三陰交相配，有補腎壯陽、益氣啟閉的功效；（2）中極穴位于臍下4寸，為膀胱經之募穴，與三陰交相配，具有調暢膀胱氣機、促進氣化、通利小便的功效，按摩該穴可益腎固本、培補真元，增強膀胱的氣化功能。氣海位于臍下1.5寸，為諸氣之海，主治下焦氣機失暢所出現的病癥，取膀胱俞、中極為俞募配穴，疏通膀胱氣機而通利小便[17]。三陰交[18]位于內足踝尖上3寸，是歷代針灸醫(yī)家常用的有效穴，為足太陰脾經、足三陰經交匯穴，具有健脾化濕、通利下焦的作用，促使肺、脾、腎、三焦氣化功能正常，從而使小便通暢。婦科患者因術后腹部存在傷口，故選用三陰交（雙）進行穴位按摩。穴位按摩治療與中藥封包的相互結合，在很大程度上其效果相互補充，能夠發(fā)揮超過任何單一療效的作用。本研究結果表明，實施PDCA后隨著針對性的中醫(yī)護理技術的應用、宣教內容與途徑的優(yōu)化，使得婦科手術導尿管拔管后尿潴留的發(fā)生率從11%下降到了3%。每月組織1次的全體護士對拔管后尿潴留問題與經驗分享，能有效提高科室全體護士執(zhí)行預防拔管后尿潴留措施落實[19]。通過應用PDCA的管理模式，激發(fā)了全體護士尋求更加直接而具體的婦科手術導尿管拔管后尿潴留護理干預措施，達到了持續(xù)改進護理質量的目的。

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R473；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.029

2015-12-02

國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？婆嘤椖浚╖P0901 HL016）；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)護理重點學科建設項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)2012（32））；上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學科建設項目（2015ZB0306）

秦秀芳（1972-），女，上海人，本科學歷，主管護師，科護士長。

張雅麗（1956-），女，安徽阜陽人，本科學歷，主任護師，護理部主任。

江 霞]