馬彩虹 包小燕

(西寧市第一人民醫(yī)院電生理科，青海 西寧 810000)

?

1 內(nèi)分泌科

老年糖尿病性周圍神經(jīng)病變患者治療前后高頻超聲聯(lián)合SSR、NCV水平對比

馬彩虹 包小燕1

(西寧市第一人民醫(yī)院電生理科，青海 西寧 810000)

目的 探討高頻超聲聯(lián)合SSR、NCV在對(DPN)糖尿病性周圍神經(jīng)病變(DPN)患者治療前后評估中的應(yīng)用價值。方法 80例老年患者作為研究對象；均使用硫辛酸、甲鈷胺和B族維生素進行治療，爾后使用高頻超聲對患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)進行檢查，并對患者進行SSR及NCV檢查。結(jié)果 與治療前比較，治療后患者正中神經(jīng)在腕橫紋、豌豆骨、鉤骨、腕橫紋上6 cm、肱骨髁上4 cm及肱骨中點處CSA顯著降低(P<0.05)，尺神經(jīng)在肘管、肘管入口、肘管出口、肱骨內(nèi)髁上6 cm、肱骨中點、肱骨內(nèi)髁下8 cm、腕橫紋上6 cm及Guyon管處CSA顯著降低(P<0.05)，肱骨外上髁上4 cm處橈神經(jīng)CSA顯著升高(P<0.05)；治療后患者SSR及NCV異常率均顯著降低(P<0.05)，患者正中神經(jīng)SCV、MCV均顯著升高(P<0.05)，患者上肢SSR潛伏期顯著降低(P<0.05)，波幅顯著升高(P<0.05)。結(jié)論 高頻超聲聯(lián)合SSR、NCV可有效評估老年DPN患者治療前后變化情況。

交感皮膚反應(yīng)；神經(jīng)傳導(dǎo)速度；糖尿病性周圍神經(jīng)病變

糖尿病性周圍神經(jīng)性病變(DPN)是臨床中常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，具有起病不易察覺、病情進展緩慢等特點〔1〕。目前臨床中最常用神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)作為DPN的早期診斷方法和依據(jù)〔2〕，但NCV無法有效評估患者自主神經(jīng)功能，而DPN中自主神經(jīng)損害占比相對較大，因而導(dǎo)致NCV的應(yīng)用受到一定程度限制〔3〕。皮膚汗腺細胞受電刺激后出現(xiàn)跨膜離子活動，交感皮膚反應(yīng)(SSR)是記錄皮膚電壓變化的檢測方法，可有效評估交感神經(jīng)節(jié)后C類纖維的生理功能情況，有效彌補NCV的不足〔4〕。本文探討高頻超聲聯(lián)合SSR、NCV對在老年患者治療前后評估中的應(yīng)用價值，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會批準，選取2014年9月至2016年6月我院收治的80例DPN老年患者作為研究對象。男48例，女32例；年齡60～87歲，平均(71.34±8.43)歲?；颊咛悄虿〔〕?～29年，平均(10.32±6.32)年；肢體無力、疼痛、麻木癥狀32例、無自主神經(jīng)癥狀18例、腱反射低下15例、出汗障礙10例、無明顯體征及神經(jīng)癥狀5例。所有患者均對本研究知情，并簽署知情同意書。入組標(biāo)準：①臨床癥狀符合美國糖尿病協(xié)會糖尿病診斷標(biāo)準〔5〕；②患者精神正常，可配合進行治療和檢查；③患者臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準：①存嚴重肝、腎、心功能異常；②患者患有腫瘤；③對本組研究使用的藥物過敏；④主動申請退出本組研究。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均使用硫辛酸(亞寶藥業(yè)集團有限公司，H20055869)靜脈滴注，0.45 g/d；并使用維生素B1(石藥銀湖制藥有限公司，H14020719)肌注100 mg/d；同時使用甲鈷胺(海南斯達制藥有限公司，H20044316)1.0 mg/d。15 d為1個療程。

1.2.2 超聲檢查方法 使用高頻超聲對患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)進行檢查。正中神經(jīng)檢查：受檢者五指屈曲，后手背置于檢查床上，使用耦合劑涂抹于檢查部位，后應(yīng)用12 MHz超聲探頭進行檢查。腕橫紋處將探頭以垂直方向輕放，待正中神經(jīng)出現(xiàn)后沿神經(jīng)走形，反復(fù)上下移動，確定神經(jīng)邊界。在神經(jīng)穿過腕橫紋、豌豆骨、鉤骨、肱骨髁上4 cm、腕橫紋上6 cm、肱骨中點處測量正中神經(jīng)橫截面積(CSA)。尺神經(jīng)檢查：受試者上肢旋后、外展90°，使用耦合劑涂抹于檢查部位，后應(yīng)用12 MHz超聲探頭進行檢查。肘管處將探頭以垂直方向輕放，待尺神經(jīng)出現(xiàn)后沿神經(jīng)走形，反復(fù)上下移動，在肘管入口、肘管內(nèi)、肱骨內(nèi)髁上6 cm、肘管出口、肱骨內(nèi)髁下8 cm、肱骨中點、腕橫紋上6 cm、Guyon管等8處測量尺神經(jīng)CSA。橈神經(jīng)檢查：受試者將上肢腹側(cè)放在檢查床上，使用耦合劑涂抹于檢查部位，后應(yīng)用12 MHz超聲探頭進行檢查。神經(jīng)走形處將探頭以垂直方向輕放，待橈神經(jīng)出現(xiàn)后沿神經(jīng)走形，反復(fù)上下移動，確定神經(jīng)邊界，后在肱骨外上髁上4 cm、橈神經(jīng)溝處測量橈神經(jīng)CSA。

1.2.3 SSR及NCV檢查方法 使用Key point肌電/誘發(fā)電位儀對患者上肢正中神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度(MCV)及上肢SSR進行檢查，記錄SSR潛伏期和波幅。使用超強刺激，引起感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)及復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)，計算SCV及MCV。在測量MCV時使用表面電極刺激正中神經(jīng)在肘點、腕點，刺激拇指使用順向法測定并記錄SCV。SSR參數(shù)：刺激時限0.2 ms，靈敏度0.1～2 mV/D，帶通0.1～100 Hz，電流刺激強度15～30 mA，掃描速度800 ms/D，刺激兩次，中間間隔60～120 s。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件。計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后正中神經(jīng)CSA檢查結(jié)果 治療后患者正中神經(jīng)在腕橫紋、豌豆骨、鉤骨、腕橫紋上6 cm、肱骨髁上4 cm及肱骨中點處CSA較治療前有明顯降低(P<0.05)。見表1。

2.2 治療前后尺神經(jīng)CSA檢測結(jié)果 治療后患者尺神經(jīng)在肘管、肘管入口、肘管出口、肱骨內(nèi)髁上6 cm、肱骨中點、肱骨內(nèi)髁下8 cm、腕橫紋上6 cm及Guyon管處CSA與治療前比較明顯降低(P<0.05)。見表2。

表1 患者治療前后正中神經(jīng)CSA檢查結(jié)果

表2 患者尺神經(jīng)CSA檢測結(jié)果

2.3 治療前后橈神經(jīng)CSA檢測結(jié)果 治療后患者肱骨外上髁上4 cm處橈神經(jīng)CSA顯著升高〔(7.43±1.88)μm2vs (6.64±1.58)μm2，P<0.05〕，但橈神經(jīng)溝處橈神經(jīng)CSA無明顯差異〔治療前(5.19±1.21)μm2,治療后(5.09±1.28)μm2，P>0.05〕。

2.4 患者治療前后SSR及NCV異常率檢查結(jié)果 治療后患者SSR(37%)及NCV異常率(30%)與治療前(56%，49%)比較均顯著降低(P<0.05)。

2.5 患者治療前后正中神經(jīng)SCV、MCV檢查結(jié)果 治療后患者正中神經(jīng)SCV〔(45.23±5.43)mV/D〕、MCV〔(53.32±5.09)mV/D〕較治療前〔(41.22±3.65)mV/D、(42.31±2.24)mV/D〕顯著升高(P<0.05)。

2.6 患者治療前后上肢SSR潛伏期、波幅比較 治療后患者上肢SSR潛伏期〔(1.38±0.18)ms〕較治療前〔(1.66±0.19)ms〕顯著降低(P<0.05)，波幅〔(4.39±0.57)mV〕較治療前〔(2.68±0.56)mV〕顯著升高(P<0.05)。

3 討 論

多發(fā)性對稱性周圍神經(jīng)病是糖尿病的常見并發(fā)癥，微血管病變及代謝異常均可導(dǎo)致患者自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，但臨床中多依賴臨床體征及癥狀對自主神經(jīng)障礙進行判斷，且缺乏早期客觀量化診斷指標(biāo)，因此在臨床早期進行診斷則尤為困難〔6,7〕。有學(xué)者指出，檢測神經(jīng)傳導(dǎo)速度無法有效反映自主神經(jīng)功能，而高頻超聲聯(lián)合SSR、NCV在DPN中的臨床診斷價值逐漸受到重視〔8〕。

臨床中在診斷肘部尺神經(jīng)病變時，高頻超聲已得到較為廣泛的應(yīng)用〔9〕。肘部是糖尿病患者尺神經(jīng)病變的主要高發(fā)部位，腕管內(nèi)及腕橫紋上5 cm處是正中神經(jīng)病變的高發(fā)部位，跗管則是脛神經(jīng)病變的高發(fā)部位〔10〕。有研究對糖尿病患者的外周神經(jīng)進行檢查發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)運動傳導(dǎo)速率出現(xiàn)明顯的減慢現(xiàn)象，且當(dāng)患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥時減慢現(xiàn)象更為顯著〔11〕。本組研究結(jié)果顯示，治療后患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)各處CSA均有較明顯改善，但橈神經(jīng)溝處并未出現(xiàn)顯著變化，表明采用高頻超聲對DPN患者病情變化情況進行評價時可著重對患者的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)進行評價。

DPN是臨床中常見的糖尿病并發(fā)癥，其臨床發(fā)病機制尚未被完全揭示，有學(xué)者指出血管損害及代謝障礙在DPN的發(fā)生與發(fā)展過程中扮演重要角色，患者周圍神經(jīng)軸突變或脫髓鞘是其主要病理變化，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降出現(xiàn)失神經(jīng)改變則是其主要電生理表現(xiàn)〔12〕。本研究結(jié)果表明治療后周圍神經(jīng)MCV出現(xiàn)顯著改變，提示在對DPN進行診斷時，MCV減慢可作為一個可靠指標(biāo)。此外，本組結(jié)果還提示SCV也可作為診斷DPN的敏感指標(biāo)之一。

早期糖尿病周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害多表現(xiàn)為自主神經(jīng)小纖維及感覺小纖維受累，多以疼痛、麻木作為主要臨床表現(xiàn)〔13〕。但早期患者體征及癥狀并不明顯，因而早期僅單純依靠臨床表現(xiàn)進行判斷尤為困難〔14〕。本組SSR研究結(jié)果提示DPN患者病變程度與SSR呈正相關(guān)。雖然治療后患者SSR波幅顯著升高，但考慮到SSR異常的潛伏期較長，因而波幅變異程度較大，在臨床中的診斷意義并不顯著。

現(xiàn)階段，NCV仍作為診斷周圍神經(jīng)病變的主要方法，也是輔助DPN診斷的主要手段之一，但NCV無法對無髓纖維及慢有髓纖維進行有效評估，而SSR則可以簡單、迅速有效檢測交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化情況。此外，同時采用高頻超聲進行檢查可有效提供影像學(xué)信息，進一步輔助臨床醫(yī)師對患者病情進行評價，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

1 Juranek JK，Geddis MS，Kothary P，etal.Reduced expression of Munc13-1 in human and porcine diabetic peripheral nerve〔J〕.Acta Histochem，2014；116(1)：106-11.

2 Yavuz M.American Society of biomechanics clinical biomechanics award 2012：plantar shear stress distributions in diabetic patients with and without neuropathy〔J〕.Clin Biomechan，2014；29(2)：223-9.

3 Fernando M，Crowther R，Lazzarini P，etal.Biomechanical characteristics of peripheral diabetic neuropathy：a systematic review and meta-analysis of findings from the gait cycle，muscle activity and dynamic barefoot plantar pressure〔J〕.Clin Biomechan，2013；28(8)：831-45.

4 孫 琪，石 露，蔣 紅，等.神經(jīng)電生理技術(shù)在糖尿病周圍神經(jīng)病診斷中的聯(lián)合應(yīng)用〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015；37(11)：867-70.

5 Shi TJS，Zhang MD，Zeberg H，etal.Coenzyme Q10 prevents peripheral neuropathy and attenuates neuron loss in the db-/db-mouse，a type 2 diabetes model〔J〕.Proceed Natl Acad Sci U S A，2013；110(2)：690-5.

6 Ton BHT，Chen Q，Gaina G，etal.Activation profile of dorsal root ganglia Iba-1 (+)macrophages varies with the type of lesion in rats〔J〕.Acta Histochem，2013；115(8)：840-50.

7 Joa KL，Kim CH.Clinical significance of the double-peak sensory response in nerve conduction study of normal and diabetic patients〔J〕.Am J Phy Med Rehab，2013；92(2)：111-7.

8 田 麗，程 焱，張哲成，等.糖尿病周圍神經(jīng)病患者運動神經(jīng)纖維的單纖維傳導(dǎo)檢測〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，2015；48(3)：188-91.

9 王國鳳，徐 寧，尹 冬，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷和治療新進展〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2012；15(15)：1661-3，1667.

10 Koneri RB，Samaddar S，Simi S，etal.Neuroprotective effect of a triterpenoid saponin isolated from momordica cymbalaria fenzl in diabetic peripheral neuropathy〔J〕.Indian J Pharmacol，2014；46(1)：76-81.

11 王璐寧，關(guān)小宏，田 慧，等.糖尿病Charcot足患者臨床特點及預(yù)后〔J〕.中國醫(yī)藥，2016；11(5)：683-7.

12 Schumacher C，Glosner SE.Assessment of pain and impact of care among patients with painful diabetic peripheral neuropathy〔J〕.J Am Pharm Assoc：JAPhA，2014；54(1)：14-8.

13 杜紅枝，陳 武，楊麗清，等.高頻超聲對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者正中神經(jīng)的臨床觀察〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015；31(5)：443-5.

14 Raskin P，Huffman C，Toth C，etal.Pregabalin in patients with inadequately treated painful diabetic peripheral neuropathy：a randomized withdrawal trial〔J〕.Clin J Pain，2014；30(5)：379-90.

〔2016-08-16修回〕

(編輯 曲 莉)

馬彩虹(1978-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷及電生理研究。

R445

A

1005-9202(2016)22-5573-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.035