姜景衛(wèi) 魯華榮 毛桂琴 何利方 毛晨俊

(江山市人民醫(yī)院麻醉科，浙江 江山 324100)

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右美托咪定鞘內(nèi)注射對老年患者硬膜外麻醉效果及術(shù)后認知功能的影響

姜景衛(wèi) 魯華榮 毛桂琴 何利方 毛晨俊

(江山市人民醫(yī)院麻醉科，浙江 江山 324100)

目的 探討右美托咪定鞘內(nèi)注射對老年患者硬膜外麻醉效果及術(shù)后認知功能的影響。方法 將60例擇期老年手術(shù)患者隨機分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)，每組30例，采用腰硬聯(lián)合麻醉包于L3、L4間隙行硬膜外穿刺，針內(nèi)針法行鞘內(nèi)注射，D組注射右美托咪定12 μg，C組注射等容量的生理鹽水，然后頭向硬膜外腔置管3.5 ml，平臥后先注入2%利多卡因3 ml，5 min后無全脊麻癥狀后再注入0.75%羅哌卡因12 ml，記錄麻醉前(T0)、注入羅哌卡因后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的平均血壓(MBP)、心率(HR)、血氧脈搏飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)；觀察兩組感覺和運動阻滯的起效時間及持續(xù)時間，最高阻滯平面、達到最高阻滯平面所需時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況；分別于術(shù)前1 d(D0)、術(shù)后1 d(D1)、3 d(D2)、7 d(D3)對患者進行簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分。結(jié)果 與C組相比，D組硬膜外麻醉感覺阻滯起效時間縮短，感覺及運動持續(xù)時間延長；D組達到最高阻滯平面高且所需時間短(P<0.05)。與T0及C組相比，D組HR、BIS在T1～T5各時間點均降低(P<0.05)。與D0時及D組比較，C組在D1，D2時MMSE評分降低(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定鞘內(nèi)注射能縮短硬膜外麻醉感覺阻滯起效時間，延長感覺及運動持續(xù)時間，并能改善老年患者術(shù)后認知功能。

右美托咪定；脊髓注射；硬膜外麻醉；術(shù)后并發(fā)癥；記憶障礙

右美托咪定(Dex)作為一種新型高效的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛作用，還有抑制交感神經(jīng)活性等效應，并且對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響很小，已廣泛用于臨床〔1,2〕。有研究表明，Dex鞘內(nèi)注射能增強脊麻效果〔3〕；另有研究表明，Dex靜脈輸注能改善老年全麻患者的術(shù)后認知功能〔4〕。本研究通過觀察鞘內(nèi)注射Dex對老年患者硬膜外麻醉效果及術(shù)后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江山市人民醫(yī)院2012年9月至2013年12月?lián)衿诶夏晔中g(shù)患者60例，男26例，女34例，年齡60～75歲，體重41～72 kg，美國麻醉協(xié)會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為Dex組(D組)和對照組(C組)，每組30例。排除標準：有椎管內(nèi)麻醉禁忌者，麻醉效果欠佳，酰胺類局麻藥過敏，有明顯的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等病史者，2年內(nèi)服用精神類藥物者；有明顯的視覺及聽覺障礙者，簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)<17分者，有明顯語言及記憶障礙者，不能配合完成認知功能測試者，手術(shù)時間>3 h者等。手術(shù)種類包括：脛骨手術(shù)，股骨手術(shù)，斜疝手術(shù)，跟骨手術(shù)及大隱靜脈手術(shù)等。本研究通過本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均未用術(shù)前藥，進入手術(shù)室，常規(guī)Datex-Ohmeda S/5監(jiān)護儀監(jiān)測平均血壓(MBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)及血氧脈搏飽和度(SpO2)等，Model A-2000TM腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測儀監(jiān)測BIS。鼻導管給氧2～4 L/min，開放上肢外周靜脈補液，預輸乳酸林格液500 ml后，采用側(cè)臥位，選點L3、L4，直入法行硬膜外腔穿刺，成功后采用針內(nèi)針法行鞘內(nèi)注射，D組以每5秒0.1 ml的速度注射含右美托咪定(批號：12100734，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)12 μg的生理鹽水3ml，C組注射等容量的生理鹽水，然后頭向行硬膜外腔置管3.5 cm，平臥后先注入2%鹽酸利多卡因3 ml，5 min后無全脊麻癥狀后再注入0.75%鹽酸羅哌卡因(批號：LACB，AstraZeneca公司，Sweden)12 ml，麻醉操作由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前(T0)、注羅哌卡因藥后5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)、60 min(T5)的MBP、HR、SpO2、BIS。HR<50次/min，給予阿托品0.25 mg靜注，MBP<20%基礎(chǔ)血壓，給予6～10 mg麻黃堿靜注。術(shù)中從注入羅哌卡因后每5 min測定感覺及運動阻滯情況，術(shù)后每30 min測定感覺及運動阻滯情況，效果測定由另一名不清楚分組情況的麻醉醫(yī)師完成。(1)感覺阻滯評定：采用針刺法測定感覺阻滯平面，記錄起效時間(注藥后至感覺平面達T10的時間)、持續(xù)時間(感覺平面首次達T10至該平面恢復正常感覺的時間)、最高平面及達最高平面的時間。(2)運動阻滯評定：采用改良Bromage運動評分(0分：髖、膝和髁關(guān)節(jié)均能運動；1分：髖關(guān)節(jié)不能運動，膝和髁關(guān)節(jié)均能運動；2分：髖和膝關(guān)節(jié)不能運動，髁關(guān)節(jié)均能運動；3分：髖、膝和髁關(guān)節(jié)均不能運動)。記錄運動阻滯起效時間(注藥后至Bromage運動評分為1分的時間)、持續(xù)時間(從Bromage運動評分為1分到運動恢復到Bromage運動評分為0分的時間)。(3)認知功能評定：MMSE評分內(nèi)容包括：①定向力：時間定向力(5分)和地點定向力(5分)；②記憶力：即刻記憶力(3分)和延遲記憶力(3分)；③語言能力：命名(2分)、復述(1分)和書寫(1分)；④執(zhí)行能力(5分)；⑤計算力(5分)；共30分。由另一名不清楚分組情況的醫(yī)生分別于術(shù)前1 d(D0)、術(shù)后1 d(D1)、術(shù)后3 d(D2)、術(shù)后7 d(D3)對患者進行MMSE評分。術(shù)后評分與術(shù)前評分比較≥2個標準差時即發(fā)生術(shù)后認知功能障礙(POCD)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行χ2及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)量、體重指數(shù)(BMI)及手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，兩組麻醉效果為優(yōu)，由于手術(shù)時間均小于3 h，硬膜外均未追加局麻藥，麻醉方法具有可比性。

表1 兩組一般情況比較

2.2 血流動力學、BIS及不良反應比較 兩組MBP在T1～T5比T0時有所下降，D組下降明顯，但組內(nèi)及組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組SpO2在T0～T5各時間點變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，D組HR、BIS在T1～T5各時間點比T0時及C組均降低(P<0.05)，見表2。兩組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥。

2.3 兩組麻醉效果比較 與C組相比，D組硬膜外麻醉感覺阻滯起效時間縮短，感覺及運動持續(xù)時間延長，D組更快達到最高平面且達到的平面高(P<0.05)，見表3。

表2 兩組血流動力學及BIS比較

與同組T0點比較及與C組同時點比較：1)P<0.05

表3 兩組麻醉效果比較

2.4 兩組MMSE評分比較 與D0時及D組比較，C組D1，D2時MMSE評分明顯降低(P<0.05)，見表4。與術(shù)前相比，C組發(fā)生POCD 8例(26.67%)，D組發(fā)生POCD 1例(3.33%)，兩組差異顯著者(χ2=4.71，P=0.03)。

表4 兩組MMSE評分比較，分,n=30)

與D0比較:1)P<0.05；與C組比較:2)P<0.05

3 討 論

Dex用藥途徑不同對麻醉效果影響也不同，Coskuner等〔5〕報道的靜脈輸注Dex可延長布比卡因硬膜外阻滯感覺恢復時間，但感覺起效時間沒有縮短。Salgado等〔6〕報道羅哌卡因混合Dex硬膜外麻醉具有明顯協(xié)同作用，Dex不影響羅哌卡因麻醉起效時間，但可延長其感覺和運動阻滯持續(xù)時間并推遲硬膜外鎮(zhèn)痛給藥時間。Kanazi等〔7〕報道布比卡因12 mg混合Dex 3 μg與布比卡因12 mg比較，腰麻中感覺阻滯起效時間縮短，感覺和運動消退時間明顯延長。本研究顯示鞘內(nèi)注射Dex使硬膜外麻醉感覺阻滯起效時間縮短，感覺和運動持續(xù)時間延長，更快達到最高平面且達到的平面高?？赡茉蚴乔蕛?nèi)注射Dex，直接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高中樞的α2腎上腺素受體周圍的藥物濃度，通過與突觸前C神經(jīng)纖維和突觸后脊髓背角神經(jīng)元受體結(jié)合，從而抑制突觸前神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和使背角神經(jīng)元超極化〔8〕，去甲腎上腺素的釋放受到抑制，疼痛信號的傳導從而被阻斷〔9〕，與局麻藥阻斷Na+內(nèi)流引起的阻滯效應發(fā)揮協(xié)同作用，因而很快增強麻醉效果。而Dex靜脈注射要通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)需要一定的時間，藥物的再分布影響藥物的作用，因而對局麻藥麻醉的起效時間影響不大。本研究感覺阻滯起效時間C組比鄭紅等〔10〕報道短〔(9.2±1.7)min和(9.8±1.8)min〕，可能的原因有本研究腰穿針刺破硬脊膜，局麻藥可能通過此孔直接進入蛛網(wǎng)膜下腔；另一原因是本研究對象是老年患者，隨年齡的增加，中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生改變，神經(jīng)纖維數(shù)量和密度減少，細胞骨架蛋白表達降低及軸突運輸能力下降致軸突萎縮和退化，使神經(jīng)對局麻藥的敏感性增加，局麻藥對神經(jīng)阻滯的效應明顯增強。

Dex靜脈注射起效時間快，分布半衰期約為6 min，消除半衰期約為2 h〔11〕。Coskuner等〔5〕報道靜脈輸注Dex術(shù)中BIS低于對照組，不良反應較少，本研究與之相似，只是用藥的途徑不同。本研究鞘內(nèi)注射Dex，可以通過腦脊液循環(huán)進入大腦中樞，通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最為密集的腦干藍斑區(qū)(負責調(diào)節(jié)睡眠和覺醒)，產(chǎn)生并保持自然非動眼睡眠狀態(tài)〔12〕，達到鎮(zhèn)靜作用，同時通過激動突觸后膜α2受體，使交感神經(jīng)緊張度降低，產(chǎn)生抗焦慮作用，因而出現(xiàn)用藥后心率下降及BIS值的降低。兩組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥。

POCD是指患者在麻醉及術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?，F(xiàn)象，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮和人格改變以及記憶受損，是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥〔13〕。有研究表明，超過41%以上的老年患者在術(shù)后會發(fā)生認知功能障礙的情況〔14〕。老年患者POCD發(fā)生的原因仍不清楚，但研究顯示該病的發(fā)生可能與患者的年齡、疾病史、手術(shù)、麻醉和鎮(zhèn)靜等因素有關(guān)〔15〕。最近有人提出了炎癥反應學說，推測炎癥可能是引起POCD的原因之一，他們認為手術(shù)、麻醉等因素可引起機體產(chǎn)生大量的炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)-1、IL-6等，炎癥因子通過血腦屏障，使細胞膜通透性增加，引起細胞水腫，干擾神經(jīng)系統(tǒng)，影響突觸連接的功能，同時這些炎癥因子可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的小膠質(zhì)細胞，分泌炎癥細胞因子、活性氧、趨化因子、興奮性類毒素及神經(jīng)毒素，加重炎癥反應，抑制海馬區(qū)的神經(jīng)細胞的功能，產(chǎn)生認知功能障礙。有研究表明靜脈注射Dex對患者術(shù)后認知功能有保護作用〔16〕。Kawasaki等〔17〕研究證實在人體外培養(yǎng)全血細胞實驗中，Dex能抑制脂多糖誘導的促炎因子的產(chǎn)生；Peng等〔18〕研究表明Dex能抑制體外小膠質(zhì)細胞的激活及炎癥因子的釋放。有研究表明POCD的發(fā)病高峰一般出現(xiàn)在術(shù)后1～3 d〔19〕，因此本研究于術(shù)后1、3、7d進行認知能的評價。本研究通過鞘內(nèi)注射Dex直接抑制中樞的小膠質(zhì)細胞，減少炎癥因子的釋放，結(jié)果顯示MMSE評分于術(shù)后1、3 d下降不明顯，POCD發(fā)生率降低。

綜上，Dex鞘內(nèi)注射能縮短硬膜外麻醉感覺阻滯起效時間，延長感覺及運動持續(xù)時間，并能改善老年患者術(shù)后認知功能。

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〔2015-05-04修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目(No.2012ZYC-A93)

姜景衛(wèi)(1974-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉研究。

R614.4

A

1005-9202(2016)22-5661-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.077