盧廣軒　覃炳軍　曾 暉　范彥琦　安曙光

廣東省東莞市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣東東莞 523000

嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者采用中心靜脈二氧化碳分壓和上腔靜脈血氧飽和度指導(dǎo)復(fù)蘇效果

盧廣軒覃炳軍曾 暉范彥琦安曙光

廣東省東莞市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，廣東東莞 523000

目的 探討嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者采用中心靜脈二氧化碳分壓（Pcv-aCO2）和上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）指導(dǎo)復(fù)蘇效果。 方法 選取2014年3月～2016年1月我院收治嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者64例為研究對象，積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，根據(jù)患者復(fù)蘇6h后Pcv-aCO2是否≥6mm Hg分為高壓組和低壓組，所有患者積極治療1個月后根據(jù)是否存活分為存活組和死亡組，分別比較復(fù)蘇前和復(fù)蘇6h后及各組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、ScvO2、Pcv-aCO2、中心靜脈壓（CVP）及乳酸水平。 結(jié)果 復(fù)蘇后患者M(jìn)AP、ScvO2、CVP水平較復(fù)蘇前顯著升高，HR、Pcv-aCO2、乳酸水平較復(fù)蘇后顯著降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。64例患者經(jīng)積極復(fù)蘇6h后，Pcv-aCO2≥6mm Hg患者18例，Pcv-aCO2＜6mm Hg患者46例。低壓組患者M(jìn)AP、ScvO2水平顯著高于高壓組，HR顯著低于高壓組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)積極治療1個月后，64例患者存活29例，死亡35例。存活組患者入院時ScvO2顯著高于死亡組，HR、Pcv-aCO2、乳酸水平顯著低于死亡組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 Pcv-aCO2和ScvO2水平可作為評定嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者預(yù)后指標(biāo)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇有重要指導(dǎo)作用。

嚴(yán)重創(chuàng)傷休克；中心靜脈二氧化碳分壓；上腔靜脈血氧飽和度；復(fù)蘇效果

創(chuàng)傷性休克為臨床中常見休克類型之一，為患者受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后在短期內(nèi)大量失血引起，具有較高死亡率，臨床中應(yīng)引起重視[1]。液體復(fù)蘇為臨床中搶救創(chuàng)傷性休克關(guān)鍵，快速、積極糾正患者低血容量狀態(tài)，保障機體正常組織、器官血液灌注量，可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，降低死亡率[2]。PcvaCO2為臨床中用于創(chuàng)傷性休克患者液體復(fù)蘇重要參考指標(biāo)，ScvO2為臨床中判定失血性休克患者組織灌注、供氧情況，為指導(dǎo)進(jìn)行液體復(fù)蘇早期臨床指標(biāo)[3]。為探究Pcv-aCO2和ScvO2在嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者中指導(dǎo)復(fù)蘇效果和價值，筆者研究如下。

表1　復(fù)蘇前及復(fù)蘇后6h所有患者M(jìn)AP、HR、ScvO2、Pcv-aCO2、CVP、乳酸水平比較

表1　復(fù)蘇前及復(fù)蘇后6h所有患者M(jìn)AP、HR、ScvO2、Pcv-aCO2、CVP、乳酸水平比較

組別　n　MAP（mm Hg）　HR（次/min）　ScvO2　Pcv-aCO2（mm Hg）　CVP（mm Hg）　　乳酸（mmol/L）復(fù)蘇前　64　75.6±8.7　112.6±20.6　0.711±0.092　5.5±2.0　8.72±2.16　5.2±1.6復(fù)蘇6h　64　86.6±9.9　98.6±13.7　0.765±0.097　4.4±1.8　9.90±3.09　4.4±1.3 t 6.6770　4.5271　3.2314　3.2705　2.5039　3.1045 P 0.0000　0.0000　0.0016　0.0014　0.0136　0.0024

表2　高壓組和低壓組患者M(jìn)AP、HR、ScvO2、CVP、乳酸水平比較

表2　高壓組和低壓組患者M(jìn)AP、HR、ScvO2、CVP、乳酸水平比較

組別　n　MAP（mm Hg）　HR（次/min）　ScvO2　CVP（mm Hg）　　乳酸（mmol/L）低壓組　46　87.4±9.4　96.4±17.6　0.782±0.096　8.99±2.04　4.2±1.5高壓組　18　77.2±10.1　111.4±26.7　0.720±0.089　8.79±2.16　4.6±1.3 t 3.8229　2.6317　2.3691　0.3469　0.9937 P 0.0003　0.0107　0.0210　0.7298　0.3242 1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2016年1月我院收治嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者64例為研究對象，所有患者診斷均符合《創(chuàng)傷性休克診治指南》，明確從診斷為創(chuàng)傷性休克[4]。排除合并有嚴(yán)重肝腎障礙疾?。慌懦喜⑷焉锘颊?；排除合并有多器官功能衰竭患者；排除復(fù)蘇6h內(nèi)死亡患者。其中男38例，女26例；年齡31～74歲，平均（52.8±5.2）歲；休克原因：脾破裂23例，肝臟破裂18例，骨盆骨折16例，股骨骨折7例。

1.2方法

1.2.1治療方法 參照《創(chuàng)傷性休克治療指南》[4]對患者規(guī)范化進(jìn)行搶救：（1）積極建立2個以上靜脈通道，迅速補充血容量，恢復(fù)收縮壓≥100mm Hg；（2）盡可能快速進(jìn)行手術(shù)治療；（3）復(fù)蘇尚未成功者立即進(jìn)行手術(shù)治療；（4）休克得到初步糾正后，及時進(jìn)行相關(guān)檢查和手術(shù)治療；（5）6h內(nèi)復(fù)蘇早期目標(biāo)包括MAP≥65mm Hg，CVP達(dá)到8～12mm Hg，ScvO2≥0.70，尿量≥0.5mL/（kg·h）。

1.2.2研究方法 記錄并比較所有患者復(fù)蘇前及復(fù)蘇6h后MAP、HR、ScvO2、Pcv-aCO2、CVP、乳酸水平。復(fù)蘇6h后根據(jù)患者Pcv-aCO2水平進(jìn)行分組，將Pcv-aCO2≥6mm Hg分為高壓組，將Pcv-aCO2＜6mm Hg分為低壓組，比較兩組患者M(jìn)AP、HR、ScvO2、CVP、乳酸水平。兩組患者積極治療1月，根據(jù)是否存活分為存活組和死亡組，比較兩組患者入院時MAP、HR、ScvO2、Pcv-aCO2、CVP、乳酸水平。

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件包分析，各組間MAP、HR、ScvO2、Pcv-aCO2、CVP、乳酸水平采用的形式表示，并用t檢驗，設(shè)定檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，如P＜ α則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1復(fù)蘇前及復(fù)蘇6h所有患者M(jìn)AP、HR、ScvO2、Pcv-aCO2、CVP、乳酸水平比較

復(fù)蘇后患者M(jìn)AP、ScvO2、CVP水平較復(fù)蘇前顯著升高，HR、Pcv-aCO2、乳酸水平較復(fù)蘇后顯著降低，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2高壓組和低壓組患者M(jìn)AP、HR、ScvO2、

CVP、乳酸水平比較

64例患者經(jīng)積極復(fù)蘇6h后，Pcv-aCO2≥6mm Hg患者18例，Pcv-aCO2＜6mm Hg患者46例。低壓組患者M(jìn)AP、ScvO2水平顯著高于高壓組，HR顯著低于高壓組，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3存活組和死亡組患者入院時MAP、HR、

ScvO2、Pcv-aCO2、CVP、乳酸水平比較

經(jīng)積極治療1月后，64例患者存活29例，死亡35例。存活組患者入院時ScvO2顯著高于死亡組，HR、Pcv-aCO2、乳酸水平顯著低于死亡組，比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3　討論

隨著交通業(yè)、工業(yè)發(fā)展，創(chuàng)傷損傷在臨床中發(fā)病率呈逐年上升趨勢，為導(dǎo)致患者死亡重要原因[5]。休克為創(chuàng)傷主要并發(fā)癥，創(chuàng)傷損傷導(dǎo)致患者臟器、大血管損傷，導(dǎo)致患者大量失血為發(fā)生休克，如不及時搶救可導(dǎo)致患者重要臟器灌注不足，引起多器官功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡[6]。液體補充和有效止血為搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者主要方法，但在臨床補液過程中，應(yīng)根據(jù)患者生命體征、酸堿平衡、水電解質(zhì)等指標(biāo)進(jìn)行補充，才能提高液體復(fù)蘇效果，改善患者預(yù)后[7]。臨床中常采用血壓、尿量、CVP指標(biāo)判斷患者休克程度，并作為指導(dǎo)休克糾正復(fù)蘇指標(biāo)，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，血壓、尿量、CVP可存在加陰性，相關(guān)指標(biāo)存在一定局限性，其指導(dǎo)復(fù)蘇靈敏度和特異性不高[8]。

表3　存活組和死亡組患者入院時MAP、HR、ScvO2、Pcv-aCO2、CVP、乳酸水平比較（

表3　存活組和死亡組患者入院時MAP、HR、ScvO2、Pcv-aCO2、CVP、乳酸水平比較（

組別　n　MAP（mm Hg）　HR（次/min）　ScvO2　Pcv-aCO2（mm Hg）　CVP（mm Hg）　　乳酸（mmol/L）存活組　29　76.1±8.9　106.5±19.3　0.731±0.090　5.0±1.1　8.81±1.98　5.0±1.4死亡組　35　72.8±9.0　119.5±18.7　0.668±0.085　5.9±1.3　8.21±2.05　5.8±1.2 t 1.4675　2.7286　2.8741　2.9529　1.1837　2.4618 P 0.1473　0.0083　0.0055　0.0044　0.2411　0.0166

臨床研究指出，休克復(fù)蘇本質(zhì)為補充組織、器官灌注，改善缺血、缺氧細(xì)胞程度和無氧代謝狀態(tài)，以挽救損傷細(xì)胞，預(yù)防重要臟器衰竭[9]。隨著臨床研究深入，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇應(yīng)在定量、動態(tài)指標(biāo)指導(dǎo)下進(jìn)行滴定式治療，ScvO2、Pcv-aCO2、乳酸水平在液體復(fù)蘇中發(fā)揮重要作用[10-11]?！赌摱拘孕菘酥委熤改稀芬褜cvO2納入休克監(jiān)測指標(biāo)，并將其納入指導(dǎo)復(fù)蘇指標(biāo)，同樣將Pcv-aCO2、乳酸水平作為重要參考指標(biāo)[12-13]。本次研究將我院收治嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者進(jìn)行研究，經(jīng)積極復(fù)蘇6h后患者M(jìn)AP、ScvO2、CVP水平較復(fù)蘇前顯著升高，HR、Pcv-aCO2、乳酸水平較復(fù)蘇前顯著減輕（P＜0.05），表明液體復(fù)蘇后患者相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，且ScvO2、Pcv-aCO2水平均改善顯著。休克患者由于機體組織嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致機體產(chǎn)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量炎癥因子，加之細(xì)胞處于高代謝狀態(tài)，產(chǎn)生大量CO2，可使Pcv-aCO2水平顯著升高，監(jiān)測Pcv-aCO2指標(biāo)同樣可反應(yīng)機體缺血、缺氧程度及機體組織對CO2清除效果，可作為反映休克程度、判斷休克復(fù)蘇效果重要觀察指標(biāo)[14-15]。本次研究同樣根據(jù)復(fù)蘇后患者Pcv-aCO2是否≥6mm Hg分為高壓組和低壓組進(jìn)行對比研究，得出低壓組患者M(jìn)AP、ScvO2水平顯著高于高壓組，HR顯著低于高壓組（P＜0.05）。表明復(fù)蘇后如患者Pcv-aCO2水平可反映復(fù)蘇效果，Pcv-aCO2水平如不能有效糾正預(yù)判患者預(yù)后較高。本次研究另將患者治療1月后是否存活分為存活組和死亡組，比較兩組患者入院時ScvO2、Pcv-aCO2水平水平，得出存活組患者入院時ScvO2顯著高于死亡組， Pcv-aCO2、乳酸水平顯著低于死亡組（P＜0.05）。上述分析表明ScvO2、Pcv-aCO2水平能反映嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者休克嚴(yán)重程度、復(fù)蘇效果，可作為判斷患者預(yù)后、指導(dǎo)復(fù)蘇治療有效指標(biāo)。

綜上所述，Pcv-aCO2和ScvO2水平能準(zhǔn)確反映嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)后及復(fù)蘇效果，在嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇有重要指導(dǎo)作用。

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Recovery effect of central venous partial pressure of carbon dioxide and superior vena cava oxygen saturation in patients with severe traumatic shock

LU GuangxuanQIN BingjunZENG HuiFAN YanqiAN Shuguang
Intensive Care Unit, Dongguan People’s Hospital, Guangdong, Dongguan 523000, China

Objective To investigate the effects of central venous carbon dioxide partial pressure (Pcv-aCO2) and superior vena cava oxygen saturation (ScvO2) on recovery in patients with severe traumatic shock. Methods 64 patients with severe traumatic shock treated with liquid resuscitation from March 2014 to January 2016 were selected as the study objects. According to whether or not Pcv-aCO2≥6 mmHg after 6 h of resuscitation, they were divided into high pressure group and low pressure group. Central venous pressure (MAP), ScvO2, Pcv-aCO2, heart rate (HR), Central venous pressure (CVP) and lactate levels were measured before and after the resuscitation and 6 hours after resuscitation, respectively. Results The levels of MAP, ScvO2and CVP after resuscitation were significantly higher than those before resuscitation, and the levels of HR, Pcv-aCO2and lactate were significantly lower than those after resuscitation (P＜0.05). 64 patients with active resuscitation after 6h, Pcv-aCO2≥ 6mmHg in 18 patients, Pcv-aCO2＜6mmHg patients in 46 cases. The levels of MAP and ScvO2in the low-pressure group were significantly higher than those in the high-pressure group (P＜0.05). After active treatment in January, 64 patients survived in 29 cases, 35 patients died. The levels of HR, Pcv-aCO2and lactate were significantly lower in the survival group than in the death group (P＜ 0.05). Conclusion Pcv-aCO2and ScvO2levels can be used as indicators of prognosis of patients with severe traumatic shock, They have an important role in the recovery of patients with severe traumatic shock.

Severe traumatic shock; Central venous carbon dioxide partial pressure; Superior vena cava oxygen saturation; Recovery effect

R459.7

B

2095-0616（2016）18-156-04

廣東省東莞市科技計劃項目（20131051010088）。

（2016-07-18）