王偉鋒 王國平 林志仁 羊華高 程 鋼 梁 穎 袁 峰

(?？谑腥嗣襻t(yī)院腫瘤放療科，海南 海口 570208)

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老年食道癌患者三維適形放療中利用不同呼吸時(shí)相勾畫定位CT靶區(qū)

王偉鋒 王國平 林志仁 羊華高 程 鋼 梁 穎 袁 峰

(?？谑腥嗣襻t(yī)院腫瘤放療科，海南 ?？?570208)

目的 探討多呼吸時(shí)相CT模擬定位法在高齡食道癌患者適形放療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 利用不同呼吸時(shí)相CT模擬定位掃描圖像，對57例70歲以上食道癌患者全程單純?nèi)S適形放射治療，其中Ⅱa期17例、Ⅱb期21例、Ⅲb期19例。平靜吸氣末和平靜呼氣末CT圖像上分別勾畫大體腫瘤體積(GTV)，兩者融合形成的GTV近似為腫瘤在平靜呼吸全程運(yùn)動(dòng)的范圍，CTV-PTV過程不必再外擴(kuò)呼吸動(dòng)度。與經(jīng)典三維適形放射治療計(jì)劃比較，評價(jià)近遠(yuǎn)期療效、預(yù)后相關(guān)因素和不良反應(yīng)。結(jié)果 與傳統(tǒng)的CTV外擴(kuò)至PTV方法比較，不同呼吸時(shí)相CT模擬定位法PTV平均縮小16.2%(中位值15.8%)。所有患者有效率(OR+PR)為：94.73%，1、2、3年總生存率分別為71.2%、44.9%、28.1%；KPS評分和N分期為獨(dú)立預(yù)后因素，年齡并不獨(dú)立影響預(yù)后。結(jié)論 多呼吸時(shí)相CT模擬定位法在不影響療效的前提下顯著降低PTV、改善生存質(zhì)量，高齡食道癌患者放療耐受良好。

食道癌；三維適形放射治療；呼吸時(shí)相

食道癌強(qiáng)調(diào)綜合治療，有手術(shù)機(jī)會或潛在手術(shù)機(jī)會的患者綜合治療療效最佳〔1〕。但是高齡患者常合并多種慢性疾患，手術(shù)、常規(guī)放療和化療風(fēng)險(xiǎn)較大，放射治療是其治療的主要手段之一。我科自以單純?nèi)S適形放療(3D-CRT)方式治療高齡食道癌患者，為降低受照射肺體積，保護(hù)肺功能，采用不同呼吸時(shí)相CT模擬定位法，隨訪滿3年且資料完整就治療結(jié)果和預(yù)后影響因素做回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 我科2011年2月至2015年6月共57例食道癌患者，均經(jīng)病理證實(shí)，但因?yàn)楦啐g、合并多種慢性疾病、癌癥晚期等原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)。男32例，女25例，年齡70～88(平均75.2)歲，中位年齡72歲。鱗癌55例，鱗腺混合癌2例。KPS評分：100分2 例、90～99分6例，80～89分28例、70～79分21例。按UICC 2009分期：Ⅱa期17例、Ⅱb期21例、Ⅱc期19例。

1.2 3D-CRT方法和步驟

1.2.1 呼吸訓(xùn)練 體部以熱塑膜固定，以保證定位與治療體位的重復(fù)性?；颊咄啼^劑后于模擬定位機(jī)下測量呼吸動(dòng)度(包括上下、前后和左右方向，以可見病灶動(dòng)度為準(zhǔn)，個(gè)別患者的不可見病灶以相近解剖區(qū)域的可見結(jié)構(gòu)，如膈肌、支氣管、血管影為參照)。模擬定位機(jī)觀察下作平靜呼吸+屏氣訓(xùn)練，直至患者能完全理解訓(xùn)練意圖，并能根據(jù)語音提示自如完成平靜呼氣末及平靜吸氣末屏氣動(dòng)作。CT增強(qiáng)螺旋掃描，層厚5 mm，平靜呼氣末屏氣掃描動(dòng)脈期；平靜吸氣末屏氣掃描靜脈期，1∶1圖像傳輸至TPS工作站。

1.2.2 3D-CRT計(jì)劃設(shè)計(jì)步驟 ①輪廓勾畫、驗(yàn)證呼吸動(dòng)度：靜脈期(平靜吸氣末)CT圖像上常規(guī)勾畫體表輪廓、雙肺輪廓、重要器官以及大體腫瘤體積(GTV)，將在動(dòng)脈期(平靜呼氣末)CT圖像上勾畫的輪廓覆蓋到靜脈期圖像上，計(jì)算平靜呼氣末和吸氣末GTV的位移，再次驗(yàn)證呼氣動(dòng)度。②靶區(qū)的確定：以影像學(xué)(如食道造影片)和內(nèi)鏡〔食道鏡和(或)腔內(nèi)超聲〕或CT-PET可見的腫瘤長度。CT片(縱隔窗和肺窗)顯示食管原發(fā)腫瘤的(左右前后)大小為GTV。動(dòng)脈期CT圖像上勾畫的GTV稱為GTVA，靜脈期CT圖像上勾畫的GTV稱為GTVV，將GTVA覆蓋到靜脈期圖像上，GTVA +GTVV的區(qū)域即為平靜呼吸過程中GTV運(yùn)動(dòng)范圍，勾畫該區(qū)域得到的GTV稱之為全時(shí)相GTV；全時(shí)相GTV外擴(kuò)形成臨床靶區(qū)(CTV)。PTV：在CTV的基礎(chǔ)上各外放0.5 cm。③射野設(shè)計(jì)：設(shè)4～5個(gè)共面或非共面適形野，采用劑量體積直方圖(DVH)進(jìn)行優(yōu)化，90%等劑量面完全包括PTV，肺組織V20盡可能<25%。脊髓限制在常規(guī)耐受劑量之下。④劑量分割：常規(guī)照射，180～200 cGy/次，1次/d，5次/w，6～7 w完成，總劑量60～68 Gy，中位劑量64 Gy。治療過程中給予對癥支持處理。⑤治療擺位時(shí)嚴(yán)格核對校準(zhǔn)患者體表與熱塑形體膜3個(gè)標(biāo)記點(diǎn)的位置重合，精確復(fù)制CT模擬時(shí)體位，治療過程中患者平靜呼吸。

1.3 與經(jīng)典3D-CRT治療計(jì)劃比較 每例患者按本法完成治療計(jì)劃設(shè)計(jì)后，另模擬經(jīng)典3D-CRT治療計(jì)劃設(shè)計(jì)方式制訂治療計(jì)劃：以平靜呼吸吸氣末時(shí)相CT圖像為模版，射野分布與本法一致，但CTV外擴(kuò)至PTV采用傳統(tǒng)方式，即外擴(kuò)擺位誤差和上下、前后、左右方向的呼吸動(dòng)度。比較兩種治療計(jì)劃的PTV和達(dá)到處方劑量的肺組織體積。

1.4 隨訪及療效評價(jià) 所有患者均按計(jì)劃完成治療，治療后1個(gè)月首次復(fù)查，之后每3個(gè)月復(fù)查一次直至滿3年，第4～5年每6個(gè)月隨訪1次。按WHO腫瘤療效報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)評定近期療效，以1～3年總生存率評價(jià)遠(yuǎn)期療效。完全緩解(CR)：病變完全消失，超過1個(gè)月；部分緩解(PR)：腫塊縮小50%以上，時(shí)間不少于4 w；無變化(NC)：腫塊縮小不及50%或增大未超過25%；進(jìn)展(PD)：一個(gè)或多個(gè)病變增大25%以上或出現(xiàn)新病變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，Kaplan-Meier計(jì)算生存率，Log-rank法進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 呼吸運(yùn)動(dòng)對食道癌患者PTV的影響 傳統(tǒng)外擴(kuò)法的PTV值為(124.34±12.30)cm2，呼吸末時(shí)相法為(106.99±10.59)cm3；比較兩種方法所得PTV，呼吸末時(shí)相法時(shí)得到的PTV縮小(17.34±0.28)cm3，16.2%，t=-62.238，P<0.05。

2.2 有效率和生存率 所有患者有效率(OR+PR)為94.73%，其中CR 10例，PR 44例，SD 3例,無1例PD。全部患者中位生存期為27個(gè)月(95%CI：13.846～36.154)，治療后1、2、3年生存率分別為：71.2%、44.9%、28.1%。單因素分析結(jié)果：年齡并不影響患者預(yù)后；而KPS評分(80分為界限)、臨床分期均對生存率有明顯的影響，其中，將年齡≥72歲和<72歲的食道癌患者的生存期作對比分析并繪制生存曲線，Log-rank法進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，χ2=0.041，P=0.84，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同KPS評分的食道癌患者有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2= 6.996，P=0.008)，KPS評分≥80分患者中位生存期分別為31個(gè)月〔95%可信區(qū)間(CI)：28.13～37.87〕、KPS<80分組為18個(gè)月(95%CI：9.23～26.77)；不同臨床分期生存期有著明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2= 10.099，P=0.006)，Ⅱa、Ⅱb、Ⅲb期的患者中位生存期分別為：32個(gè)月(95%CI：37.49～42.51)、28個(gè)月(95%CI：9.16～46.84)、21個(gè)月(95%CI：14～28.01)。見圖1。

圖1 食道癌患者生存曲線

2.3 放射性肺炎及放射性食道炎、食道穿孔的發(fā)生情況 多數(shù)患者無明顯的全身反應(yīng)或很輕，無須處理，有少部分病人表現(xiàn)為乏力、食欲缺乏、惡心嘔吐。給予輸液、支持治療及增加食欲的藥物治療可保證順利完成放射治療。本研究中，輕度放射線食道炎發(fā)生率為96.49%(55/57)，中度52.63%(30/57)；所有患者中有3例(5.2%)發(fā)生食道穿孔，均在7個(gè)月內(nèi)死亡。

3 討 論

多年來食管癌的放射治療效果一直不能令人滿意，不能手術(shù)患者，單純放療5年生存率長期徘徊在10%左右〔3〕。Delcambre等〔4〕報(bào)道食管癌傳統(tǒng)常規(guī)放療5年生存率約8%～16%；常規(guī)放射治療的死亡原因中，局部未控和局部復(fù)發(fā)占70%～80%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占10%～15%〔5〕。

對老齡患者而言，早期食管癌手術(shù)仍為首選，精心設(shè)計(jì)的手術(shù)是安全的，能取得與年輕患者相似的療效〔6〕；而不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者，放射治療是最佳選擇〔7〕。晚期患者喪失手術(shù)機(jī)會，常規(guī)放療因照射范圍過大而導(dǎo)致副反應(yīng)增加，考慮老齡患者耐受問題，臨床難以提高照射劑量，因而療效有限。

本研究中，利用平靜呼吸兩個(gè)極限時(shí)相的CT圖像作為制訂3D-CRT計(jì)劃的模板，力圖減少因呼吸動(dòng)度而外擴(kuò)的PTV，從而提高照射劑量，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，顯示耐受性良好。食道上段前面緊貼氣管，后面與頸椎和上胸椎緊密相鄰，向上開口于會咽部，連接咽喉，其周圍組織相對固定，所以上段食管活動(dòng)度比較局限，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較小，而中下段食管絕大部分位于胸腔內(nèi)，而食道為一肌性器官，無韌帶等明顯的支撐及附屬結(jié)構(gòu)，縱隔的其他器官對食管的限制固定作用相對較弱，而心臟及呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)膈肌活動(dòng)幅度較大，且越接近膈肌幅度越大，故中下段食管癌靶區(qū)隨呼吸動(dòng)度而移動(dòng)較大。Lorchel等〔8〕對8例食管癌患者進(jìn)行吸氣末和呼氣末時(shí)相CT掃描并分析CTV隨著呼吸時(shí)相發(fā)生的移位情況，結(jié)果提示8例食管癌患者的內(nèi)靶區(qū)邊界有95%在1 cm內(nèi)，但沒有明確食道上下端呼吸動(dòng)度的不同，因此，在食道癌三維適形放療的實(shí)際臨床操作中，下段時(shí)道癌的PTV外擴(kuò)較上端食道癌需相應(yīng)的增加，一般建議在上段食道癌外擴(kuò)的基礎(chǔ)上再外擴(kuò)5 mm，主要是頭腳方向。本研究在呼吸運(yùn)動(dòng)的兩個(gè)極端時(shí)相的CT圖像作為制定三維適形放療靶區(qū)外擴(kuò)的基礎(chǔ)，胸上段基本可以不需要外擴(kuò)呼吸動(dòng)度的邊界，可以明顯縮小正常組織受照體積，但對于一些放療敏感的病理類型食道癌患者，應(yīng)慎重選擇放療適應(yīng)證。一般來說，對于放療敏感的食道癌的病理類型，對化療也相對敏感，因此治療前，應(yīng)該更進(jìn)一步檢查明確這些特殊的病理類型，放療前足夠療程的誘導(dǎo)化療，使腫瘤消退的同時(shí)，正常組織能夠有足夠的時(shí)間去代償、增生、修復(fù)，而不至于放療之后，由于腫瘤退縮過快，造成致死性的食道癌治療后并發(fā)癥——食道穿孔。

Rochigneux等〔9〕的一項(xiàng)研究認(rèn)為：對于老年食道患者(中位年齡77.9歲)的放療療效與年輕患者相當(dāng)，其觀點(diǎn)與本研究相似。本研究中，4例年齡超過72歲的患者，治療后生存期超過4年，他們的共同特點(diǎn)除了分期偏早外，就是一般狀態(tài)較好，KPS評分超過80分。因此認(rèn)為，針對高齡患者的治療方案應(yīng)更加個(gè)體化，KPS評分高者可考慮綜合治療方案，評分低者以單純3D-CRT相對安全，各種降低PTV技術(shù)的合理利用，有利于生存質(zhì)量的保持。

1 Liu HC,Huang WC,Chen CH,etal.Radical esophagectomy in elderly patients with esophageal cancer〔J〕.J Formos J Surg,2015;48(21):121-7.

2 Bijhold J,van Herk M,Vijlbrief R,etal.Fast evaluation of patient set-up during radiotherapy by aligning features in portal and simulator images〔J〕.Phys Med Biol,1991;36(12):1665-79．

3 殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2002:555-6.

4 Delcambre C,Jacobj H,Pottier D,etal.Localized squamous-cell cancer of the esophagus:retrospective analysis of three treatment schedules〔J〕.Radiother Oncol,2001;59(14):195-201.

5 殷蔚伯，張力軍，楊宗貽，等．放射治療食管癌3798例臨床分析〔J〕．中華腫瘤雜志，1980;3(10):216-20.

6 Won F,Ilson DH.Management of localized esophageal cancer in the older patient〔J〕.Oncologist,2014;19(4):367-74.

7 Chen HY,MA XM,Ye M,etal.Esophageal perforation during or after conformal radiotherapy for esophageal carcinoma〔J〕.Radiat Res,2014;55(5):940-7.

8 Lorchel F,Dumas JL,Noel A,etal.Esophageal cancer:determination of internal target volume for conformal radiotherapy〔J〕.Radiother Oncol 2006;80(3):327- 32.

9 Rochigneux P,Resbeut M,Rousseau F,etal.Radio(chemo)therapy in elderly patients with esophageal cancer:a feasible treatment with an outcome consistent with younger patients〔J〕.Front Oncol,2014;4(10):100-8.

〔2015-11-14修回〕

(編輯 袁左鳴)

海南省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(瓊衛(wèi)-2014-28)

袁 峰(1969-)，男，主任醫(yī)師，主要從事腫瘤放化療的臨床與基礎(chǔ)研究。

王偉鋒(1980-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤放化療的臨床與基礎(chǔ)研究。

R735-1

A

1005-9202(2016)22-5618-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.056