馬鳳鳴

（南京市江寧區(qū)中醫(yī)院南京211100）

影響中藥飲片臨床療效的因素及對(duì)策

馬鳳鳴

（南京市江寧區(qū)中醫(yī)院南京211100）

中藥飲片是中藥理論的體現(xiàn)，其療效的發(fā)揮和中藥材的來(lái)源、炮制加工、儲(chǔ)存保管、調(diào)劑質(zhì)量、煎煮方法、服用方法有關(guān)。分析探討影響中藥飲片臨床療效的各種因素，提出一些解決問(wèn)題的對(duì)策，旨在更好地發(fā)揮中藥飲片的效用。

中藥飲片 療效 對(duì)策

中藥飲片的質(zhì)量直接影響臨床療效，質(zhì)量問(wèn)題不解決，無(wú)法保證人民的用藥安全有效。近年來(lái)，由于中藥飲片在許多方面仍然缺少規(guī)范化管理，造成質(zhì)量不穩(wěn)定，使用藥的安全性、有效性令人擔(dān)憂。為了改變目前狀況，提高中藥的臨床療效，筆者結(jié)合從事中藥專業(yè)多年的工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)影響中藥飲片臨床療效的因素及對(duì)策提出見(jiàn)解。

1　影響中藥飲片臨床療效的因素

1.1中藥材種植、采收、加工過(guò)程不規(guī)范：中醫(yī)歷來(lái)講究藥材的來(lái)路，道地藥材是最通俗的理解，就是特定產(chǎn)區(qū)的優(yōu)質(zhì)正品藥材?，F(xiàn)查文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)道地藥材有408種[1]，如河南的地黃、浙江的延胡索、內(nèi)蒙古的甘草、云南的木香、福建的澤瀉等。這些道地藥材生長(zhǎng)在特定的區(qū)域，產(chǎn)量及有效成分含量均領(lǐng)先，是藥材中的名優(yōu)產(chǎn)品。另外，栽培品與野生品也有差異，如白芍與赤芍雖品種相同，但其成分和藥效不同，赤芍主含芍藥苷；白芍經(jīng)加工后，芍藥苷含量顯著減少；赤芍的臨床功效是清熱涼血活血，白芍平肝養(yǎng)血止痛。中藥有效物質(zhì)含量的高低與產(chǎn)地、采收時(shí)間、采收方法有著密切的關(guān)系。如薄荷揮發(fā)油主要分布于葉中，但花后期葉的產(chǎn)量最多，花盛期油中主成分薄荷腦含量最高；槐花在花蕾期蘆丁的含量最高；甘草在開(kāi)花前期甘草甜素的含量最高；所以應(yīng)以有效成分含量最高的時(shí)間作為采收期，這才是科學(xué)的采收方法。三國(guó)時(shí)華佗提出的“三月茵陳，四月蒿，五月割下當(dāng)柴燒”，高度概括了遵守藥物采收期的重要性。隨著中醫(yī)藥市場(chǎng)的不斷壯大，人們的保健意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，野生藥材越來(lái)越滿足不了市場(chǎng)的需求，越來(lái)越多的野生藥材、道地藥材被大面積引種。許多藥農(nóng)沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，缺乏必要的種植技術(shù)，靠傳統(tǒng)栽培種植。經(jīng)濟(jì)利益使藥農(nóng)濫用化肥和農(nóng)藥[2]導(dǎo)致中藥品質(zhì)下降，重金屬量、農(nóng)藥殘留量嚴(yán)重超標(biāo)。另外品種混淆、摻雜異物、增加重量、染色摻假、非藥用部位超標(biāo)的情況時(shí)有發(fā)生，如水半夏冒充半夏、金銀花中增加重劑、藏紅花用非藥材染色、山萸肉和巴戟天非藥用部位過(guò)多等，影響了中藥飲片的質(zhì)量。古人曰：“炮制雖繁，必不敢省工?！钡壳笆袌?chǎng)上，炮制中藥飲片時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格按照炮制工藝規(guī)程執(zhí)行，不及或太過(guò)，太厚或太大的中藥飲片屢見(jiàn)不鮮，均不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效當(dāng)然得不到應(yīng)有的保證。

1.2中藥飲片貯存保管養(yǎng)護(hù)不善：中藥飲片貯存管理的好壞直接影響藥物療效。通常溫度在16℃～35℃，相對(duì)濕度在70％以上，中藥飲片含水量在13％以上，是倉(cāng)蟲生長(zhǎng)的有利條件；中藥飲片多數(shù)含有脂肪、蛋白質(zhì)、糖類、維生素等霉菌繁殖和生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在溫度20℃～35℃、相對(duì)濕度在75％時(shí)，均有可能發(fā)生蟲蛀、霉變，致使中藥飲片變質(zhì)，降低了療效。

1.3中藥處方調(diào)劑過(guò)程不嚴(yán)格：中藥處方調(diào)劑質(zhì)量與臨床療效有著密切的關(guān)系，因此稱量一定要準(zhǔn)確。一方多劑要退戥分稱，按處方藥味順序，依次擺列，不得隨意堆放，以便檢查核對(duì)。每劑中藥飲片總量誤差不得超過(guò)±5％，調(diào)配結(jié)束后要設(shè)有專人核對(duì)，以免配錯(cuò)發(fā)錯(cuò)。部分藥材臨方前要求加工處理，如砂仁、白豆蔻等含揮發(fā)油的飲片用時(shí)再搗碎。但目前中藥處方調(diào)配劑量不準(zhǔn)確，調(diào)劑人員憑經(jīng)驗(yàn)估量，如天女散花般分放，往往總劑量合格，分劑量不準(zhǔn)確，尤其是一頭一尾兩劑重量懸殊太大；處方應(yīng)付不正確，如川牛膝付懷牛膝、甘草付炙甘草、麻黃根付麻黃、玉竹付知母、三棱付澤瀉等；缺味、漏味及醫(yī)生處方潦草引起差錯(cuò)事故屢見(jiàn)不鮮；核對(duì)人員沒(méi)有充分發(fā)揮作用，這些因素都影響了療效。

1.4中藥煎煮質(zhì)量不容樂(lè)觀：清代徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中指出：“煎藥之法，最宜深講，藥之效與不效，全在乎此?！币虼?，煎藥方法有很多講究和學(xué)問(wèn)，如先煎、后下、烊化、包煎、另燉等，多數(shù)藥物能得到正確應(yīng)用。但仍有一些藥物未被重視，如鉤藤有效成分為鉤藤堿不耐熱，在湯劑中不宜久煎宜后下；朱砂主含硫化汞（Hgs）,入丸散，不入煎劑[3]，因汞離子易與藥物成分結(jié)合生成難溶絡(luò)合物；雷丸有效成分雷丸素，是一種蛋白水解酶，易溶于水，加熱即被破壞，因此雷丸不宜入煎劑，應(yīng)入丸散，飯后調(diào)服，在湯劑中宜打碎沖服或吞服[4]。中藥湯劑最具中醫(yī)傳統(tǒng)特色，為方便病人，一般醫(yī)院有煎藥機(jī)，為本院病人提供代煎中藥服務(wù)。適用對(duì)象為住院病人和上班族的慢性病人。煎藥機(jī)煎煮中藥，有些有效成分被高溫高壓破壞[5]，目前煎藥機(jī)多為所有中藥混在一起煎煮一次，根本顧不上某些需要特殊煎法的藥物，比如需先煎的附片、龍骨、牡蠣、瓦楞子、水牛角、煅磁石、鹿角片等；需另燉的西洋參、生嗮參；需后下的砂仁、蔻仁、沉香、薄荷等，從而達(dá)不到臨床醫(yī)師預(yù)期的效果、降低了中藥療效。目前由于煎藥設(shè)備的限制和人為操作不善等原因，煎煮質(zhì)量難以保證。回家自煎的部分病人，往往不懂得中藥的正確煎法。比如煎藥容器可最佳選擇砂鍋，藥物的浸泡時(shí)間、火候、用水量、藥液量等等都影響了中藥有效成分的利用。

1.5中藥服法與禁忌影響療效[6]：中藥服法對(duì)藥效的發(fā)揮起重要作用，包括服藥時(shí)間、次數(shù)及冷熱。適時(shí)服藥是保證藥效的重要方面?？崭狗m用于攻積導(dǎo)滯藥及驅(qū)蟲藥；飯前服適用于補(bǔ)需藥；飯后服適用于對(duì)胃有刺激性的藥物或健胃消食藥；睡前服適用于澀精止遺藥或安神藥。服藥次數(shù)應(yīng)每日一劑，分兩次或三次服。一般湯劑多宜熱服。但許多病人對(duì)這方面的知識(shí)不夠理解，往往誤服，降低了中藥湯劑應(yīng)有的療效。服藥期間，一般忌食生冷、辛熱、油膩、腥膻、黏滑及刺激性的食物，以免引起消化不良、食物刺激。具體應(yīng)用應(yīng)區(qū)別對(duì)待，服用中藥后，一般忌服濃茶；服用清熱涼血藥忌吃辣椒；服溫補(bǔ)藥忌食生冷；皮膚病患者忌服魚、蝦、蟹等腥膻發(fā)物及辛辣刺激性食品、脾胃虛弱或消化不良者，忌食油炸、黏膩、寒冷堅(jiān)硬等不易消化的食物；感冒者忌食油膩類食品等。有些病人缺乏這方面的知識(shí)，從而影響了藥物的臨床療效。

2　提高中藥飲片臨床療效的對(duì)策

2.1嚴(yán)格規(guī)范中藥材種植、采收加工，保證中藥材質(zhì)量：對(duì)道地藥材應(yīng)全面提出規(guī)劃，協(xié)調(diào)發(fā)展。既要兼顧市場(chǎng)需求，不要盲目種植，又要培養(yǎng)優(yōu)良品種，組織藥農(nóng)進(jìn)行正規(guī)化培訓(xùn)，讓藥農(nóng)掌握科學(xué)種植、采收加工中藥材的技能，提高中藥材的質(zhì)量。既保證了有效成分的含量又保證了重金屬含量、農(nóng)藥殘留量符合藥典規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2建立和完善中藥飲片炮制標(biāo)準(zhǔn)，提高炮制加工水平：國(guó)家應(yīng)該對(duì)不同區(qū)域不同炮制標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片進(jìn)行炮制工藝研究及創(chuàng)新，建立和完善中藥飲片統(tǒng)一炮制標(biāo)準(zhǔn)。提高炮制加工水平，首先應(yīng)定期對(duì)專業(yè)從事炮制工作的人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高實(shí)際操作技能，其次要提高他們的福利待遇，改善炮制工作人員的工作環(huán)境和生活質(zhì)量，讓從事炮制工作的人員熱愛(ài)自己的工作，盡心盡責(zé)，保證炮制的中藥飲片符合藥典的標(biāo)準(zhǔn)，保證中藥飲片的臨床療效。

2.3加強(qiáng)中藥飲片的貯存與養(yǎng)護(hù)，保證飲片質(zhì)量：首先在中藥飲片入庫(kù)驗(yàn)收時(shí)，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，對(duì)于那些水分超標(biāo)、灰屑超標(biāo)、蟲蛀、走油、變色、摻雜、摻假的不得入庫(kù)。對(duì)合格的入庫(kù)的飲片進(jìn)行逐項(xiàng)登記，包括供貨單位、品名、規(guī)格、產(chǎn)地、數(shù)量、批號(hào)、生產(chǎn)廠家等等。根據(jù)中藥飲片的性質(zhì)對(duì)號(hào)入庫(kù)，如全草類、藤莖類、礦物類、果實(shí)種子類、部分根及根莖類、其他類入常溫庫(kù)；花類、芳香化濕藥、主成分含有揮發(fā)油、糖、黏液質(zhì)、蛋白質(zhì)、油脂類、苷類的藥入陰涼庫(kù)，貴重藥、用量小的動(dòng)物藥、含油脂多的種仁藥入冷庫(kù)。在霉雨高溫季節(jié)，對(duì)陰涼庫(kù)的品種、果實(shí)種子類藥物的養(yǎng)護(hù)應(yīng)高度重視。每星期檢查一次，做好養(yǎng)護(hù)記錄，遇到疑似快要變質(zhì)品種，立即采取行之有效的措施，保證飲片質(zhì)量。中藥飲片進(jìn)入中藥房，藥斗中的中藥飲片大面積地暴露在空氣中，極易吸收空氣中的水分，有效成分易被氧化，裝斗人員應(yīng)定期清斗，去除灰屑。如果陳的不去，新的總裝在斗子的上面，下面的極易蟲蛀。加強(qiáng)中藥房質(zhì)量管理，對(duì)保證中藥飲片的質(zhì)量有極其重要的意義。

2.4嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片調(diào)配操作規(guī)程，保證調(diào)配質(zhì)量：中藥調(diào)配，絕不是簡(jiǎn)單的“抓藥”，而是理論性、專業(yè)性、操作性很強(qiáng)的一項(xiàng)技能。必須是取得專業(yè)技術(shù)資格的藥學(xué)人員，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，才能上崗。大、中專畢業(yè)生短期內(nèi)不得單獨(dú)操作，必須在指導(dǎo)老師的監(jiān)督下工作。強(qiáng)調(diào)在帶教工作中放手不放眼，并通過(guò)業(yè)務(wù)培訓(xùn)考試，使所有中藥飲片調(diào)配人員，熟練掌握理論知識(shí)與操作技能。有高度的責(zé)任感和高尚的職業(yè)道德。調(diào)劑時(shí)要退戥稱秤，確保中藥飲片調(diào)配誤差控制在±5％，減少處方調(diào)劑差錯(cuò)。碰到蟲蛀飲片，應(yīng)及時(shí)和負(fù)責(zé)人聯(lián)系，更換合格的飲片，從而保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.5提高煎藥人員素質(zhì)和工作責(zé)任心：中藥湯劑的煎煮質(zhì)量，與中醫(yī)治病的臨床療效密切相關(guān)。因此，煎藥必須按操作規(guī)程進(jìn)行，煎藥前一定要浸泡30min，注意選擇合適的加水量，煎藥容器最好用砂鍋，不得用鋁鍋、鐵鍋煎煮。對(duì)先煎、后下、烊化等特殊煎法要按規(guī)定完成，可最大限度溶出藥物的有效成分，達(dá)到最佳臨床療效。要建立煎藥質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)體系，確保煎藥質(zhì)量。

綜上所述，如何提高中藥飲片的治療效果，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，是目前中醫(yī)醫(yī)院的重要課題。把中藥飲片的質(zhì)量與療效作為突出中醫(yī)特色的一項(xiàng)重要工作來(lái)抓，把控制中藥飲片質(zhì)量、提高療效與臨床醫(yī)療工作放在同等的位置。采取切實(shí)有效的措施，保證中藥飲片質(zhì)量，提高中藥飲片療效，才能發(fā)揮中醫(yī)特色，進(jìn)而鞏固和發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)。以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、確切的療效贏得認(rèn)可，使祖國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)藥得到繼承、發(fā)揚(yáng)和光大。

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1672-8351（2016）10-0152-02