王虎峰， 趙　斌

(1. 中國人民大學 醫(yī)改研究中心， 北京 100872； 2. 人力資源和社會保障部 社會保障研究所， 北京 100029)

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?社會保障專題

購買機制如何影響醫(yī)療服務價格
——以美國醫(yī)療保險為例

王虎峰1， 趙斌2

(1. 中國人民大學 醫(yī)改研究中心， 北京 100872； 2. 人力資源和社會保障部 社會保障研究所， 北京 100029)

摘要：從分析價格形成的三種基本機制入手，對美國不同的醫(yī)保項目的支付方式進行分類研究，特別是對其定價機制進行了研究，得出了兩點結論：美國以支付方式為紐帶，通過服務購買談判方式進行醫(yī)療服務定價；醫(yī)院則依據購買者議價能力，采用不同定價策略，從而形成了支付價格。因而得出：協(xié)商談判在未來是中國醫(yī)療服務價格形成的一個重要機制，同時，應改進支付標準的形成機制和建立適合價格談判的政策環(huán)境。

關鍵詞：購買機制； 醫(yī)療服務價格； 醫(yī)療保險； 價格談判； 美國； 醫(yī)療改革

隨著市場經濟的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進，中國當前所采取的醫(yī)療服務政府定價體制中所存在的諸如醫(yī)療服務相對價格扭曲、檢查和藥品濫用以及醫(yī)患矛盾激化等問題越發(fā)突出，取消藥品和醫(yī)療服務政府定價已成為中國醫(yī)療服務價格體系改革的必然方向。從國際經驗看，一般而言實行全民醫(yī)保的國家大都采取醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務機構協(xié)商談判的方式間接確定醫(yī)療服務價格。因此，為了解醫(yī)療保險購買機制下醫(yī)療服務價格形成機制，為中國醫(yī)療服務定價體制改革提供借鑒，本研究選擇美國作為案例，剖析美國醫(yī)療服務價格的形成機制，總結其中經驗并提出其對中國改革實踐的有益啟示。

一、醫(yī)療服務價格形成的理論基礎

醫(yī)療服務價格本質上是醫(yī)療服務價值的貨幣表現(xiàn)，是醫(yī)療機構對醫(yī)療服務項目的收費價格。醫(yī)療服務價格形成機制是公立醫(yī)院經濟運行和補償機制的主要組成部分。[1]目前，醫(yī)療服務價格形成機制從理論上大致可總結為以下三類：一是自由市場機制，二是行政管制機制，三是談判協(xié)商機制。當然，在各國實踐中，這一機制并不能截然分開，而多是一種混合模式。

第一，自由市場機制下，價格是價值的表現(xiàn)形式，價格變動應體現(xiàn)價值規(guī)律，醫(yī)療服務價格由成本和供求關系兩個因素形成。理論上，如果不同機構醫(yī)療服務僅存在質量差異、數(shù)量和質量的變化僅引起成本的變化、供需雙方信息完全，那么，醫(yī)療機構能夠根據成本和市場需求調整醫(yī)療服務價格，以價格引導需方根據自身情況選擇不同醫(yī)療服務。但醫(yī)療服務市場具有信息不對稱、需求剛性等特殊性，理論上的自由市場并不存在，供方在價格形成過程中占據主導地位。自由市場機制形成的醫(yī)療服務價格虛高，高于醫(yī)療服務價值過多。因此，無論是全民醫(yī)保國家還是市場機制發(fā)揮主要作用的國家，完全的自由市場機制都不存在。

第二，行政管制機制。公共利益理論認為在醫(yī)療服務市場中，自由市場機制將直接導致醫(yī)療服務價格過高，造成公眾負擔。[2]因此，政府應當介入醫(yī)療服務領域，對醫(yī)療服務價格進行行政管制。這表現(xiàn)為政府定價，通?；凇搬t(yī)療服務項目成本”測算方式。但由于政府管制需要考慮民意以及政府部門的服務效率等問題，導致這一價格難以隨著市場供求關系和成本的變化而變化，往往形成價格遠低于醫(yī)療服務價值的狀況。各種形態(tài)的隱形價值補償機制大量出現(xiàn)，如各類非正式付費、允許醫(yī)生以脫離價格管制的方式接診私人病人等。

第三，談判協(xié)商機制。這是現(xiàn)實中最接近于市場機制的一種價格形成機制。這一方式遵循了公共治理中，重視社會各種組織之間平等對話的系統(tǒng)合作關系。在自由市場和政府管制機制出現(xiàn)雙失靈的情況下，通過醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務機構間談判協(xié)商機制，可以在尊重醫(yī)療服務成本和價值的基礎上，形成相對合理的醫(yī)保支付標準。

因此，中國曾經歷過醫(yī)療服務價格行政管制以及部分地區(qū)試行的自由價格機制相繼出現(xiàn)困境的情況，需要考慮新的談判協(xié)商模式的價格形成機制的適用性。而美國作為主要應用協(xié)商談判定價的國家，具有重要的參考價值。

二、美國醫(yī)療體系構架及其特征

(一)美國醫(yī)療保障制度的基本結構

美國醫(yī)療保障制度以私營醫(yī)療保險計劃為主。美國民眾獲得醫(yī)療保障覆蓋的最主要形式是購買私營醫(yī)療保險，主要以雇主支持的私營醫(yī)療保險為主(即團體險)。需要注意的是，美國私營醫(yī)療保險大多為非營利保險機構所提供。2015年2月，美國私營醫(yī)療保險覆蓋人群中，雇主資助計劃覆蓋1.2億人，其他形式的私營醫(yī)療保險覆蓋1 800萬人。[3]

美國公立醫(yī)療保障計劃主要為1965年依照《社會保障法》修正案所建立的醫(yī)療援助(medicaid)計劃和醫(yī)療照顧(medicare)計劃，其中醫(yī)療援助計劃由聯(lián)邦和州政府共同籌資，是為無力參加私營醫(yī)療保險和醫(yī)療照顧計劃的弱勢人群提供免費醫(yī)療服務的醫(yī)療救助計劃；醫(yī)療照顧計劃是為65歲及以上或者不足65歲但患有某種殘障以及任何年齡患有永久性腎臟衰竭的人提供醫(yī)療保障的聯(lián)邦計劃。除此之外，還有規(guī)模相對較小的老兵醫(yī)療保障體系、軍隊醫(yī)療保障體系和印第安保留區(qū)醫(yī)療保障體系幾個公立計劃。2015年2月，醫(yī)療援助計劃覆蓋2 100萬人，其他公立計劃(含醫(yī)療援助計劃)則覆蓋1 400萬人。[3]

(二)美國醫(yī)療服務的支付體系

在討論之前，需要特別說明兩個問題：

一是美國醫(yī)院服務和醫(yī)生服務是相互獨立的兩個體系。在美國患者接受住院服務時，需支付兩個賬單，分別是醫(yī)生服務賬單和非醫(yī)生提供的住院護理、實驗室檢查等方面其他服務的賬單。文章所討論的醫(yī)院服務是指除醫(yī)生服務以外的其他服務。

二是需要區(qū)分標價(charge)和實際支付價格(payment)。美國幾乎所有醫(yī)院都有對于各項醫(yī)療服務的標價，這一標價由其相應醫(yī)院董事會等自主確定。文章所討論的主要是各方實際支付給醫(yī)院的價格的確定，而非討論醫(yī)院標價的產生。

(三)美國醫(yī)院服務價格談判的基礎

美國醫(yī)院服務談判的基礎主要為醫(yī)院原始的醫(yī)院服務標價(charge master of hospital)、醫(yī)療照顧計劃的疾病診斷分組(Diagnosis Related Groups，DRGS)和門診患者分組(Ambulatory Patient Classifications ,APCs) 定價。

1.醫(yī)院原始的醫(yī)院服務標價表

美國醫(yī)院服務的談判基礎是由醫(yī)院自主制定的醫(yī)院服務標價表。這一表單多由各醫(yī)院管理人員和專業(yè)技術人員依據醫(yī)院自身情況確定，包括醫(yī)院所能提供的各項手術服務、器械、康復等服務項目及其價格。每個醫(yī)院有自己的價格列表，且這一表單相當冗長，如加州一家醫(yī)院的項目標價表就有2萬余個項目。

通常這一標價表醫(yī)院每年更新一次，部分醫(yī)院可能更新得更加頻繁。這一價格列表的主要用處是醫(yī)院和患者的記賬，用于向患者解釋說明所接受的醫(yī)療服務項目，并方便患者及其親屬確定是否享受了該服務。同時，對于部分規(guī)模較小的私營醫(yī)療保險計劃，醫(yī)院主要采取提供這一價格列表折扣價格方式，對于其他保險計劃，醫(yī)院也根據這一服務價格列表決定能否接受其他價格，通常這一價格制定遠高于成本，約為成本的200%～300%。

2.醫(yī)療照顧計劃的疾病診斷分組和門診患者分組定價

醫(yī)療照顧計劃自1965年建立后的15年內，支出急速上漲，1966—1980年間，該計劃支出每4年翻一番[4]，嚴重威脅了制度的可持續(xù)性。為此，自1983年開始，該計劃將原來的按照醫(yī)院自報費用進行補償?shù)陌捶枕椖扛顿M模式改為預付的疾病診斷相關組方式。這一支付方式的改變被視為聯(lián)邦政府以非直接價格管制方式，掌握了住院醫(yī)療服務的定價權。疾病診斷相關分組主要用于住院服務費用的支付，是一種專門用于醫(yī)療照顧計劃的預付費制度的分類編碼標準。這一方式依據病人年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度以及并發(fā)癥和合并癥等因素將病人分入若干個診斷相關分組，然后對每一個分組制定相應的價格。該方式最初由耶魯大學教授米爾(Mill)等，在總結新澤西、康涅狄克以及賓夕法尼亞州的70萬份住院病案基礎上于1976年建立。[5]1983年應用的機制就是在耶魯大學相關機制基礎上改進而成的。

門診患者分組是用于門診服務支付的醫(yī)療費用支付方式，是參照疾病診斷相關分組理念建立的，是醫(yī)療照顧計劃用于支付待遇享有者醫(yī)院門診服務費用的支付機制。[6]

三、美國不同性質付費者對醫(yī)院服務的定價方式

(一)公立醫(yī)療保障計劃的定價機制

美國公立醫(yī)療保障計劃的價格形成機制，主要是在考慮歷年數(shù)據和預算的情況下確定價格。

1.醫(yī)療照顧計劃的醫(yī)院服務定價機制

美國醫(yī)院每年從醫(yī)療照顧計劃中獲得相當于其31%的營業(yè)收入，其中的88%主要以疾病診斷分組方式支付給住院醫(yī)療服務，12%主要以門診患者分組方式支付給醫(yī)院的門診醫(yī)療服務。[7]780—789

醫(yī)療照顧計劃中，醫(yī)院并不握有醫(yī)院服務的定價權，而是由聯(lián)邦政府相關部門依據醫(yī)療照顧計劃的當期籌資能力和全國醫(yī)院相應服務的歷年價格數(shù)據等確定相應疾病診斷分組和門診患者分組的定價。這一分組價格非常注重權重，是一種由點值形成的相對價格，當然相應權重的調整也征詢了相應醫(yī)療機構的意見。

具體而言，住院服務定價方面，計劃建立之初，定價權掌握在醫(yī)院手中，計劃主要依據醫(yī)院所提供的費用項目清單按照全價或折價方式支付醫(yī)療費用，但這樣全使計劃支出增長過快。為此，1983年改革中，聯(lián)邦政府盡管未建立直接價格管制部門，卻通過支付方式改革間接取得住院醫(yī)療服務的定價權，醫(yī)院失去了對醫(yī)療照顧計劃相關醫(yī)院服務的定價權利，只能被動接受醫(yī)療照顧計劃的相應疾病診斷分組和門診患者分組定價支付方式系統(tǒng)核定的價格。

門診服務定價方面，1965—2000年間，定價權由醫(yī)院掌握，計劃依照醫(yī)院所遞送賬單支付門診服務費用。這一機制導致了門診服務支出的不當上漲。為此，自2000年開始，門診患者分組作為一種新的支付方式在門診領域得以應用，這一方式主要支付醫(yī)院(機構)提供的服務和設備，而非醫(yī)生服務。醫(yī)生服務通過其他機制支付。

這一定價方式產生的價格往往在醫(yī)院平均成本附近徘徊。列文醫(yī)療咨詢集團(The Lewin Group)2005年的研究表明，醫(yī)療照顧計劃對醫(yī)院的償付約相當于醫(yī)院平均成本的95%。[8]22—23

2.醫(yī)療援助計劃的醫(yī)院醫(yī)療服務定價機制

醫(yī)療援助計劃是1965年與醫(yī)療照顧計劃同時建立的保障低收入人群的公立醫(yī)療保障計劃。這一需要家計調查的計劃由聯(lián)邦和州政府共同籌資，州政府負責具體管理。2009年，計劃共支付3 739億美元(CMS,2011)，約支付美國醫(yī)院服務收入的17%。[7]780—789

該計劃中，醫(yī)院也并無多少定價權。由于計劃聯(lián)邦監(jiān)管，各州獨立運營的特點，各州醫(yī)療援助計劃對醫(yī)院費用的支付和定價機制存在諸多不同。其中使用較為普遍的是兩種，一種是按照醫(yī)療援助計劃的疾病診斷分組系統(tǒng)對醫(yī)院服務分別定價并予以支付，這一機制主要參考聯(lián)邦醫(yī)療照顧計劃中的相應價格，通常各州依據自身情況在聯(lián)邦價格基礎上進行折扣；另一種是對每日服務費用進行定價，主要應用于醫(yī)療援助計劃制度的各項長期護理服務。[7]780—789醫(yī)院門診醫(yī)療服務方面，各州通常采取按照實際成本支付的方法，或者各州政府使用的收費列表，許多州政府比聯(lián)邦政府更早地考慮使用門診患者分組系統(tǒng)。

由于該計劃的醫(yī)療救助計劃特性，定價時主要考慮預算的承受能力和歷年的實際支付情況，導致該計劃定價水平低于全國醫(yī)院服務平均成本。依據列文醫(yī)療咨詢集團2005年的研究，醫(yī)療援助計劃對醫(yī)院的償付則相當于成本的92%。[8]22—23

(二)私營醫(yī)療保險計劃的醫(yī)院醫(yī)療服務定價機制

私營醫(yī)療保險計劃主要通過醫(yī)療服務購買和雙方協(xié)商談判的機制確定醫(yī)療服務價格。

美國絕大多數(shù)人群的醫(yī)療保障由私營醫(yī)療保險提供，2014年66%的參保人口從私營醫(yī)療保險計劃中獲得醫(yī)療保障。[9]2005年美國醫(yī)院從私營醫(yī)療保險計劃中獲得其37.5%的服務收入。[7]780—789

私營醫(yī)療保險市場中醫(yī)院服務的定價以醫(yī)療服務購買者(保險機構)和醫(yī)療服務機構之間的談判購買方式進行定價，大致采用私營醫(yī)療保險機構或聯(lián)合體與醫(yī)院或醫(yī)院集團(聯(lián)盟)進行協(xié)商談判定價的方式。醫(yī)院往往根據相應保險人或保險人聯(lián)合體的議價能力(即市場份額和支付能力)采取不同的策略進行議價和定價。由于缺乏政府的強制力，私營醫(yī)療保險談判確定的價格，往往高于政府公立計劃的價格。私營醫(yī)療保險是醫(yī)院主要的利潤來源，其對醫(yī)院的償付的平均定價相當于平均成本的122%。[8]22—23

需注意的是，美國私營醫(yī)療保險市場是一個競爭性市場結構，市場擁有類型不同、大小不同的各種醫(yī)療保險計劃，這些不同類型的公司與醫(yī)療服務供給機構之間的服務供給也不同。

1.依保險公司規(guī)模區(qū)分

對于規(guī)模相對較小的地方性保險公司或聯(lián)合體，通常醫(yī)院(醫(yī)療集團)為其提供按照醫(yī)院服務項目標價表價格一定比例折扣的價格，即小型醫(yī)療保險機構只能獲得一定折扣的價格。這種定價方式也被運用到幾乎所有的門診服務定價中，只有少數(shù)大型醫(yī)療保險集團利用其議價能力和技術對醫(yī)院采取參照門診患者分組方式進行定價。

對于規(guī)模較大，議價能力較強的大型或全國性的醫(yī)療保險機構及其聯(lián)合體，醫(yī)院通常在定價談判中處于劣勢。常用的是兩種定價方式，一是雙方協(xié)商確定每個病人每床日醫(yī)療服務的平均費用而不考慮該患者的實際費用支出；二是參照醫(yī)療照顧計劃的疾病診斷分組支付體系中的價格，保險公司根據本身情況和權重調整確定自己的疾病診斷分組體系的價格。這兩種價格機制下，醫(yī)療機構和保險公司每年或一定時期就其增長速度情況及是否調整相應權重問題進行談判。

2.以保險機構類型劃分

20世紀70年代起，美國私營醫(yī)療保險市場開始進行管理式醫(yī)療改革。故私營醫(yī)療保險者大致可分為健康維護組織( Health Maintenance Organizations，HMOs)、首選提供者組織(Preferred Provider Organizations，PPOs)、點服務計劃 (Point of Service Plan，Pos)和傳統(tǒng)醫(yī)療保險計劃四種。這些機構通常根據自身特點，以支付方式為載體，與醫(yī)療機構協(xié)商確定價格。

(1)健康維護組織

健康維護組織是使用較為普遍的一種管理式醫(yī)療組織，這一類型醫(yī)保組織參加者必須到網絡內醫(yī)療服務者處就醫(yī)。2010年美國共有452個健康維護組織，覆蓋6 819萬人。[10]醫(yī)院醫(yī)療服務的定價方面，主要在與醫(yī)療服務機構(組織)的協(xié)商基礎上進行定價，其核心是對各種支付方式下的定價和償付水平進行談判。對于住院服務，價格談判主要集中在疾病診斷相關分組、單病種給付以及按服務項目付費方式所使用的價格列表折扣程度的確定上。而門診服務方面，則主要協(xié)商患者人均人頭費情況以及按服務項目付費的價格表。

(2)首選提供者組織

首選提供者組織是與健康維護組織相比對于患者就醫(yī)選擇限制較為寬松的一種管理式醫(yī)療組織，允許參加者在首選提供者組織網絡以外的醫(yī)療服務提供者處就醫(yī)，但需要個人自付相對較高的費用。因此，其定價方式也與之相適應，分為首選提供者服務網絡內的定價和首選提供者服務網絡之外的定價兩類。其中，對于網絡內醫(yī)療服務機構，其定價方式與健康維護組織類似，網絡外醫(yī)療機構則接收其標價或協(xié)商給予相應的價格折扣。

(3)點服務計劃

點服務計劃是健康維護組織和首選提供者組織的混合物。因此，其定價方式與首選提供者組織基本類似。其中，對于計劃之內的醫(yī)療服務機構主要采用談判協(xié)商方式，就按服務項目付費的價格和按人頭付費的單價進行確定。對于網絡外醫(yī)療機構則接收其標價或協(xié)商給予相應的價格折扣。

(4)傳統(tǒng)醫(yī)療保險計劃

美國的傳統(tǒng)醫(yī)療保險計劃是指患者可以自由選擇醫(yī)療機構，按照醫(yī)院價格以按服務項目付費方式支付醫(yī)院服務費用的保險計劃。這類計劃往往由大型醫(yī)療保險機構向收入較高的人群提供。大型醫(yī)療保險機構往往也與相應的醫(yī)療機構進行項目協(xié)商，就按服務項目付費的價格進行協(xié)商確定。

(三)自付費用患者醫(yī)院服務的定價——被動依照醫(yī)院服務標價表支付

歷史上，各類醫(yī)院往往向自付費用患者(self-pay patient)中的低收入人群提供折扣價格，而向高收入人群或有醫(yī)療保險的人群收取更高的價格。[10]但是，隨著1983年以來一系列以醫(yī)療費用控制為目的改革的推行，以無保障人群為代表的自付全體往往需要支付更高的醫(yī)療費用，比私營和公立醫(yī)療計劃的實際支付額高2～3倍。[7]780—789[12]

Anderson研究發(fā)現(xiàn)，自付費用患者大致有無保障人群、外國人、與醫(yī)院缺乏合同的就醫(yī)者、汽車行業(yè)保險計劃參加者和工傷計劃的參加者五類，其中主要為4 500萬無保障人群。[7]780—789很不幸，這一人群在接受醫(yī)療服務時，其賬單往往按照醫(yī)院醫(yī)療服務項目表價格收費或享受極小的折扣，這意味著這一群體需要支付2～3倍成本的醫(yī)療服務費用。

對于這一問題解釋多樣，部分學者認為該群體各自缺乏對醫(yī)院的議價能力是主要原因；醫(yī)院的管理者則認為這是出于醫(yī)院平衡無法回收成本的考慮，因為絕大多數(shù)無保障人群診療服務的賬單無法獲得收入，支付者大約占30%，這樣定價可以保障醫(yī)院的正常運行。[13—14]

四、美國醫(yī)療服務定價機制的實現(xiàn)與其特殊的醫(yī)院服務背景有關

美國醫(yī)療服務定價機制能夠有效運行與其所擁有的特殊的醫(yī)院服務背景密切相關。

第一，擁有強大的美國醫(yī)院協(xié)會(American Hospital Association，AHA)，可以有效防止在定價談判時，公立醫(yī)療保障計劃提出過于苛刻的條件，同時也能防止醫(yī)院或醫(yī)院集團之間的惡性無序競爭。美國醫(yī)院協(xié)會成立于1989年，當前已擁有近5 000家機構會員以及37 000名個人會員，在醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務機構有關醫(yī)療服務定價的協(xié)商談判中扮演著重要角色。

第二，醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務方談判能力接近，在醫(yī)院不斷集團化的情形下，醫(yī)療保險市場的集中程度也在不斷上升，雙方并未出現(xiàn)絕對強勢者。一方面，為應對醫(yī)療服務市場的集中度上升，私營醫(yī)療保險機構自20世紀70年代開始了大規(guī)模的合并和并購，市場集中度不斷上升。2009年98%的私營醫(yī)療保險參保人集中在前20的醫(yī)療保險機構中。[15]9—10另一方面，醫(yī)療服務市場也在不斷地進行整合，大型醫(yī)療服務集團不斷出現(xiàn)。此外，醫(yī)療服務提供者和保險機構之間也出現(xiàn)了整合的趨勢，美國私營醫(yī)療保險機構大量投資醫(yī)院，如2014年凱撒醫(yī)療集團擁有960萬參保者，38家醫(yī)學中心和620個診所[16]；胡瑪娜集團是全美前十保險機構也是全美前五的商業(yè)醫(yī)院集團[15]42—60；偉彭醫(yī)療和安泰保險則兼并了大量醫(yī)院和保險一體化的藍十字醫(yī)療機構。這些都為醫(yī)療保險機構與醫(yī)療服務機構之間進行戰(zhàn)略購買提供了平臺也節(jié)約了成本。保險機構可通過各種購買協(xié)議使簽約醫(yī)療機構更好地呈現(xiàn)層次化，進而更好地控制醫(yī)療費用，減少道德風險。

第三，美國醫(yī)療服務市場中，私立醫(yī)療機構占主流，部分公立醫(yī)療機構也多自主化管理，使談判定價有了適用環(huán)境。美國醫(yī)院服務市場是一個多元主體的市場，由私立非營利醫(yī)院、私立營利醫(yī)院和政府所有醫(yī)院組成。其中，私立非營利醫(yī)院占主流，2013年美國4 974家社會醫(yī)院中，私立非營利醫(yī)院為2 904家。[17]

通過以上分析，可以得出以下結論：

第一，美國以支付方式為紐帶，通過服務購買談判方式進行定價。美國并沒有專門的醫(yī)療服務定價機構，政府也不明確表示要干預價格，其醫(yī)院服務主要通過各類費用支付方式為紐帶，以協(xié)商談判的方式進行定價。其中，公立醫(yī)療保障計劃，在進行協(xié)商談判定價時，重點考慮醫(yī)療保障計劃的籌資能力，歷年的支付價格水平以及相應服務的平均成本和質量等，以此決定相應支付方式的定價水平。同時，各類立法和經濟激勵方式使醫(yī)院普遍接受這類低于成本的定價。同時，隨著管理式醫(yī)療改革的推進，醫(yī)療援助和醫(yī)療照顧計劃應用管理式醫(yī)療的比重上升，這使得定價過程中的政府色彩進一步淡化。私營醫(yī)療保險計劃則只是通過自身的支付能力和議價能力與醫(yī)療服務提供者進行談判，確定醫(yī)院服務的相應價格。

美國醫(yī)院相關服務的定價機制實際是以醫(yī)院的相關服務定價為基礎，采用購買者和醫(yī)療服務供給者談判等方式進行定價。當然，不同的醫(yī)療服務機制下其醫(yī)療服務定價方式稍有不同，如公立醫(yī)療保障計劃，多采用不直接管制價格狀態(tài)下使用醫(yī)療費用支付方式進行間接價格管制，私營醫(yī)療保障計劃則與醫(yī)療服務供給者進行協(xié)商，從而確定實際支付價格。

第二，醫(yī)院依據購買者議價能力，采用不同定價策略。美國醫(yī)院和醫(yī)院集團根據醫(yī)療服務購買者的購買能力、自身的醫(yī)療服務提供能力和對患者的吸引程度，決定對購買者采取何種策略。對于大型醫(yī)療保險集團或本地市場中的主要醫(yī)療保險機構，由于其醫(yī)療費用支出占醫(yī)院收入的比重較高，醫(yī)院往往對其提供較為優(yōu)惠的條件，在價格談判中提供較高優(yōu)惠，使其獲得相對優(yōu)惠的價格。而對于較小的醫(yī)療保險機構或者占本地市場份額較小的醫(yī)療保險機構，醫(yī)院在價格談判中往往處于優(yōu)勢，保險機構只能取得相對較高的定價。而對于幾乎無談判能力的無保險個人，則只能被動接受醫(yī)院提出的價格。

特別需要注意的是，由于公立醫(yī)療保障計劃相對穩(wěn)定以及擁有完善的數(shù)據信息系統(tǒng)等優(yōu)勢，其在與醫(yī)療機構的協(xié)商談判中往往處于優(yōu)勢地位，其最終所獲得的價格往往低于私營醫(yī)療保險談判獲得的價格。

五、對中國的啟示

第一，協(xié)商談判未來是醫(yī)療服務價格形成的一個重要機制。隨著2015年國家發(fā)改委逐步放開醫(yī)療服務價格，中國亟待探索新的醫(yī)療服務價格形成和管制機制。從上文分析可見，價格協(xié)商談判是依據供需雙方不同的功能定位和議價能力而分類解決的，是與供需雙方的市場結構相關的。新醫(yī)改以來，中國醫(yī)療服務價格不斷深化，多元辦醫(yī)格局已經形成，因此，進行醫(yī)保與醫(yī)療機構之間的價格協(xié)商談判具有一定的條件，應該在逐步放開價格的同時，積極推進談判協(xié)商定價模式。

第二，醫(yī)保支付標準可以參照歷史數(shù)據而非簡單地采用傳統(tǒng)的成本加成方式。在新的醫(yī)療服務價格協(xié)商談判機制中，醫(yī)保經辦機構應重點參考所積累的歷史數(shù)據中各項醫(yī)療服務單元(項目、床日或疾病等)的消耗情況，以掌握現(xiàn)實中的醫(yī)療服務費用，并兼顧本地區(qū)的醫(yī)療服務供給習慣。由于傳統(tǒng)定價方式的諸多缺點，不宜采用傳統(tǒng)公衛(wèi)的成本加成方式進行測算，當然這一傳統(tǒng)測算的結果可作為重要參考。美國案例告訴人們，不同利益主體本能地傾向獲得更多的資源或者同等資源下獲得更多的服務，因此，如何取舍參照標準應該具有客觀性和綜合性。

第三，必須營造合適的政策環(huán)境，強化醫(yī)保經辦機構的談判能力。談判定價的前提是參與方具有很好的行業(yè)自律和獨立決策能力，分散談判難免出現(xiàn)價格畸高畸低的情況，出現(xiàn)“店大欺客，客大欺店”的情況，因此，構建響應的談判指導框架和行業(yè)規(guī)范是必要的。同時，也應強化醫(yī)保經辦機構的談判購買能力，整合分散的議價能力，整合分散在各個部門的醫(yī)療保障項目的議價能力，以統(tǒng)一的代表進行醫(yī)療服務購買。通過強化信息化水平，提高談判的可及性和公平性，靠數(shù)據和事實來決定談判結果。

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How does Pricing Mechanism Affect Health Service Price：A Case Study of U.S. Health Insurance

WANGHufeng1,ZHAOBin2

(1. Department of Health Policy and Management, Renmin University of China, Beijing 100872, China;2. Research Institute for Social Security, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing 100029, China)

Abstract：This paper analyzes three basic mechanisms of price formation, payment methods of different medical insurance schemes in America, especially the pricing mechanism. There are two conclusions: the price is formed by the bargaining between purchaser and providers, and hospitals adopt different strategies based on their bargaining power. The article considers that the negotiation is an important mechanism for the formation of China’s medical service price in future; at the same time, we should improve the formation mechanism of payment standard and establish the policy environment for the price negotiation.

Key words：purchasing mechanism; health service price; health insurance; price bargaining; America; healthcare reform

中圖分類號：C913

文獻標志碼：A

文章編號：1008-2204(2016)02-0001-07

作者簡介：王虎峰(1964—)，男，河北武邑人，教授，博士，研究方向為衛(wèi)生政策、衛(wèi)生事業(yè)管理和衛(wèi)生醫(yī)療體制改革.

收稿日期：2015-12-14

DOI:10.13766/j.bhsk.1008-2204.2015.0577

主持人語：社會保障建設是民生建設的有機組成部分，是保障公民基本經濟生活安全的重要制度安排。社會保障管理是社會保障制度順利運行的基本前提之一。本期專題的幾位學者分別對中國的社會保障管理體制優(yōu)化、美國不同的醫(yī)療保障項目的支付方式和德國醫(yī)療保障的籌資制度等相關議題進行了深入研究，這些研究不僅觸及到了政府介入社會保障的邊界問題，還觸及到了如何更好地解決政府在社會保障管理過程中越位或者缺位的問題，以期對完善中國社會保障管理體制提供有益借鑒。