巢娟芬 陸 潔

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院ICU，江蘇 常州 213000)

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血必凈聯(lián)合低分子肝素對老年嚴(yán)重膿毒血癥患者凝血功能及血管內(nèi)皮細(xì)胞促炎因子的影響

巢娟芬 陸 潔

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院ICU，江蘇 常州 213000)

目的 探討血必凈聯(lián)合低分子肝素(LMWH)對老年嚴(yán)重膿毒血癥患者凝血功能及血管內(nèi)皮細(xì)胞促炎因子的影響。方法 60例老年嚴(yán)重膿毒血癥患者隨機(jī)分為血必凈+LMWH組(A組)和常規(guī)治療組(B組)。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上A組加用血必凈注射液50 ml靜脈滴注，2次/d，連續(xù)使用7 d，同時(shí)給予LMWH 0.3～0.6 ml皮下注射，1次/d，連續(xù)使用7 d。B組則在相同的時(shí)間給予同等量的0.9% NaCl作為對照。在治療前和治療后7 d抽取兩組靜脈血檢測活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、血漿D二聚體(DD)、血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)-1、細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1、一氧化氮(NO)濃度水平。結(jié)果 治療后A組各凝血功能指標(biāo)均較治療前有所改善(P<0.01)，B組FIB、DD較治療前有明顯改善(P<0.05)。治療后A組APTT、FIB、DD凝血指標(biāo)均較B組治療后改善更為明顯(P<0.05)；治療后A組ICAM-1和NO較治療前有所下降(P<0.05)，B組VCAM-1和ICAM-1較治療前有所提高(P<0.05)。治療后A組VCAM-1、ICAM-1和NO均較B組有所下降(P<0.05)。結(jié)論 血必凈聯(lián)合LMWH能夠明顯改善老年嚴(yán)重膿毒血癥患者的凝血功能，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕嚴(yán)重炎性反應(yīng)。

膿毒血癥；血必凈；低分子肝素；炎癥；凝血功能

膿毒癥患者伴有低血壓、組織灌流不足、器官功能障礙等癥狀時(shí)，一般被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒血癥〔1〕。文獻(xiàn)報(bào)道膿毒血癥的患者病死率高達(dá)30%～50%，成為危重患者死亡的主要病因之一〔2〕。嚴(yán)重的膿毒血癥患者機(jī)體存在復(fù)雜的病理生理病變，包括放大的炎性細(xì)胞級聯(lián)反應(yīng)、細(xì)胞因子釋放過度及凝血系統(tǒng)功能障礙，病情進(jìn)一步惡化可發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能障礙綜合征(MODS)〔3〕。中藥血必凈是治療膿毒血癥的臨床新藥，本研究旨在觀察血必凈聯(lián)合低分子肝素(LMWH)對老年嚴(yán)重膿毒血癥患者凝血功能及血管內(nèi)皮細(xì)胞促炎因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～12月我院急救診科重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)收治的老年嚴(yán)重膿毒血癥患者60例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)/美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)/美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)/美國外科感染學(xué)(SIS)聯(lián)席會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心功能不全、肝腎衰竭或出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；②患有凝血功能障礙者；③對血必凈或LMWH過敏者。隨機(jī)分為兩組：血必凈+LMWH組(A組)30例，常規(guī)組(B組)30例。患者及其家屬均簽署知情同意書。兩組年齡、性別、感染部位、入院急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 兩組按照膿毒血癥治療指南〔5〕給予以下常規(guī)治療：體液復(fù)蘇和使用血管活性藥物；選擇合理的抗生素抗感染治療；必要時(shí)給予有創(chuàng)呼吸機(jī)支持；給予營養(yǎng)支持，并監(jiān)控血糖指標(biāo)。A組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司)50 ml靜脈滴注，2次/d，連續(xù)使用7 d，同時(shí)給予LMWH(克賽，賽諾菲安萬特(中國)投資有限公司)0.3～0.6 ml皮下注射，1次/d，連續(xù)使用7 d。B組則在相同的時(shí)間給予同等量的0.9% NaCl作為對照。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前和治療后7 d采取晨起空腹抽取靜脈血5 ml，離心后取上清，置于-20℃保存。采用日本Sysmex CA-i500 血凝儀凝固法檢測活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)；采用挪威NycoCard READERⅡ金標(biāo)法檢測血漿D二聚體(DD)；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)-1、細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1、一氧化氮(NO)濃度水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后各凝血功能指標(biāo)比較 治療后A組各凝血功能指標(biāo)均較治療前有所改善(P<0.01)，B組FIB、DD較治療前有明顯改善(P<0.05)。治療后A組APTT、FIB、DD凝血指標(biāo)均較B組治療后改善更為明顯(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組治療前后血清內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)的促炎癥因子的比較 治療后A組ICAM-1和NO較治療前下降(P<0.05)，B組VCAM-1和ICAM-1較治療前提高(P<0.05)。治療后A組VCAM-1、ICAM-1和NO均較B組下降(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后各凝血功能指標(biāo)比較±s,n=30)

與治療前比較：1)P<0.01；與B組治療后比較：2)P<0.05；下表同

表3 兩組治療前后血清內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)的促炎癥因子比較±s,n=30)

3 討 論

血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)通過表達(dá)多種細(xì)胞因子及黏附因子，進(jìn)而在全身炎癥和凝血系統(tǒng)激活中起著重要作用。嚴(yán)重膿毒血癥的炎性反應(yīng)放大過程中，白細(xì)胞滲出是重要的作用機(jī)制之一，VEC表達(dá)的ICAM-1及VCAM-1和NO在白細(xì)胞滲出過程中起著重要作用〔6〕。在正常情況下，VEC參與的抗凝與促凝系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡中，VEC分泌多種活性物質(zhì)，相互拮抗、相互協(xié)同，參與調(diào)解血管張力，抑制血栓形成、止血、纖溶，維持正常的血液循環(huán)。膿毒血癥發(fā)生時(shí)，在內(nèi)毒素、炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)等多種因素的相互作用下，凝血系統(tǒng)被充分激活，而不同途徑的凝血活化進(jìn)一步加強(qiáng)了炎性反應(yīng)的效果，成為膿毒血癥發(fā)生和進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵影響因素，對患者的預(yù)后效果有著密切關(guān)系〔7〕，因此抗凝治療成為膿毒血癥綜合治療方案中的重要組成部分。中藥血必凈注射液含有由紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、丹參等成分，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明〔8〕，血必凈具有拮抗內(nèi)毒素、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)及糾正凝血功能紊亂等凝血功能作用，對膿毒血癥發(fā)生發(fā)展的多個(gè)環(huán)節(jié)均有阻斷作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明〔9〕，血必凈能夠明顯改善膿毒癥大鼠凝血功能，增加存活率。LMWH是用于治療DIC和血栓性疾病的傳統(tǒng)抗凝藥物，嚴(yán)重膿毒血癥治療指南也將其作為深部靜脈血栓的預(yù)防藥物。LMWH具有抗凝和抗炎的雙重作用，能夠選擇性地阻斷凝血激活和炎性反應(yīng)的中間環(huán)節(jié)，鄧詠梅等〔10〕將其用于嚴(yán)重膿毒血癥的治療，并取得了良好的效果。本研究說明血必凈聯(lián)合LMWH糾正凝血功能障礙的作用比較明顯，血必凈聯(lián)合LMWH可通過抑制早期白細(xì)胞滲出減輕炎癥反應(yīng)，可能與其能夠穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制VEC過度激活，減輕其過度激活引發(fā)的炎癥反應(yīng)和凝血功能障礙，從而避免病情進(jìn)一步惡化。

1 Shapiro NI,Howell M,Talmor D.A blueprint for a sepsis protocol〔J〕.Acad Emerg Med,2005;12(4):352-9.

2 Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,etal.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008〔J〕.Crit Care Med,2008;36(1):296-327.

3 Esmon CT.The interactions between inflammation and coagulation〔J〕.Br J Haematol,2005;131(4):417-30.

4 Levy MM,Fink MP,Marshall JC,etal.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference〔J〕.Crit Care Med,2003;31(4):1250-6.

5 Hicks P,Cooper DJ.The surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008〔J〕.Crit Care Resusc,2008;10(1):8.

6 Redl H,Schlag G,Kneidinger R,etal.Response of the endothelium to trauma and sepsis.Adherence,cytokine effects and procoagulatory response.〔J〕.Arzneimittelforschung,1994;44(3A):443-6.

7 蘇艷麗,王 紅,張淑文,等.膿毒癥的凝血功能紊亂與抗凝治療研究進(jìn)展〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006;18(11):698-701.

8 張連東,裴新軍.血必凈注射液對嚴(yán)重膿毒癥患者凝血功能及血?dú)夥治龅挠绊憽睯〕.中國急救醫(yī)學(xué),2012;32(12):1088-91.

9 歸詠剛,姚詠明,柴艷芬,等.血必凈注射液對內(nèi)毒素刺激大鼠單核細(xì)胞組織因子的影響〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2009;26(3):289-91.

10 鄧詠梅,樊曉東,薛曉艷,等.低分子肝素治療膿毒癥的臨床研究〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008;17(2):132-6.

〔2015-12-19修回〕

(編輯 苑云杰)

常州市武進(jìn)區(qū)科技局社會(huì)發(fā)展基金資助項(xiàng)目(No.WS2011014)

巢娟芬(1983-)，女，住院醫(yī)師，主要從事膿毒癥凝血功能障礙研究。

R592

A

1005-9202(2016)22-5693-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.092