王 磊 李林東 崔雅楠 周玉娟 張 蕓

(長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院麻醉科，山西 長治 046000)

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不同全身麻醉方式對腹腔鏡手術(shù)治療消化道腫瘤患者術(shù)后早期認知功能的影響

王 磊 李林東 崔雅楠 周玉娟 張 蕓

(長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院麻醉科，山西 長治 046000)

目的 探討不同全身麻醉方式對腹腔鏡手術(shù)治療的消化道腫瘤患者術(shù)后早期認知功能的影響。方法 選擇行腹腔鏡手術(shù)治療的消化道腫瘤患者90例，隨機分為三組(n=30)，S組為七氟烷吸入麻醉組，P組為異丙酚全靜脈麻醉組，SP組為七氟烷與異丙酚靜吸復(fù)合組，另隨機選擇30例同期住院非手術(shù)患者為對照組，于術(shù)前24 h及術(shù)后1、12、24、48、72 h采用簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)對患者的認知功能進行評價，并在各個時間點分別測定患者血清S100β蛋白水平，手術(shù)結(jié)束時記錄患者恢復(fù)呼吸、蘇醒及拔管的時間。結(jié)果 與對照組相比，S組、P組、SP組術(shù)后1、12、24 h MMSE評分降低(P<0.05)，認知功能障礙發(fā)生率升高(P<0.05)；三組手術(shù)患者術(shù)后1、12、24 h MMSE評分與術(shù)前24 h相比降低(P<0.05)，認知功能障礙發(fā)生率升高(P<0.05)；三組間認知功能無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；三組患者術(shù)后48、72 h MMSE評分與術(shù)前24 h相比無差異(P>0.05)；三組手術(shù)患者恢復(fù)呼吸時間、蘇醒時間及拔管時間均無統(tǒng)計學差異；術(shù)后1、12 h三組患者較術(shù)前24 h S100β蛋白水平升高(P<0.05)，術(shù)后12、24、72 h與術(shù)后1 h相比，三組患者S100β水平均下降(P<0.05)，但S組S100β水平高于SP組和P組(P<0.05)，而SP組高于P組(P<0.05)，并且S組術(shù)后48 h恢復(fù)術(shù)前水平比SP組、P組術(shù)后24 h恢復(fù)術(shù)前水平所用時間長(P<0.05)。結(jié)論 三種全麻方式均能引起行腹腔鏡手術(shù)治療的消化道腫瘤老年患者術(shù)后早期認知功能障礙，S100β水平與早期認知功能障礙的發(fā)生有關(guān)，且七氟烷比異丙酚對認知功能影響更大、作用時間更長。

全身麻醉；腹腔鏡手術(shù)；簡易智力狀態(tài)檢查表；S100β蛋白

認知功能包括學習、記憶、智能、思維、注意、定向、自制力等大腦特定的生理功能，而手術(shù)過后出現(xiàn)的人格、精神活動、認知能力、社交活動等變化稱為術(shù)后認知功能障礙(POCD)。研究表明，POCD發(fā)生可由多種因素導(dǎo)致，高齡是目前較為明確的原因之一，而麻醉對認知功能的影響也較復(fù)雜，全麻藥物和麻醉方式的選擇是影響認知功能的重要因素之一〔1〕。林蘭英〔2〕研究表明，七氟烷組認知功能障礙發(fā)生率比異丙酚組略高，但差異無統(tǒng)計學意義。本文探討不同全身麻醉方式對術(shù)后早期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2013年9月至2015年9月?lián)衿谛懈骨荤R手術(shù)治療的消化道腫瘤美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級的患者90例，隨機分為三組(n=30)，S組：男16例，女14例，年齡56～ 80〔平均(71.24±3.48)〕歲；SP組：男15例，女15例，年齡55～82〔平均(71.35±2.29)〕歲；P組：男17例，女13例，年齡55～79〔平均(70.68±3.85)〕歲。另隨機選擇30例同期住院非手術(shù)患者為對照組，男15例，女15例，年齡55～80〔平均(70.43±3.27)〕歲。四組均沒有老年癡呆癥和精神疾病或精神疾病家族史，不長期飲酒和服用精神活性藥，沒有高血壓、糖尿病、腦卒中等能引起認知功能障礙的其他疾病。四組患者性別比例、年齡等均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 所有手術(shù)患者術(shù)前均未服用術(shù)前藥，進入手術(shù)室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)；三組手術(shù)患者均采用5.00 μg/kg芬太尼、1.50 mg/kg異丙酚、0.65 mg/kg羅庫溴銨緩慢靜注進行麻醉誘導(dǎo)，3 min后插氣管并連接麻醉呼吸機，使氧流量在1.00 L/min。參照PETCO2適當調(diào)整呼吸參數(shù)，始終維持PETCO235～45 mmHg。三組手術(shù)患者均以0.25 μg·kg-1·min-1的速度維持微量靜脈泵注瑞芬太尼，追加維庫溴銨維持肌松，S組術(shù)中吸入1%～3%的七氟烷，SP組術(shù)中靜吸復(fù)合吸入1.00%七氟烷與3～6 mg·kg-1·h-1異丙酚，P組靜脈泵注3～6 mg·kg-1·h-1異丙酚，所有手術(shù)患者均在麻醉后進行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管以及橈動脈穿刺測壓，依照BIS、NIBP調(diào)整麻醉用藥。術(shù)中維持BIS值在50～ 60，BP低于基礎(chǔ)值20%時予以麻黃堿5～10 mg/次，高于基礎(chǔ)值20%予以降壓處理，HR<50次/min給予阿托品0.20～0.50 mg/次處理。當開始縫合時停止七氟烷和異丙酚的麻醉用藥，縫完時停止輸注瑞芬太尼。所有患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)，即450 mg羅哌卡因加0.45 mg/250 ml芬太尼，手術(shù)結(jié)束時給4.00 ml負荷量，以4.00 ml/h持續(xù)輸注，4.00 ml自控量，鎖定時間20 min。

1.3 觀察指標 簡易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)〔2〕：記錄并統(tǒng)計術(shù)前24 h及術(shù)后1、12、24、48、72 h患者認知功能評分，總分30分，對記憶、時間定向、地點定向、計算、語言理解等10項項目進行評價，總評分23分以下者認定為認知功能障礙。

血清S100β蛋白水平測定：于術(shù)前24 h及術(shù)后1、12、24、48、72 h各時間點抽取患者靜脈血3.00 ml，加肝素抗凝，2 000 r/min離心15 min，提取血清，其血清S100β蛋白水平測定采用上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)的試劑盒，用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定，靈敏度0.02 μg/L。

蘇醒時間：自打開硬腦膜后調(diào)整藥物輸注速率到患者對口頭指令做出正確反應(yīng)的時間；呼吸恢復(fù)時間：調(diào)整藥物輸注速率到第一次自主呼吸出現(xiàn)的時間。在手術(shù)結(jié)束前5 min兩組患者均停止輸入藥物，待患者意識清醒和呼吸恢復(fù)之后再將氣管導(dǎo)管拔出，并對患者拔管時間、呼吸恢復(fù)時間和蘇醒時間進行詳細記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 四組MMSE評分以及認知功能障礙發(fā)生率比較 與對照組相比，S組、P組、SP組術(shù)后1、12、24 h MMSE評分降低(P<0.05)，認知功能障礙發(fā)生率升高(P<0.05)；三組手術(shù)患者術(shù)后1、12、24 h MMSE評分與術(shù)前24 h相比下降(P<0.05)，認知功能障礙發(fā)生率升高(P<0.05)。術(shù)后48、72 h認知功能障礙發(fā)生率為0。三組患者術(shù)后48、72 h MMSE評分與術(shù)前24 h相比無差異(P>0.05)；三組間認知功能無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2 三組手術(shù)患者呼吸恢復(fù)、蘇醒及拔管時間比較 三組患者呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及拔管時間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表1 四組MMSE評分及認知功能障礙發(fā)生率比較(n=30)

與對照組相比：1)P<0.05；與術(shù)前24 h相比：2)P<0.05

表2 三組患者呼吸恢復(fù)、蘇醒及拔管時間比較±s,n=30,h)

2.3 三組患者S100β蛋白水平比較 術(shù)后1、12 h三組患者較術(shù)前24 h S100β蛋白水平升高(P<0.05)；術(shù)后12、24、72 h與術(shù)后1 h相比，三組手術(shù)患者S100β均下降(P<0.05)，但S組S100β水平高于SP組和P組(P<0.05)，而SP組高于P組(P<0.05)，并且S組術(shù)后48 h恢復(fù)術(shù)前水平比SP組、P組術(shù)后24 h恢復(fù)術(shù)前水平所用時間長(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者S100β蛋白水平比較

與SP組、P組相比:1)P<0.05；與P組相比:2)P<0.05；與術(shù)前24 h相比:3)P<0.05;與術(shù)后1 h相比:4)P<0.05

3 討 論

麻醉藥物作用于靶器官大腦后，過去有研究認為大腦功能可以恢復(fù)到用藥前的狀態(tài)，當機體內(nèi)的殘余藥物代謝后消失。有研究表明，麻醉狀態(tài)下，一旦腦血流減少及腦代謝發(fā)生異常，會長期甚至永久性改變中樞神經(jīng)元和神經(jīng)系統(tǒng)〔3〕。POCD表現(xiàn)為記憶功能減退、社會能力發(fā)生障礙等常見于老年患者，會影響患者手術(shù)效果、增加病死率及并發(fā)癥、延長恢復(fù)和住院時間、加大住院費用，給患者、醫(yī)院和社會增加負擔〔4〕。

本文研究表明三種麻醉方式均能引起老年患者術(shù)后早期認知功能障礙，這是因為中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體系統(tǒng)受到異丙酚的作用，使易化和γ-氨基丁酸A(GABAA)受體被激活，導(dǎo)致減弱了興奮性突觸活動從而實現(xiàn)麻醉作用，并會長期對已存在和新形成的空間記憶功能造成損壞。吸入麻醉藥七氟烷可明顯使神經(jīng)末梢對膽堿的攝取受到抑制，從而使乙酰膽堿的合成速度受到限制，阻斷突觸傳遞和抑制海馬突觸的LTP，以致影響學習和記憶〔5〕。不同的全麻方式均不影響老年患者術(shù)后的蘇醒、恢復(fù)呼吸及拔管時間。而認知功能的發(fā)生與S100β蛋白水平呈正相關(guān)，這與吳平蕾〔6〕研究結(jié)果一致。由于S100β蛋白是星型膠質(zhì)細胞分泌和合成的特異腦功能蛋白，主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細胞和施萬細胞，當中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后膠質(zhì)細胞膜的完整性遭到破壞，使S100β蛋白從胞液中滲出進入腦脊液再進入血液中，使血清中S100β蛋白濃度升高，因此，血液S100β蛋白增高是特異性和靈敏性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷標志〔7〕。本研究還發(fā)現(xiàn)七氟烷對S100β蛋白水平與認知功能影響較大、作用時間較長。與陳貴珍等〔1〕研究結(jié)果一致。

1 陳貴珍，魯開智，王恩琴，等.七氟烷與異丙酚對老年人腹部手術(shù)術(shù)后認知功能的影響〔J〕.重慶醫(yī)學，2010；39(17)：2287-9.

2 林蘭英.丙泊酚對老年術(shù)后早期認知功能與炎性細胞因子的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2011；27(3)：254-6.

3 陸利君.不同麻醉方式對老年患者術(shù)后認知功能的影響〔J〕.白求恩軍醫(yī)學院學報，2011；9(4)：260-2.

4 孔素梅.不同麻醉方法對老年患者非心臟手術(shù)后早期認知功能的影響〔J〕.中國醫(yī)學工程，2013；21(10)：104-4.

5 王正林，劉 力，魏 珂，等.不同液相濃度七氟烷和異氟醚對羅庫溴銨結(jié)合骨骼肌成人型乙酰膽堿受體的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2012；28(4)：397-9.

6 吳平蕾.BIS腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測不同麻醉深度對全麻患者POCD發(fā)生與S100β蛋白水平關(guān)系的臨床分析〔J〕.中國高等醫(yī)學教育，2015；(3)：135-6.

7 蔡云亮，李安學，李文兵，等.七氟烷在不同麻醉深度下對老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響〔J〕.海南醫(yī)學，2015；26(11)：1604-6.

〔2015-10-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

王 磊(1980-)，男，碩士，講師，主要從事圍術(shù)期器官保護研究。

R614

A

1005-9202(2016)22-5666-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.079