楊紅偉 高文根 夏云龍 朱曉敏 趙 瑩 潘 虹 張殿寶

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003)

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冠脈搭橋術后低氧血癥發(fā)生的危險因素及規(guī)律

楊紅偉 高文根 夏云龍 朱曉敏 趙 瑩 潘 虹 張殿寶

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003)

目的 探討冠脈搭橋術(CABG)后低氧血癥發(fā)生的危險因素及規(guī)律。方法 回顧性分析227例CABG患者的臨床資料，記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、左室射血分數(shù)(LVEF)值、吸煙情況、術前肺功能、手術方式、搭橋數(shù)目、手術時間、術中輸液量、輸血量，進行Logistic回歸分析，探討CABG后低氧血癥的發(fā)生相關。記錄患者術后1 h(T1)、術后第1天(T2)、術后第2天(T3)、術后第3天(T4)四個時間點的血氣分析值，計算氧合指數(shù)，分析患者低氧血癥發(fā)生規(guī)律。結果 吸煙和BMI是CABG后低氧血癥的發(fā)生相關，相對危險度OR分別為2.676和0.848。CABG后患者氧合指數(shù)下降，術后第2天最低。結論 吸煙和肥胖是CABG后低氧血癥發(fā)生的危險因素，CABG后第2天氧合指數(shù)最低。

冠脈搭橋術；低氧血癥；氧合指數(shù)；吸煙；體重指數(shù)

冠脈搭橋術(CABG)后低氧血癥一直是影響CABG治療效果的重要因素。如何降低CABG后低氧血癥發(fā)生的概率及有效防治低氧血癥，已成為心血管外科關注的熱點課題，是CABG后監(jiān)護的重點。研究表明，吸煙、年齡、性別、體重、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、左室射血分數(shù)(LVEF)<45%、輸血量、基礎肺功能、輸入液體總量、同期行換瓣手術及術前合并基礎疾病等可能與CABG后低氧血癥的發(fā)生有關〔1,2〕。然而CABG后低氧血癥的發(fā)生規(guī)律及危險因素并不清楚。本研究探討影響CABG后低氧血癥的危險因素及發(fā)生規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2013年12月入住河南科技大學第一附屬醫(yī)院心外科行CABG的患者227例，男165例，女62例，平均年齡(59.16±8.393)歲，記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、LVEF值、吸煙情況、術前肺功能、手術方式、搭橋數(shù)目、手術時間、術中輸液量、輸血量。根據(jù)患者術后是否出現(xiàn)低氧血癥〔動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg〕，分為低氧血癥組和非低氧血癥組，低氧血癥組62例，男47例，女15例，年齡42～82歲；非低氧血癥組患者165例，男118例，女47例，年齡35～78歲。兩組患者年齡(t=0.228，P=0.820)、性別(χ2=0.418,P=0.518)無顯著差異。

1.2 檢測指標 記錄CABG后入住ICU 3 d以上患者術后1 h(T1)、術后第1天(T2)、術后第2天(T3)、術后第3天(T4)四個時間點的血氣分析，計算氧合指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗，Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1 低氧血癥與非低氧血癥兩組患者單因素比較 低氧血癥組中有32例患者吸煙，非低氧血癥組中有58例(35.2%)患者吸煙，兩組差異顯著(χ2=45.104，P=0.024)。低氧血癥組中26例(41.9%)患者在體外循環(huán)下行CABG術，非低氧血癥組中有61例(37.0%)患者在體外循環(huán)下行CABG術，兩組無統(tǒng)計學差異(χ2=0.470，P=0.493)。低氧血癥組患者搭橋數(shù)目1根5例(8.1%，5/62)，搭橋數(shù)目2根13例(21.0%，13/62)，搭橋數(shù)目3根31例(50.0%，31/62)，搭橋數(shù)目4根12例(19.4%，12/62)，搭橋數(shù)目5根1例(1.6%，1/62)；非低氧血癥組患者搭橋數(shù)目1根15例(9.1%，15/165)，搭橋數(shù)目2根22例(13.3%，22/165)，搭橋數(shù)目3根67例(40.6%，67/165)，搭橋數(shù)目4根59例(35.8%，59/165)，搭橋數(shù)目5根2例(1.2%，2/165)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=6.610，P=0.158)。說明吸煙與CABG后低氧血癥有關，而性別、手術方式、搭橋數(shù)目與低氧血癥無關。低氧血癥組與非低氧血癥組患者年齡、BMI、LVEF值、手術時間、術中輸液量、輸血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。兩組患者術前肺功能各項指標〔用力肺活量(FVC)、第1秒末用力呼氣容積(FEV1)、最大通氣量(MVV)、肺活量(VC)〕無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

2.2 Logistic回歸分析 與CABG后低氧血癥有統(tǒng)計學意義的因素共有3個，分別是吸煙、BMI和手術時間，其余因素與低氧血癥無關。將入選的相關因素進行Logistic回歸分析。吸煙和BMI檢驗偏回歸系數(shù)B的Wald值分別為5.811和5.754，對應的P值分別為0.016和0.016，說明吸煙和BMI是CABG后低氧血癥發(fā)生的危險因素，其相對危險度OR分別為2.676和0.848。Logistic回歸方程為：logitp=4.684+0.984吸煙-0.164BMI。

2.3 CABG患者低氧血癥的規(guī)律 選取入住ICU超過3 d的CABG患者122例，根據(jù)術后是否出現(xiàn)低氧血癥分為低氧血癥組和非低氧血癥組，其中低氧血癥組37例，非低氧血癥組85例，兩組患者四個時間點氧合指數(shù)見表2。兩組患者CABG術后氧合指數(shù)變化規(guī)律一致，均呈先下降，后緩慢上升趨勢，術后第2天氧合指數(shù)最低，低氧血癥組患者氧合指數(shù)低于非低氧血癥組。

表1 兩組患者基本資料及肺功能比較±s)

表2 兩組患者各時間點氧合指數(shù)比較±s)

3 討 論

低氧血癥是CABG后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率達27.08%〔3〕，可導致患者入住ICU時間延長，甚至引起更嚴重的并發(fā)癥，如術后短期感知障礙〔4〕、成人呼吸窘迫綜合征甚至呼吸功能衰竭等，進而影響冠脈搭橋的效果，是CABG后呼吸機輔助時間延長〔5〕和再次氣管插管的主要原因，CABG后7.8%的患者需要再次氣管插管，其中72.2%的患者再次插管的原因是低氧血癥〔6〕，而再次氣管插管顯著增加CABG后患者的死亡率。Michalopoulos等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，嚴重的低氧血癥若處理不當極有可能危及患者的生命，直接對患者手術預后及生活質量產生影響。本文結果證實吸煙及肥胖是CABG術后低氧血癥的危險因素。這可能與煙草中的有害物質刺激呼吸道黏膜，使呼吸道分泌增加，抑制呼吸道纖毛運動，造成纖毛脫落，甚至引起氣道狹窄有關〔8〕。長期吸煙損傷肺泡、氣道上皮細胞，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬能力減弱；支氣管黏液腺肥大，杯狀細胞增生，黏液分泌增多；氧的彌散量減少。導致患者呼吸道損害，從而造成患者肺功能受損。長期吸煙患者心臟手術后易患ARDS〔9〕。術前長期吸煙的患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率可達33%，是不吸煙患者的兩倍，導致術后氣管插管時間、住ICU時間和住院時間延長〔10〕。肥胖患者往往冠狀動脈病變較嚴重，手術難度較大，術后心功能恢復差。而且病理性肥胖患者心臟指數(shù)(CI)和混合靜脈血氧飽和度(SvO2)在劈胸骨后至術后24 h明顯低于正常體重患者〔11〕。肥胖可以影響機體的特異及非特異性免疫，從而使細菌感染的機會多且嚴重。肥胖癥患者主要存在限制性通氣功能障礙〔12〕，需氧量也較正常人明顯增加，術后心肺功能恢復較差，影響到肺功能，容易出現(xiàn)低氧血癥。

1 任 飛，韓 濤.CABG后肺部并發(fā)癥影響因素及防治措施〔J〕.醫(yī)學信息，2011；24(4)：2488-9.

2 趙康麗，胡盛壽，鄭 哲，等.冠狀動脈旁路移植手術后低氧血癥及相關因素分析〔J〕.中國分子心臟病學雜志，2004；4(2):104-7.

3 Ji Q，Mei Y，Wang X,etal.Study on the risk factors of postoperative hypoxemia in patients undergoing coronary artery bypass grafting〔J〕.Circ J，2008;12(72)：1975-80.

4 Browne SM，Halligan PW，Wade DT，etal.Postoperative hypoxia is a contributory factor to cognitive impairment after cardiac surgery〔J〕.Thorac Cardiovasc Surg,2003;126(4)：1061-4.

5 Yende S，Wunderink R.Causes of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery〔J〕.Chest，2002;122(1)：245-52.

6 Jian L，Sheng S，Min Y，etal.Risk factors for endotracheal re-intubation following coronary artery bypass grafting〔J〕.J Cardiothorac Surg，2013;11(8)：208.

7 Michalopoulos A，Prapas S，F(xiàn)alagas ME，etal.The incidence of adult respiratory distress syndrome in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting surgery〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2006;23(1)：80.

8 妥志強.男性戰(zhàn)士吸煙原因及對肺功能影響〔J〕.中華肺部疾病雜志，2010;3(1)：44-6.

9 Christen JT,Aeberhard IM,Redel P,etal.Adult respiratory distress syndrome after surgery〔J〕.Cardiovasc Surg,1996;4(1):15-21.

11 張小平，王建璞.肥胖病人冠脈搭橋圍手術期血液動力學改變〔J〕.中華麻醉學雜志，2000;20(4):245-6.

12 Lindsey JD，Munoz A，Chopra PS，etal.Is 28 extreme obesity a risk factor for cardiac surgery an analysis of patients with a BMI≥40〔J〕.Eur J Cardiothoracic Surg，2006;29(4)：434-40.

〔2015-05-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

張殿寶(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤疾病防治研究。

楊紅偉(1973-)，女，主管護師，主要從事心外重癥護理研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)22-5597-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.045