姜樹(shù)軍, 單希征

?

頭暈眩暈臨床研究熱點(diǎn)

姜樹(shù)軍1, 單希征2

頭暈；眩暈；概念；機(jī)制

近年來(lái)，耳石癥(BPPV)的診斷和治療取得巨大成功[1]，帶動(dòng)了整個(gè)眩暈醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展。關(guān)于眩暈和頭暈的新認(rèn)識(shí)大量涌現(xiàn)，形成一些熱點(diǎn)。除了BPPV，眩暈和頭暈的概念、前庭陣發(fā)癥、中樞性頭暈和眩暈、精神性頭暈、頸性眩暈都是熱點(diǎn)。筆者對(duì)這些熱點(diǎn)進(jìn)行探討。

1 頭暈或眩暈的兩種概念體系

目前，世界上存在兩種頭暈或眩暈的概念體系。第一種概念體系是巴拉尼協(xié)會(huì)于2009年發(fā)布的前庭癥狀國(guó)際分類(lèi)中的頭暈或眩暈概念體系[2],指患者靜止沒(méi)動(dòng),但有動(dòng)的感覺(jué)，即為眩暈[3]；如果患者訴暈，只是空間定位障礙，無(wú)運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，即為頭暈[2]。頭暈(dizziness)概念和眩暈(vertigo)概念是并列的，均歸在前庭癥狀大項(xiàng)下。該體系的優(yōu)點(diǎn)是將眩暈及頭暈的范圍限定得非常清晰。與我國(guó)從新中國(guó)成立后一直使用的概念體系基本一致[4]。

第二種概念體系是以希氏內(nèi)科學(xué)為代表的概念體系，它認(rèn)為頭暈是大概念，包括眩暈、平衡障礙感(disequilibrium)、暈厥前狀態(tài)(near faint)、精神性頭暈(psychophysiological )[5，6]。美國(guó)有些學(xué)者將運(yùn)動(dòng)病(motion sickness)也歸為頭暈項(xiàng)下[7]。

無(wú)論是哪種概念體系，眩暈的定義都是一致的。兩個(gè)概念體系最大的不同，體現(xiàn)在對(duì)頭暈概念有著不同的界定。希氏內(nèi)科學(xué)概念體系中的平衡障礙感，可以稱(chēng)為非眩暈性頭暈[8]，與巴拉尼協(xié)會(huì)的頭暈概念相當(dāng)。希氏內(nèi)科學(xué)概念體系中的頭暈概念，與患者的認(rèn)識(shí)水平接軌。我國(guó)也引進(jìn)了這一概念體系[9]。

2 BPPV手法復(fù)位有可能發(fā)生椎動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)

BPPV,又稱(chēng)良性陣發(fā)性位置性眩暈，是指脫離橢圓囊斑的耳石碎屑進(jìn)入半規(guī)管中，頭位變動(dòng)引起的眩暈[10]。有人認(rèn)為，“良性”表明眩暈由前庭周?chē)不家?，而不是由顱內(nèi)腫瘤等中樞病變引起；“陣發(fā)性”表明眩暈反復(fù)發(fā)作，“位置性”表明頭位相對(duì)于重力向量變化而引起眩暈[11]。目前，治療后半規(guī)管BPPV的主要方法是Epley手法和Semont手法[12]。Epley手法需要轉(zhuǎn)動(dòng)患者頸部[6]。

2014年，美國(guó)心臟及卒中協(xié)會(huì)發(fā)表聲明[13]，正骨手法轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，可能引起椎動(dòng)脈夾層。原因是當(dāng)頭處于中立位時(shí)，椎動(dòng)脈V3段走行略彎曲，管徑正常；當(dāng)頭處于旋轉(zhuǎn)位時(shí)，椎動(dòng)脈V3段被拉長(zhǎng)變細(xì)，椎動(dòng)脈內(nèi)膜可能發(fā)生破裂，出現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層。嚴(yán)重的椎動(dòng)脈夾層可引起呼吸停止[14]。

Epley手法也需要旋轉(zhuǎn)患者頸部[6]，也會(huì)拉長(zhǎng)拉細(xì)椎動(dòng)脈V3段，可能也存在發(fā)生椎動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)器人耳石復(fù)位可避免頸部轉(zhuǎn)動(dòng)[1]，能規(guī)避因轉(zhuǎn)動(dòng)頸部而引起椎動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。

3 前庭陣發(fā)癥手術(shù)治療的利弊與適應(yīng)證掌握

4 對(duì)中樞性陣發(fā)性位置性眩暈特點(diǎn)的新認(rèn)識(shí)

4.1 基本概念 中樞前庭病變也能出現(xiàn)位置性眼震。中樞性位置性眼震的短暫形式，被稱(chēng)為中樞性陣發(fā)性位置性眼震/眩暈(central paroxysmal positional nystagmus/vertigo，CPPN/V)。中樞性陣發(fā)性位置性眼震能引起顯著的眩暈，患者垂直仰面躺下并頭后懸時(shí)，通常出現(xiàn)短暫的向下的眼震。中樞性陣發(fā)性位置性眩暈需要與BPPV鑒別，有時(shí)鑒別難度極大[18]。

4.2 發(fā)病機(jī)制 據(jù)推測(cè)，在正常情況下，絨球小結(jié)葉的功能是抑制半規(guī)管的信息向前庭神經(jīng)核過(guò)度傳入。在絨球小結(jié)葉病變的情況下，半規(guī)管信息傳入失去抑制，在頭位置變動(dòng)或處于特殊位置時(shí)，前庭半規(guī)管中的信息過(guò)度傳入前庭神經(jīng)核，產(chǎn)生短暫的眼震和眩暈[18]。

4.3 臨床特點(diǎn) (1)病史：患者在躺下或起來(lái)過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)作性眩暈[19]。(2)眼震：在做Hallpike手法檢查過(guò)程中，可誘發(fā)出多個(gè)平面的短暫眼震，眼震方向與頭運(yùn)動(dòng)方向一致?；颊哐雠P位躺下并頭下懸誘發(fā)向下眼震；患者起來(lái)誘發(fā)向上眼震；垂直方向眼震，持續(xù)6～17 s；眼震強(qiáng)度開(kāi)始大，然后迅速呈指數(shù)下降；仰臥位水平面旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)背地性眼震，眼震持續(xù)時(shí)間尚未獲得明確數(shù)據(jù)。(3) 體征：大多數(shù)患者伴隨肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)；(4)影像：在第四腦室底部或小腦下蚓部附件出現(xiàn)病變，累及絨球或小結(jié)葉[18]。

5 前庭皮質(zhì)何種性質(zhì)病變能引發(fā)眩暈

2008年，德國(guó)Dieterich團(tuán)隊(duì)揭示：大腦的前庭皮質(zhì)主要位于顳頂交界區(qū)、島葉后區(qū)、上顳回、頂下小葉、額中回皮質(zhì)[20]。但在臨床上，大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)毀損性病變并不會(huì)引起眩暈。以前的一種解釋是，大腦皮質(zhì)病變往往累及多個(gè)感覺(jué)系統(tǒng)，引起多種感覺(jué)異常，反而不出現(xiàn)眩暈[21]。2015年，德國(guó)Dieterich團(tuán)隊(duì)闡述了為什么單側(cè)前庭皮質(zhì)梗死不產(chǎn)生毀損性眩暈。他們認(rèn)為，發(fā)自半規(guī)管的前庭神經(jīng)信息上傳過(guò)程中，進(jìn)行4次交叉，使得來(lái)自于一側(cè)周?chē)巴テ鞴俚男畔⑸蟼鞯诫p側(cè)前庭皮質(zhì)，因此單側(cè)半球的前庭皮質(zhì)毀損病變不產(chǎn)生眩暈[22]。

6 精神性頭暈概念的兩大流派

6.1 歐洲的恐懼性姿勢(shì)性眩暈(phobic postural vertigo，PPV)概念 德國(guó)的Brandt團(tuán)隊(duì)在1986年提出PPV[26]概念，指出PPV是最重要、最常見(jiàn)的軀體化形式的眩暈/頭暈，其核心是主觀性頭暈加姿勢(shì)不穩(wěn)[27 ]。在到神經(jīng)科就診的頭暈患者中，PPV患病率占第二位[26]。

PPV的核心特點(diǎn)如下：(1)自己說(shuō)頭暈，姿勢(shì)及步態(tài)不穩(wěn)，別人看不到不穩(wěn)；(2)患者描述為頭輕飄飄，怕摔倒，但從無(wú)摔倒，可有小的搖晃；(3)多在特定場(chǎng)合發(fā)病(如在大橋上、開(kāi)車(chē)中、空房間中、較長(zhǎng)的走廊中、人多的商場(chǎng)中或飯店中)，或在視覺(jué)受刺激時(shí)發(fā)病(如看電影、電視)；(4)在進(jìn)行體育活動(dòng)時(shí)，及更復(fù)雜的平衡活動(dòng)時(shí)，頭暈反而緩解，但靜止時(shí)頭暈重又出現(xiàn)；(5)患者自己會(huì)總結(jié)規(guī)律，避免觸發(fā)因素，在頭暈發(fā)生及發(fā)生后可有焦慮和自主神經(jīng)反應(yīng)；(6)少量飲酒后癥狀減輕；(7)起初通?；记巴ド窠?jīng)元炎，或BPPV，或特殊精神心理疾患；(8)患者往往有強(qiáng)迫和完美人格特征，并有抑郁癥狀[26]。該概念使用時(shí)間長(zhǎng)，范圍廣，所描述的疾病特點(diǎn)詳細(xì)。6.2 北美的慢性主觀性頭暈和持續(xù)性姿勢(shì)-感覺(jué)性頭暈概念 慢性主觀性頭暈是2004年美國(guó)的Staab團(tuán)隊(duì)提出的。他們發(fā)現(xiàn)一類(lèi)頭暈患者有一些模糊的非特異癥狀，如慢性頭輕感、頭脹、主觀性不穩(wěn)、與環(huán)境分離，并且對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激敏感，無(wú)旋轉(zhuǎn)性眩暈癥狀，無(wú)客觀的共濟(jì)失調(diào)體征，無(wú)法用身體疾病解釋。這些非特異癥狀可以被一過(guò)性的神經(jīng)耳科疾病觸發(fā)，或精神性疾病觸發(fā)。以前描述這種頭暈的名詞有精神性頭暈(psychogenic dizziness)、 恐怖性姿勢(shì)性頭暈(phobic postural vertigo)、空間運(yùn)動(dòng)不適(space-motion discomfort)和空間恐懼(space phobia)。盡管有精神因素參與發(fā)病，但25%的患者沒(méi)有重要的精神疾病。Staab團(tuán)隊(duì)將這種臨床綜合征命名為慢性主觀性頭暈(chronic subjectivedizziness,CSD)[28]。CSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[29]：(1)主觀性頭暈或不穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月；(2)對(duì)運(yùn)動(dòng)高度敏感，持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月；(3)視覺(jué)受到刺激加重，在有復(fù)雜視覺(jué)刺激(如購(gòu)物中心)或完成精細(xì)的視覺(jué)任務(wù)時(shí)(如操作電腦)癥狀加重；(4)無(wú)客觀證據(jù)，影像正常、平衡正常、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

在CSD概念提出10年后，Staab團(tuán)隊(duì)又推出了持續(xù)性姿勢(shì)-感覺(jué)性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)概念 ，用于取代CSD[30 ]。他們指出，PPPD是一種持續(xù)性非眩暈性頭暈或不穩(wěn)，因直立姿勢(shì)、自身運(yùn)動(dòng)、環(huán)境物體運(yùn)動(dòng)、眼前的復(fù)雜視覺(jué)刺激而加重。持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月，一般由發(fā)作性前庭疾病引起，如前庭神經(jīng)元炎、BPPV、前庭性偏頭痛；也可以在軀體或精神性疾患引起前庭癥狀或平衡問(wèn)題之后出現(xiàn)，如暈厥、輕度創(chuàng)傷性腦損害、驚恐發(fā)作等。在觸發(fā)因素完全緩解后，PPPD可以持續(xù)存在達(dá)數(shù)年，或者與發(fā)作性前庭疾患共存，如與偏頭痛共存，在偏頭痛眩暈緩解間期，PPPD仍存在。PPPD本身不導(dǎo)致前庭或眼動(dòng)反射(前庭眼反射、平滑跟蹤)異常，但PPPD者可以同時(shí)存在中樞或周?chē)巴スδ苋毕荨PPD與古老的PPV概念極為相近，它們有相同的核心癥狀，即空間運(yùn)動(dòng)不適和視覺(jué)誘發(fā)的頭暈(視覺(jué)性眩暈)。PPPD的治療方法：前庭習(xí)服和前庭康復(fù)；應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物，如五羥色胺重?cái)z取抑制藥(SSRIs)，或五羥色胺和去甲腎上腺素雙重?cái)z取抑制藥(SNRIs)[30]。PPPD概念目前尚未出現(xiàn)在前庭癥狀國(guó)際分類(lèi)的正式文件中[31]。

7 頸性眩暈

目前關(guān)于是否存在頸性眩暈存在爭(zhēng)論。德國(guó)的Brandt團(tuán)隊(duì)[32]認(rèn)為，肌肉、關(guān)節(jié)、皮膚的軀體感覺(jué)障礙也能引起自身運(yùn)動(dòng)的幻覺(jué)，并觸發(fā)眼震。當(dāng)周?chē)窠?jīng)、脊髓發(fā)生病變后，人的空間位置覺(jué)及對(duì)姿勢(shì)的控制發(fā)生障礙。在明亮條件下，由于有視覺(jué)代償，癥狀不明顯；然而，在黑暗中失去視覺(jué)代償后，則出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)，頭暈或眩暈。這是一種軀體性眩暈(somatosensory vertigo) 。

盡管頸部的感覺(jué)傳入對(duì)于空間定位、姿勢(shì)控制及頭、軀干協(xié)調(diào)的作用得到公認(rèn)，但關(guān)于頸部傳入發(fā)生障礙觸發(fā)頸性眩暈的臨床表現(xiàn)存在爭(zhēng)論。原因如下:(1)缺乏頸部感覺(jué)信息傳入及各種信息相互作用的病理生理知識(shí)；(2)已經(jīng)存在的關(guān)于頸性眩暈的概念內(nèi)涵不清晰[33]。

試驗(yàn)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在頸部感受器和中樞前庭之間存在聯(lián)系，即存在頸-眼動(dòng)反射，并且發(fā)現(xiàn)頸感受器傳入反射與控制姿勢(shì)有關(guān)。在人類(lèi)，局部麻醉單側(cè)頸2神經(jīng)根治療枕部疼痛時(shí)能引起短暫性共濟(jì)失調(diào)，伴同向旋轉(zhuǎn)步態(tài)、過(guò)指，無(wú)眼震[34]。但是，憑此還不能解釋臨床問(wèn)題。在頸彈撥試驗(yàn)及靜態(tài)頸-眼動(dòng)反射，或測(cè)試站立的Romberg試驗(yàn)中，頭傾斜的角度均不能特異化或標(biāo)準(zhǔn)化。對(duì)懷疑為頸性眩暈的患者進(jìn)行頸部彈撥試驗(yàn)?zāi)苷T發(fā)出眼震，但對(duì)于健康對(duì)照者進(jìn)行頸部彈撥依然能誘發(fā)出眼震。到目前為止，還沒(méi)有一個(gè)實(shí)用的試驗(yàn)?zāi)芸隙i性眩暈診斷，尚未見(jiàn)到頸性眩暈發(fā)生率的明確報(bào)道，頸椎正骨治療頸性眩暈的成功率還需要仔細(xì)評(píng)估。因此，頸性眩暈?zāi)壳皟H停留在理論探索階段[32]。

[1] Shan X Z，Peng X, Wang E. Efficacy of Computer-Controlled Repositioning Procedure for Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J]. Laryngoscope, 2015，125(3):715-719.

[2] Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T,etal. Classification of vestibular symptoms: Towards an international classification of vestibular disorders. First consensus document of the Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the B’ar’any Society[J]. J Vestibul Res,2009,19:1-13.

[3] Von-Breven M, Baloh R W, Bisdorff A,etal. Response to: migrain and vertigo: a marriage of convenience[J].Headache,2011,51(2):308-309.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì). 眩暈診治專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2010，43(5)：369-374.

[5] Baloh R W. Hearing and equilibrium[M]// Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine. 23th ed. Philadelphia: Saunders, 2008: 2881-2888.

[6] Baloh R W, Jen J. Hearing and Equilibrium[M]// Goldman L, Schafer AI. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia: Saunders, 2012: 2461-2469.

[7] Tusa R J. Dizziness[J]. Med Clin N Am, 2009，93(2)：263-371.

[8] Karatas M .Central vertigo and dizziness: epidemiology, differential diagnosis, and common causes[J]. Neurologist, 2008, 14(6): 355-364.

[9] 頭暈診斷流程建議專(zhuān)家組. 頭暈的診斷流程建議[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2009, 48(5)： 435-437.

[10] Burton M, Eby T, Rosenfeld R M. Extracts from the cochrane library: modifications of the epley (Canalith Repositioning) maneuver for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2012，147(3)：407-411.

[11] Salvinelli F, Trivelli M, Casale M,etal. Treatment of benign positional vertigo in the elderly: a randomized trial[J]. Laryngoscope, 2004, 114(5): 827-831.

[12] Dispenza F,Kulamarva G，Stefano A D,etal.Comparison of repositioning maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo of posterior semicircular canal: advantages of hybrid maneuver[J]. Am J Otolaryngol, 2012， 33(5): 528-532.

[13] Biller J， Sacco R L，Albuquerque F C，etal. Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014,45(10):3155-3174.

[14] Lanczik O, Szabo K, Lecei O,etal. Central respiratory dysfunction following vertebral artery dissection[J]. Neurology, 2006,66 (6):944.

[15] Brandt T, Strup M, Dieterich M. Five keys for diagnosing most vertigo,dizziness,and imbalance syndrome:an expert opinion[J]. J Neurol, 2014,261(1):229-231.

[16] Brandt T，Dieterich M, Strupp M. Peripheral vestibular forms of vertigo[M]//Brandt T，Dieterich M, Strupp M.Vertigo and Dizziness. 2th ed. London:Springer, 2013:52-111.

[17] Hufner K, Barresi D, Glaser M，etal. Vestibular paroxysmia: diagnostic features and medical treatment[J]. Neurology, 2008， 71(13):1006-1014.

[18] Jeong-Yoon Choi, Ji-Soo Kim. Central paroxysmal positional nystagmus Characteristics and possible mechanisms[J].Neurology, 2015,84(22):2238-2246.

[19] Arai M, Terakawa I. Central paroxysmal positional vertigo[J]. Neurology, 2005,64(7): 1284.

[20] Dieterich M ， Brandt T. Functional brain imaging of peripheral and central vestibular disorders[J]. Brain, 2008, 131(10): 2538-2552.

[21] 阿道夫M.普朗斯坦，托馬斯.倫伯特. 眩暈和頭暈[M]. 趙 剛，韓軍良，夏 峰，譯. 北京：華夏出版社，2012:12.

[22] Dieterich M, Brandt T. Why acute unilateral vestibular cortex lesions mostly manifest without vertigo[J]. Neurology, 2015,84(16):1680-1684.

[23] Eggers S D, Zee D S. Central vestibular disorders[M]/Cummings C W, Flint P W, Harker L A,etal. Otolaryngology, Head and Neck Surgery. 4th ed. St. Louis: Mosby, 2005:3254 -3288.

[24] Kluge M, Beyenburg S, Fernández G,etal. epileptic vertigo:evidence for vestibular representation in human frontal cortex[J]. Neurology, 2000, 55(12): 1906-1908.[25] Dobesberger J, Walser G, Embacher N,etal. Gyratory seizures revisited: a video-EEG study[J]. Neurology, 2005,64(11):1884 -1887.

[26] Brandt T， Dieterich M, Strupp M. Somatoform Vertigo and Dizziness Syndromes[M]//Brandt T， Dieterich M, Strupp M. Vertigo and Dizziness. 2th ed. London:Springer, 2013:153-164.

[27] Wuehr M,Pradhan C,Novozhilov S,etal. Inadequate interaction between open- and closed- loop postual control in phobic postural vergio[J]. J Neurol, 2013, 260(5):1314-1323.[28] Staab J P，Ruckenstein M J， Amsterdam J D. A prospective trial of sertraline for chronic subjective dizziness[J]. Laryngoscope, 2004,114(9): 1637-1641.

[29] Ruckenstein M J, Staab J P. Chronic Subjective dizziness[J]. Otolaryngol Clin N Am,2009,42(1)：71-77.

[30] Thompson K J, Goetting J C, Staab J P,etal.Retrospective review and telephone follow-up to evaluate a physical therapy protocol for treating persistent postural-perceptual dizziness: a pilot study[J]. J Vestib Res,2015，25 (2): 97-104.

[31] Staab J P，Eggers S D， Neff B A，etal. Migraine preventive therapy vestibular migraine and persistent posturalperceptual dizziness: results of a double blind,parallel group, pharmacologic dissection trial using verapamil and sertraline[J]. Cephalalgia, 2015, 35(6S): 65-66.[32] Brandt T，Dieterich M, Strupp M. Various Vertigo Syndromes[M]//Brandt T， Dieterich M, Strupp M. Vertigo and Dizziness. 2th ed. London :Springer, 2013:165-184.[33] Brandt T, Bronstein A M. Cervical vertigo[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001,71(1):8-12.

[34] Dieterich M, P?llmann W, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: electronystagmography,perception of verticality and posturography in patients before and after C2-blockade[J].Cephalalgia, 1993,13(4):285-288.

(2016-04-21收稿 2016-07-04修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

全軍保健專(zhuān)項(xiàng)課題(12BJZ20)

姜樹(shù)軍，博士，主任醫(yī)師。

1.100048 北京,海軍總醫(yī)院干部神經(jīng)內(nèi)科；2. 100039 北京，武警總醫(yī)院眩暈病研究所

單希征，E-mail:Sxzent@163.com.

R441.2