孫建清

(包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014040)

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人附睪蛋白4與婦科腫瘤相關(guān)性研究進展

孫建清

(包頭市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014040)

在威脅女性健康的3大惡性腫瘤(子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌)中，卵巢癌的發(fā)病率低于子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，但由于卵巢位于盆腔深處，早期病變無明顯臨床癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者就診時已處于晚期，常伴有腹腔轉(zhuǎn)移，治療效果差，病死率高，居婦科惡性腫瘤之首。用于診斷婦科惡性腫瘤常用方法有婦科檢查、組織學、細胞學、腫瘤標志物檢測、影像學等方法，其中腫瘤標志物檢測因其簡便、創(chuàng)傷小、客觀，在腫瘤診斷、療效觀察、預后評價有著廣泛應用。比較理想的腫瘤標志物，應具有良好的特異性，對良惡性腫瘤有鑒別診斷，有較高的敏感性，早期發(fā)現(xiàn)和診斷腫瘤，對腫瘤的器官特異性、腫瘤復發(fā)、治療、預后進行監(jiān)測。目前糖類抗原CA125，屬于免疫球蛋白G類糖蛋白，是臨床上備受關(guān)注的血清學標志物，常用于卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的診斷，但其診斷特異性、敏感性較差。人附睪蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)是近年新發(fā)現(xiàn)的腫瘤標志物，HE4可通過血清檢測。就其在婦科腫瘤中的研究進行綜述。

1 HE4生物學特性

HE4基因位于人染色體20q12-13.1，是Kirchhoff等[1]1991年在人附睪遠端上皮細胞中發(fā)現(xiàn)的，是一種與精子成熟有關(guān)的蛋白酶抑制劑。由5個外顯子及4個內(nèi)含子組成，全長約12kb，編碼分子量為1.3×103kD的蛋白質(zhì)。HE4歸屬乳清酸性蛋白家族,是一種酸性蛋白，其蛋白結(jié)構(gòu)含4個二硫鍵核心區(qū)域，含有8個半胱氨酸組成的乳清酸性蛋白結(jié)構(gòu)，乳酸蛋白結(jié)構(gòu)中有1個抑制性的環(huán)結(jié)構(gòu)，插入到蛋白酶活性結(jié)果區(qū)起抑制蛋白酶的作用，與細胞外蛋白酶抑制劑有同源性。HE4具有免疫調(diào)節(jié)作用及抑制細胞增殖作用。

2 HE-4在組織中的表達

研究者們對HE4進行了大量研究，國外學者通過采用核糖核酸印記雜交、聚合酶鏈式反應、免疫組化、基因芯片等方法，對HE-4蛋白組織定位，發(fā)現(xiàn)HE-4在人正常組織及腫瘤組織中均有表達。在正常組織中主要分布在附睪、曲細精管、輸精管上皮、子宮內(nèi)膜、輸卵管上皮等生殖系統(tǒng)上皮，還發(fā)現(xiàn)在乳腺腺上皮、呼吸道上皮、腎臟遠曲小管、結(jié)腸黏膜、唾液腺也有表達。在腫瘤組織中，其中子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、胃癌、肝癌、肺鱗癌低水平表達，在移行細胞癌、胰腺癌、肺腺癌、乳腺癌中等水平表達，在漿液性卵巢癌中表達最高，而在正常卵巢組織、肝、脾、淋巴結(jié)、肌肉、腦、神經(jīng)、淋巴組織中不表達。

3 HE-4在婦科腫瘤中的表達

3.1 HE-4在卵巢癌中的表達 卵巢癌發(fā)病率居婦科惡性腫瘤第3位，但病死率居婦科惡性腫瘤之首，是嚴重威脅婦女身心健康及生命安全的惡性腫瘤。這是因為卵巢的胚胎發(fā)育及內(nèi)分泌功能比較復雜，其發(fā)生、發(fā)展隱匿，卵巢癌早期無明顯的臨床表現(xiàn)，缺乏有效的篩查手段，絕大部分患者發(fā)現(xiàn)時已為中晚期，5年生存率為20～30%，而早期卵巢癌患者5年生存率為70～90%，早期發(fā)現(xiàn)對卵巢癌患者非常重要。臨床上需要尋找一種靈敏性及特異性較高的標志物，以提高卵巢癌的診斷水平。CA125是目前應用最廣的卵巢上皮性腫瘤標志物，常作為卵巢癌診斷、鑒別診斷和療效觀察的主要指標。CA125對子宮頸腺癌、子宮內(nèi)膜癌診斷有一定的敏感性，但在子宮內(nèi)膜異位癥、炎癥患者中也會升高，且在生理情況下如妊娠期也會增高。由于CA125缺乏特異性，易出現(xiàn)假陽性或假陰性，在一定程度上限制了CA125的應用。目前發(fā)現(xiàn)HE-4在正常組織、良性腫瘤中無表達或低表達，而在卵巢癌中高表達，對卵巢癌的早期診斷與鑒別有重要意義。有研究者[2]將HE4基因轉(zhuǎn)染人卵巢癌細胞，在體外試驗發(fā)現(xiàn)明顯抑制腫瘤細胞的增殖、遷移和侵襲，體內(nèi)試驗有抑制腫塊的形成，發(fā)現(xiàn)HE4過表達，能顯著促進腫瘤細胞調(diào)亡及粘附，提示HE4升高可能為患者機體的一種防御反應。

多個大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)HE4較CA125有更高特異性。有學者檢測卵巢癌、盆腔良性疾病、正常婦女血清CA125、HE-4水平，結(jié)果顯示HE4診斷卵巢癌的特異性高于CA125，兩者聯(lián)合檢測可以提高診斷正確率，對于患有盆腔包塊婦女能預測其患卵巢癌的風險性。徐春琳等[3]在血清人附睪蛋白4對卵巢上皮性癌的診斷價值中,對健康婦女、卵巢良性上皮性腫瘤、卵巢交界性腫瘤、卵巢癌患者中的HE4、CA125檢測，發(fā)現(xiàn)HE4、CA125單項檢測卵巢癌的敏感性差異無統(tǒng)計學意義，HE4單項檢測的敏感性高于HE4+CA125聯(lián)合檢測[3]。有研究者發(fā)現(xiàn)，HE4在不同期別的卵巢癌中的敏感性不同，Ⅰ期-Ⅱ期、Ⅲ期卵巢癌中，HE4的敏感性分別為62.4 %～82.7 %、74.6 %～92.5 %，特異性分別為86.3 %、96.0 %。HE4在卵巢子宮內(nèi)膜樣癌、卵巢漿液性癌高表達，在透明細胞癌組織中表達水平較低，而在卵巢黏液性癌組織中幾乎無表達。提示HE-4在不同類型卵巢癌中表達不同。有學者[4]對卵巢癌患者血清HE-4隨訪測定，發(fā)現(xiàn)卵巢癌術(shù)后、病情好轉(zhuǎn)者，HE-4水平有所降低，血清HE4可用以監(jiān)測病情的進展。

3.2 HE4在子宮內(nèi)膜癌中的表達 子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮的惡性腫瘤，是女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。隨著生活水平的提高、壽命的延長、肥胖、內(nèi)分泌代謝疾病人群增加，其發(fā)病率、病死率呈上升及年輕化趨勢。

子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生是一個多因素、逐步緩慢過程，最典型的癥狀是絕經(jīng)后陰道出血、未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。對于子宮內(nèi)膜病變的檢查及診斷，臨床上可通過超聲、診斷性刮宮、宮腔鏡等檢查。超聲檢查快捷、方便、無創(chuàng)，能作為子宮內(nèi)膜病變篩查、隨訪的手段，但存在很高的漏診率；診斷性刮宮是臨床常用方法，用于子宮內(nèi)膜病變的診斷，因是盲刮，漏診率仍高；診斷性刮宮結(jié)合宮腔鏡檢查使漏診率降低，提高了敏感性及特異性，但宮腔鏡檢查也是有創(chuàng)性檢查；提高早期診斷率，可改善子宮內(nèi)膜癌患者的預后，但目前尚未發(fā)現(xiàn)特異、敏感均高的血清學標志物。血清CA125是臨床上經(jīng)典的腫瘤標志物，但只有小部分子宮內(nèi)膜癌患者表現(xiàn)為CA125水平升高，有子宮外轉(zhuǎn)移者，血清CA125會升高。但卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、乳腺癌、肺癌等也可出現(xiàn)CA125異常升高，在鑒別診斷上仍顯不足。HE4是近年來備受關(guān)注的腫瘤標志物，在子宮內(nèi)膜癌的診斷、預后判斷、療效檢測等有一定價值，較CA125而言，有更高的敏感性和特異性。目前研究發(fā)現(xiàn)在子宮內(nèi)膜癌中HE-4基因和蛋白的表達明顯高于正常對照組[5]。子宮內(nèi)膜癌患者及正常對照組血清HE4水平，發(fā)現(xiàn)不論期別、分化級別，子宮內(nèi)膜癌組與正常對照組HE-4水平的比較有統(tǒng)計學意義。進一步對子宮內(nèi)膜癌患者研究發(fā)現(xiàn)，無肌層浸潤與有肌層浸潤相比，血清HE4水平有統(tǒng)計學意義；肌層浸潤深度<1/2與≥1/2相比，血清HE4水平有統(tǒng)計學意義。子宮內(nèi)膜癌患者HE4高水平與患者絕經(jīng)、年齡、FIGO分期晚期、淋巴結(jié)陽性等密切相關(guān)。楊彩虹等[6]研究發(fā)現(xiàn)HE4與FIGO分期呈正相關(guān)，與患者年齡、病理類型、病理分級不相關(guān)。馬榮等[7]對61例子宮內(nèi)膜癌患者及子宮內(nèi)膜正常的對照組的血清HE4檢測發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌組血清HE-4水平高于對照組，Ⅰ期、Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者血清HE4差異無統(tǒng)計學意義，Ⅰ期和Ⅱ期、Ⅰ期和Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌患者血清HE4差異均有統(tǒng)計學意義。國外的學者研究顯示，無論子宮內(nèi)膜癌的分期、分級，患者血清HE4濃度均高于正常對照組[8]。有研究表明HE4水平在判斷子宮內(nèi)膜癌原發(fā)腫瘤直徑大小與肌層浸潤有相關(guān)性[9]。特異度95 %，CA125檢測子宮內(nèi)膜癌的敏感度為33 %，HE4為66 %[10]。血清HE4和CA125聯(lián)合檢測診斷子宮內(nèi)膜癌的價值發(fā)現(xiàn)，在受試者工作特征曲線下，特異度95 %，HE4、CA125、HE4+CA125敏感度分別為41.4 %、22.6 %、46.0 %。以上均提示HE4可能成為子宮內(nèi)膜癌敏感度高的檢測指標。

3.3 HE4在子宮頸癌中的表達 子宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，高發(fā)年齡為50～55歲，近年來有年輕化趨勢。對于宮頸癌晚期，5年生存率無明顯提高。影響宮頸癌發(fā)病因素很多，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是提高子宮頸癌治愈率的關(guān)鍵。目前臨床上宮頸癌篩查、監(jiān)測復發(fā)方法有：陰道鏡、宮頸液基細胞學、宮頸活檢、宮頸錐切、盆腔核磁等檢查。由于受多種因素的影響，每年仍有早期宮頸癌的漏診，尤其宮頸腺癌、內(nèi)生型腫瘤的漏診。目前尚未發(fā)現(xiàn)較好的宮頸癌的腫瘤標志物。有學者[11]在研究HE4在宮頸癌中的表達發(fā)現(xiàn)，HE4在正常宮頸組織、低度宮頸上皮內(nèi)瘤變、高度宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸癌組織中的表達程度不同；宮頸癌中HE4表達顯著高于正常宮頸組織。HE4在宮頸癌與正常宮頸組織中的表達，差異有統(tǒng)計學意義；在正常宮頸、低度宮頸上皮內(nèi)瘤變、高度宮頸上皮內(nèi)瘤變、不同級別宮頸上皮內(nèi)瘤變中的表達，差異無統(tǒng)計學意義。HE4在宮頸癌組織侵潤深度、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、高危型HPV感染等具有相關(guān)性，深肌層浸潤的宮頸癌組織中表達高于淺肌層浸潤者，有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中的表達高于無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，高危型HPV感染的宮頸癌中的表達高于無高危型人乳頭瘤狀病毒感染者。以上研究提示HE4在子宮頸癌中高表達，HE4有可能成為子宮頸癌早期診斷的腫瘤標志物，但目前國內(nèi)外對于HE4在宮頸癌中的研究甚少，HE4是否能作為宮頸癌的標志物，還需進一步的研究。

4 HE-4在良性腫瘤中的表達

有文獻報道女性盆腔良性疾病患者中有部分患者的血清HE4水平增高，但增高水平有限[12]。有學者在子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、健康人中聯(lián)合檢測HE4、CA125，發(fā)現(xiàn)HE-4在非卵巢性子宮內(nèi)膜異位癥中升高，在卵巢性子宮內(nèi)膜異位癥中下降，而CA125均增高。超聲提示卵巢包塊的患者，只CA125升高，可能為子宮內(nèi)膜異位癥或其他良性腫瘤；只HE4升高，可能為卵巢癌或子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤；若二者均增高，可能為卵巢癌。李秋麗等[13]在研究婦科良性疾病患者在外周血HE4水平分布狀況研究中顯示，HE4的最高檢測值，卵巢良性腫瘤組97.32pmol/L，卵巢囊腫組66.47 pmol/L，畸胎瘤組69.52 pmol/L，子宮內(nèi)膜異位癥組92.84pmol/L，子宮肌瘤組87.16pmol/L，子宮腺肌病組92.35pmol/L，輸卵管積水組65.53pmol/L，婦科良性疾病患者外周血HE4水平隨年齡的增長而升高，同年齡段婦科良性疾病種類對外周血HE4水平無影響。

近年來有學者對健康人群血清HE4水平進行調(diào)查。結(jié)果表明不同年齡的健康男女人群其血清水平存在一定差異；不同地域健康者的血清水平存在一定差異。目前研究發(fā)現(xiàn)亞洲人群的HE4參考值與歐美人群存在差距。在疾病、地域因素外，有研究者[14]發(fā)現(xiàn)隨年齡增加，血清HE4水平升高。美國學者研究179例健康組，94.4%健康女性HE4測試值≤150 pmol/L。韓國學者研究2 182例健康者97.5 %的上限為33.2 pmol/L；我國研究者對224例健康女性進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)<40歲，<59.6 pmol/L，>40歲,<62.4 pmol/L。由此可見不同地域人群存在較大差距，還需要大樣本檢測制定適合各地的標準，更好的應用于臨床。我國學者研究發(fā)現(xiàn)年齡、良性疾病的構(gòu)成比是影響HE4參考值的因素[15]。因此,有待于在不同地區(qū)和人群中，進行大規(guī)模的臨床研究，確定適合我國人群的參考區(qū)間。

綜上所述，血清HE4在婦科惡性腫瘤的早期診斷、療效觀察、預后判斷、監(jiān)測復發(fā)等方面有較高的價值，在臨床上越來越受到關(guān)注，是一種有前景的新的腫瘤標記物。但部分盆腔良性病變患者血清HE4水平也可增高，在對女性盆腔疾病鑒別診斷中仍存在不盡人意的問題，有待于進一步大規(guī)模的臨床研究，根據(jù)不同地區(qū)、不同年齡的人群建立相應的HE4參考區(qū)間，確定出適合我國人群的參考值區(qū)間，更好地在臨床上推廣與實施。

[1] Kirchhoff C,Haben I,Ilvell R,et al.A major human epididlymis-specific cDNA encodes a protein with sequence homology to extracellular proteinase inhibitors[J].Biol Reprod,1991,45(2):350-357.

[2] Gao L,Cheng HY,Dong L,et al.The role of HE4 in ovarian cancer inhibiting tumour Cell proliferiation and metastasis[J].J Jnt Med Res,2011,39(5): 1645-1660.

[3] 徐春琳，楊艷華，王惠蘭，等.血清人附睪蛋白4對卵巢上皮性癌的診斷價值[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010,26(9)：1005-1008.

[4] Angioli R,Plotti F,Capriglione S,et al.The role of novel hiomarker HE4 in endometrial cancer :a case control prospective study[J].Tumor Biol,2013.34(1):571-576.

[5] Bignotti E,Ragmxli M,Zanotti L,et al .Diagonstic and pmgnestic impact of nectm HE-4 detection in endomerial immuniuma palensa[J].Br J Cancer，2011，104(9):1418-1425.

[6] 楊彩虹，徐永輝，張雪玉.人附睪蛋白4在子宮內(nèi)膜癌組織及血清中的表達及臨床意義[J].中國腫瘤臨床，2011,38(9):516-519.

[7] 馬榮，耿曉星，唐麗萍，等.人附睪分泌蛋白-4表達水平對子宮內(nèi)膜癌的診斷及預后的意義[J].臨床腫瘤學雜志，2011,16(9)：790-793.

[8] Zanotti L,Bignotti E,Calan S,et al.Human opididymis protein4 as a serum marker for diagnosis of endomentrial and prediction of clinical outcome[J].Clin Chem Lab Med,2012,50(12):2189-2198.

[9] Kalogera E,Scholler N,Powess C,et al.Correlation of serum HE4 with tumor size and myometrial invasion in endometrial cancer[J].Gynecol Oncol,2012,124(2):270-275.

[10] 張愛敏，張鵬.人附睪分泌蛋白E4和CA125聯(lián)合檢測子宮內(nèi)膜癌的診斷的臨床價值[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012,47(2)：125-128.

[11] 魏繼紅，鐘倩，李明偉，等.人附睪蛋白4在宮頸癌中的表達及臨床意義[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2012，18(17)：2523-2527.

[12] 李多孚，吳才良，杜靜，等.血清人附睪蛋白4對婦女盆腔疾病的診斷價值[J].檢驗醫(yī)學，2012,27(3):202-205.

[13] 李秋麗，王承縉，祁珮，等.婦科良性疾病患者外周血HE-4水平的分布狀況研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2014,30(1)：46-49.

[14] Urban K,Thorpe J,Karlan BY,et al .Interpretation of single and serial measures of HE-4 and CA125 in asymptomatic women at high risk for ovarian cancer[J].Cancer Epidemial Biomark Prev,2012,21(11):2087-2094.

[15] 胡小舟，崔麗艷，張捷.健康人群血清HE4水平參考區(qū)間的初步探討[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2009,32(12)：1376-1378.

2015-09-04)