鐘觀寶

(連州市人民醫(yī)院，廣東連州 513400)

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急診輸尿管鏡治療急性上尿路梗阻性腎功能不全

鐘觀寶

(連州市人民醫(yī)院，廣東連州 513400)

目的：分析急性輸尿管鏡對急性上尿路梗阻性腎功能不全的臨床療效與安全性。方法：對50例急性上尿路梗阻性腎功能不全患者采用急診輸尿管鏡技術(shù)進(jìn)行治療，觀察其療效與不良反應(yīng)。結(jié)果：所有患者均成功完成手術(shù)，無明顯并發(fā)癥，無死亡病例，術(shù)后血尿素氮、肌酐指標(biāo)均接近正常或下降至正常。結(jié)論：急性輸尿管鏡用于急性上尿路梗阻性腎功能不全治療，能有效緩解臨床癥狀，減輕患者痛苦，安全性高，有臨床推廣價值。

急診輸尿管鏡；急性上尿路梗阻性腎功能不全；臨床療效；安全性

急性上尿路梗阻性腎功能不全是一種臨床常見疾病，主要癥狀為無尿或少尿、代謝性酸中毒、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥。其歸屬于泌尿外科急診，可造成腎小球?yàn)V過率迅速下降，還會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂[1]。對此，應(yīng)快速解除梗阻，引流尿液，并切實(shí)保護(hù)患者腎功能。本文將研究急診輸尿管鏡在急性上尿路梗阻性腎功能不全治療中的應(yīng)用效果。

1 研究對象與方法

1.1 對象 選取我院2011年3月至2014年3月收治的50例急性上尿路梗阻性腎功能不全患者為研究對象，其中男31例、女19例，年齡18～72歲、平均年齡43.3歲，病程1～7 d、平均病程2.8 d。所有患者均經(jīng)急診腎功能檢查，結(jié)果顯示，血肌酐447～926 μmol/L，血尿素氮11.4～52.8 mmol/L,符合急性上尿路梗阻性腎功能不全臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)診斷，18例患者為一側(cè)腎結(jié)石一側(cè)輸尿管結(jié)石；14例為雙側(cè)輸尿管結(jié)石，其中3例為院外注射頭孢曲松鈉后雙側(cè)輸尿管微小結(jié)石；12例為功能性孤立腎輸尿管結(jié)石，其中2例先天性孤立腎伴輸尿管結(jié)石，7例既往有單側(cè)腎切除病史，3例一側(cè)輸尿管結(jié)石伴對側(cè)腎萎縮；6例為晚期腫瘤侵犯雙側(cè)輸尿管，其中1例為子宮內(nèi)膜癌，2例為宮頸癌，3例為結(jié)腸癌?；颊呷朐簳r均有不同程度的嘔吐、食欲下降、精神萎靡、患側(cè)腰痛等癥狀，13例有高鉀血癥，27例并發(fā)酸中毒。

1.2 治療方法 對于血鉀>6.5 mmol/L的患者，應(yīng)給予術(shù)前急診血液透析，以控制其血鉀在6.5 mmol/L以下或至正常水平，所有患者入院36 h內(nèi)均采用急診輸尿管鏡解除梗阻，均留置5～6F雙“J”管，并堅持術(shù)后留置16F雙腔導(dǎo)尿管2～4 d，具體方法如下：(1)手術(shù)麻醉方面，對術(shù)前急診血液透析或凝血功能異?；颊呤褂脷夤懿骞苄腥砺樽?，對院外注射頭孢曲松鈉后雙側(cè)輸尿管微小結(jié)石患者使用0.25 %丁卡因凝膠10 mL進(jìn)行尿道表面麻醉，其余患者均給予連續(xù)硬膜外麻醉。(2)手術(shù)取位方面,取截石位，采用常規(guī)聚維酮碘為患者會陰區(qū)消毒，再鋪設(shè)適量無菌巾，將10～40 cmY型灌注袋以水柱液壓方式灌注下,并在直視下用STROZ8/9.8F或WOLF8/8.9F輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱。(3)手術(shù)操作方面,先辨別三角區(qū)解剖關(guān)系，再通過脈沖水流察看輸尿管開口方向，利用斑馬導(dǎo)絲或常規(guī)3F輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行引導(dǎo)，接著用上挑式入鏡挑起輸尿管開口上唇，再將鏡體翻轉(zhuǎn)約90～180度進(jìn)入輸尿管，通過膀胱壁間段后恢復(fù)原來位置，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)邊觀察邊進(jìn)鏡；晚期腫瘤患者應(yīng)取其病變輸尿管黏膜進(jìn)行病理檢查；結(jié)石患者給予美國科醫(yī)人激光公司Power Suite 60W鈥激光碎石機(jī)治療，一般激光功率設(shè)置為15～30W，行“蟲噬”法碎石至直徑約<0.2 mm。

2 結(jié)果

經(jīng)過9～74 min，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量少，無大出血、無中轉(zhuǎn)開腹與死亡等情況，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度血尿，約5 d后逐漸消失。術(shù)后患者嘔吐、腰疼等臨床癥狀明顯改善，尿量顯著增多，開始進(jìn)入多尿期。術(shù)后復(fù)查肌酐與血尿素氮，1 d內(nèi)7例患者恢復(fù)正常，3 d內(nèi)28例恢復(fù)正常，一周內(nèi)41例恢復(fù)正常，其余患者腎功能均有明顯好轉(zhuǎn)。6例晚期腫瘤患者病理檢查結(jié)果顯示，腫瘤侵犯輸尿管黏膜，置管6個月后均順利更換雙“J”管。44例輸尿管結(jié)石患者中，32例成功碎石，9例輸尿管上段碎石時結(jié)石上浮至腎盂，3例腎盂輸尿管連接部結(jié)石體積較大，適當(dāng)推入碎石至腎盂，術(shù)后輔以體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療。據(jù)腹平片復(fù)查結(jié)果可知，患者術(shù)后1～3月內(nèi)膀胱鏡下拔出雙“J”管。

3 討論

急性上尿路梗阻性腎功能不全是因腎小管間質(zhì)水腫、腎盂壓力升高、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化等原因所致，嚴(yán)重地可能會造成不可逆的腎功能損害[2]。有研究表明，腎單位損害程度和梗阻時間呈正相關(guān)，如果能在梗阻36 h內(nèi)解除梗阻，患者腎小管功能和腎小球?yàn)V過率有望全部恢復(fù)；梗阻2周以后解除梗阻，可恢復(fù)45 %～50 %；梗阻3～4周后解除梗阻，可恢復(fù)15 %～30 %；梗阻時間超過6周則很難恢復(fù)。所以，如何在最短時間內(nèi)解除梗阻、引流尿液很重要?，F(xiàn)階段，可用于臨床解除上尿路梗阻的技術(shù)主要有膀胱鏡逆行置管引流、經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流、腎臟輸尿管探查術(shù)、輸尿管鏡技術(shù)等[3]。原則上，對于急性上尿路梗阻性腎功能不全患者，應(yīng)選用創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、技術(shù)簡單、解除梗阻效果確切可靠的治療方法[4]。微創(chuàng)技術(shù)已有較大發(fā)展，并廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)院，診治上尿路疾病的輸尿管鏡技術(shù)也因此得到普及與應(yīng)用[5]。

本次研究給予急性上尿路梗阻性腎功能不全患者急診輸尿管鏡技術(shù)，取得了較理想效果。因此采用急診輸尿管鏡治療急性上尿路梗阻性腎功能不全，手術(shù)時間短，過程安全，創(chuàng)口小，并發(fā)癥少，術(shù)后感染率低，療效顯著，有較高臨床推廣價值。

[1] 覃智標(biāo),黃瑞旭,雷華,等.急診輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)在急性上尿路結(jié)石梗阻性腎功能衰竭中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2013,8(3):305-306.

[2] 胡斌,葉桃明,梅衛(wèi)國,等.輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石引起的急性梗阻性腎功能不全的臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(2):473-474.

[3] 吳永超,毛江平,曾又林,等.急診輸尿管鏡鈥激光治療急性上尿路梗阻54例報告[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(5):528-529.

[4] 溫星橋,蔡燚,陶奕然,等.上尿路結(jié)石所致急性梗阻性腎功能不全的微創(chuàng)手術(shù)治療[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(11):1347-1349.

[5] 董學(xué)義,趙恒太,羅忠杰,等.輸尿管鏡在急性上尿路梗阻性腎功能衰竭中的臨床應(yīng)用[J].大理學(xué)院學(xué)報,2012,11(9):59-61.

2016-03-15)