畢傳華 楊 濤 許美霞 張曉霞 代小娟 許 濤

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院ICU科，湖北 武漢 430032)

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高血糖對(duì)非糖尿病急性心肌梗死患者心臟復(fù)極活動(dòng)和預(yù)后的影響

畢傳華 楊 濤 許美霞 張曉霞 代小娟 許 濤

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院ICU科，湖北 武漢 430032)

目的 觀察非糖尿病急性心肌梗死(AMI)患者的血糖水平與心臟復(fù)極活動(dòng)的關(guān)系，并探討其對(duì)預(yù)后的影響。方法 根據(jù)急性期(1～3 d)的空腹血糖(FPG)水平，入選無糖尿病的AMI患者186例，分為對(duì)照組(5.6～7.8 mmol/L)和高糖組(>7.8 mmol/L)，比較兩組患者的QT間期(QT)、校正后QT間期(QTc)、T波頂點(diǎn)到終點(diǎn)的時(shí)程(TpTe)、QT間期TpTe/QT和室性心律失常發(fā)生率的差異，運(yùn)用相關(guān)性分析觀察血糖和心臟復(fù)極的關(guān)系，并進(jìn)行隨訪，比較兩組患者終點(diǎn)事件(再發(fā)心梗、因心力衰竭入院和死亡)的差異，并用Cox回歸分析觀察血糖與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 與對(duì)照組比較，高糖組患者的QTc〔(434.7±22.5)ms vs (412.9±21.3)ms〕、TpTe〔(86.2±5.6)ms vs (75.2±4.1)ms〕、TpTe/QT〔(0.22±0.05)ms vs (0.19±0.04)ms〕顯著延長(P<0.05)；頻發(fā)室性期前收縮和室速發(fā)生率顯著增加(P<0.05)，室顫發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)；血糖水平與復(fù)極時(shí)程呈中度相關(guān)(P<0.05)；平均隨訪(12.4±3.6)個(gè)月，生存分析顯示高糖組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率高于對(duì)照組(34.3% vs 20.2%，P=0.02)，高血糖是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR3.75，95%CI：2.87～5.25，P<0.01)。結(jié)論 高血糖嚴(yán)重影響非糖尿病AMI患者的心電活動(dòng)和預(yù)后，降糖治療有望改善患者的臨床結(jié)局。

高血糖；急性心肌梗死；心臟復(fù)極；室性心律失常

血糖升高在非糖尿病急性心肌梗死(AMI)患者中十分常見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，33.1%的非糖尿病AMI患者的隨機(jī)血糖>7.8 mmol/L〔1〕，9.9%的患者血糖高于11.1 mmol/L〔2〕；而空腹血糖(FPG)受損也十分普遍，發(fā)病率高達(dá)39.5%〔3〕。高血糖嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，研究表明隨機(jī)血糖升高1 mmol/L，ST段抬高的AMI患者30 d的病死率增加5%〔4〕。與合并有糖尿病的患者相比，在無糖尿病的AMI患者中，高血糖的形成機(jī)制，以及對(duì)機(jī)體的影響不相同，短期內(nèi)急性血糖升高明顯惡化患者的預(yù)后，在非糖尿病AMI患者中更加突出，然而具體機(jī)制尚未明了，可能與心臟電活動(dòng)紊亂有關(guān)〔4,5〕。為此本研究全部入選非糖尿病AMI患者，探討急性期內(nèi)血糖水平與心臟復(fù)極活動(dòng)和室性心律失常的關(guān)系，并進(jìn)行隨訪，研究其對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)FPG水平，入選2012年8月至2013年4月在我院住院的非糖尿病AMI患者186例，分為對(duì)照組和高糖組。AMI的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6,7〕，非糖尿病診斷依據(jù)既往史或糖耐量試驗(yàn)(OGTT)得出。兩組患者均按抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)血管和血運(yùn)重建的治療原則進(jìn)行，兩組間的治療方法無明顯差異。記錄患者的一般資料、心功能、治療方法等基本信息。

1.2 血糖檢測 所有患者均在入院3 d內(nèi)的行FPG檢測：在入院后3 d內(nèi)早晨，在至少8～10 h未進(jìn)任何食物的空腹情況下，測量血糖值。血糖濃度在5.6～7.8 mmol/L內(nèi)的患者入選為對(duì)照組(84例)，>7.8 mmol/L的納為高糖組(102例)。

1.3 心電活動(dòng)評(píng)價(jià) 在急性期3 d內(nèi)行心電監(jiān)護(hù)(G40心電監(jiān)護(hù)儀，Philips)記錄室性心律失常發(fā)生率，本研究將頻發(fā)室性期前收縮、室速和室顫納入分析。依據(jù)入院時(shí)和第3天的體表心電圖評(píng)價(jià)心臟復(fù)極活動(dòng)：所有患者均在安靜休息10 min后，在平靜呼吸下行標(biāo)準(zhǔn)的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖(TC70心電圖儀，Philips)檢查；記錄紙速為50 mm/s，定標(biāo)電壓為10 mm/mV，濾波頻率為100 Hz；由機(jī)器自動(dòng)得出QT間期(QT)、校正后QT間期(QTc)、T波頂點(diǎn)到終點(diǎn)的時(shí)程(TpTe)，計(jì)算TpTe/QT，并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比和校正。

1.4 隨訪 在2013年11～12月，對(duì)所有患者進(jìn)行電話或門診隨訪，將再發(fā)心梗、因心力衰竭入院和心源性死亡作為聯(lián)合終點(diǎn)事件，記錄終點(diǎn)事件發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)分析，Cox回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 與對(duì)照組比較，高糖組的平均年齡、性別構(gòu)成比與之相近(P>0.05)，提示兩組具有可比性。高糖組患者的FPG水平、心肌肌鈣蛋白(cTnI)、B型腦利鈉肽(BNP)水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 心臟復(fù)極比較 急性期內(nèi)，高糖組發(fā)生室性期前收縮和室速發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高糖組的心臟復(fù)極時(shí)程QTc和復(fù)極跨壁離散度TpTe，TpTe/QT均顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組的QT間期無顯著差異(P>0.05)；血糖水平與QT、QTc、TpTe、TpTe/QT的相關(guān)系數(shù)分別為0.43、0.54、0.57、0.51，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 隨訪結(jié)果 入選患者平均隨訪(12.4±3.6)個(gè)月，生存分析表明，高糖組患者的終點(diǎn)事件發(fā)生率高于對(duì)照組(34.3% vs 20.2%)(P=0.02)；Cox多元回歸分析顯示，高血糖是非糖尿病AMI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR：95%CI2.87～5.25，P<0.01)。

表1 兩組患者一般資料比較的結(jié)果±s〕

表2 兩組患者心臟電活動(dòng)的比較結(jié)果±s〕

3 討 論

血糖升高將會(huì)誘發(fā)心臟電活動(dòng)紊亂，高血糖是室性心律失常和心臟性猝死(SCD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔8〕。高血糖在AMI患者中十分常見，其對(duì)無糖尿病的AMI患者危害更大，增加患者的近期和遠(yuǎn)期的死亡率，這可能與高血糖引起的心臟電活動(dòng)異常有關(guān)。本研究全部納入無糖尿病的AMI患者，結(jié)果表明高血糖患者的QTc、TpTe和TpTe/QT顯著延長，室性心律失常發(fā)生率增加，平均隨訪12.4個(gè)月，高血糖顯著增加患者的心血管事件。在無糖尿病的AMI患者中血糖升高是由多種機(jī)制引起的。在AMI發(fā)生時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，多種應(yīng)激性激素大量分泌，如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素和生長激素等，均可增加糖異生，促進(jìn)糖原分解，從而使血糖升高；其次，免疫細(xì)胞和其他組織釋放的腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)等，通過干擾胰島素受體的信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致胰島素抵抗進(jìn)入升高血糖〔4〕。高血糖對(duì)AMI患者的影響是多方面的，既往研究提示高血糖使AMI患者的心功能惡化、增加心梗面積〔1〕，本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，高糖組患者的cTnI、BNP水平更高，提示心肌損傷更嚴(yán)重。

然而高血糖與心電活動(dòng)關(guān)系也非常密切，高血糖誘發(fā)室性心律失常可能與復(fù)極時(shí)程延長、復(fù)極離散度增加有關(guān)。本研究顯示，高糖組患者的頻發(fā)室性期性收縮和室速的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。閆迎川等〔9〕發(fā)現(xiàn)血糖升高顯著增加AMI患者惡性室性心律失常的發(fā)生，在無糖尿病的患者中更明顯，多元回歸表明FPG≥11.1 mmol/L使惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加6.55倍(95%CI2.551～16.828)。室性心律失常易感性增加可能與復(fù)極電活動(dòng)異常有關(guān)，本研究提示高血糖患者的QTc、TpTe顯著延長，TpTe/QT增加。QTc作為體表心電圖的簡易指標(biāo)，反映心室電活動(dòng)的穩(wěn)定性，在AMI患者中QTc延長與左室功能受損正相關(guān)，并增加室性心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。TpTe指T波頂點(diǎn)到終點(diǎn)的時(shí)程，代表心臟內(nèi)外膜復(fù)極的離散度，TpTe延長和TpTe/QT增加表示心肌心外膜復(fù)極異質(zhì)性增大，形成折返的基質(zhì)，容易發(fā)生心律失常，研究表明TpTe延長是AMI患者室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測因子〔11,12〕。糖尿病和AMI常常使心臟復(fù)極時(shí)程延長，復(fù)極離散度增加，進(jìn)而導(dǎo)致心電活動(dòng)不穩(wěn)定，促發(fā)心律失常〔8,13〕。本研究發(fā)現(xiàn)，在無糖尿病的AMI患者中，高血糖也嚴(yán)重干擾了心電復(fù)極活動(dòng)，并使心律失常發(fā)生率增加，可能與高血糖和有關(guān)激素影響心電活動(dòng)有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明高血糖使心肌細(xì)胞的鈣運(yùn)作紊亂，增加細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，誘發(fā)鈣火花和鈣側(cè)漏，引起促發(fā)活動(dòng)，增加室性心律失常的易感性〔14〕。鈣調(diào)蛋白激酶(CaMK II)激活時(shí)高血糖引起心電活動(dòng)紊亂的關(guān)鍵分子，CaMK II與多種心臟離子通道相互作用，激活L型鈣通道、抑制復(fù)極相關(guān)鉀通道，一方面增加Ca2+內(nèi)流，另一方面減緩K+離子外流，使復(fù)極時(shí)程延長，復(fù)極穩(wěn)定性和頻率適應(yīng)性下降，為觸發(fā)活動(dòng)和折返提供基質(zhì)，最終誘發(fā)室性心律失?！?5～17〕。研究表明，抑制CaM II或降糖治療能夠逆轉(zhuǎn)上述改變，進(jìn)而減少室性心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)〔13〕。除了高血糖的直接作用外，上游的激素大量分泌和自主神經(jīng)功能紊亂也是心電活動(dòng)異常的重要原因。

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〔2015-05-25修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

許 濤(1971-)，男，在讀博士，副主任醫(yī)師，主要從事急診心血管內(nèi)科疾病研究。

畢傳華(1977-)，男，主治醫(yī)師，在職碩士，主要從事急診心血管內(nèi)科研究。

R4

A

1005-9202(2016)22-5589-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.041