孔秋煥，何蓮珠，劉玉珊，覃惠英

（中山大學(xué)腫瘤防治中心 淋巴瘤中心，廣東 廣州 510060）

【臨床護(hù)理研究】

※內(nèi)科護(hù)理

331例淋巴瘤患者參加臨床試驗(yàn)意愿分析及對(duì)策

孔秋煥，何蓮珠，劉玉珊，覃惠英

（中山大學(xué)腫瘤防治中心 淋巴瘤中心，廣東 廣州 510060）

目的調(diào)查淋巴瘤患者同意或拒絕參加臨床試驗(yàn)的原因，制定干預(yù)對(duì)策，以提高參與率。方法結(jié)合文獻(xiàn)自制淋巴瘤患者對(duì)臨床試驗(yàn)同意及拒絕調(diào)查問(wèn)卷，于2014年12月—2015年8月在中山大學(xué)腫瘤防治中心內(nèi)科住院部患者展開調(diào)查。結(jié)果共有331例淋巴瘤患者完整回答問(wèn)卷，177例受訪者表示愿意參加臨床試驗(yàn)，排前5位的理由包括：希望嘗試新藥，更早接受新的治療方法（100%）；對(duì)醫(yī)院信任（96.6%）；對(duì)醫(yī)生信任，相信醫(yī)生的建議（96.0%）；臨床試驗(yàn)的效果可能比常規(guī)治療更好（76.3%）；想得到更精細(xì)的管理和監(jiān)測(cè)（72.3%）。154例不愿意參加臨床試驗(yàn)，其排前5位理由是：對(duì)臨床試驗(yàn)缺乏了解，不愿嘗試（94.2%）；擔(dān)心臨床試驗(yàn)藥物不良反應(yīng)、安全性（93.5%）；擔(dān)心藥物的有效性（81.8%）；認(rèn)為相關(guān)法律法規(guī)不完善，權(quán)利得不到保障（76.6%）；認(rèn)為自己的病情不需要臨床試驗(yàn)治療（60.4%）。結(jié)論淋巴瘤患者拒絕參加臨床試驗(yàn)的主要原因是不了解、不敢輕易嘗試，擔(dān)心藥物不良反應(yīng)、安全性，故有必要制定護(hù)理對(duì)策，提高大眾對(duì)臨床試驗(yàn)知識(shí)的普及，提高患者對(duì)臨床試驗(yàn)的參與率。

淋巴瘤；臨床試驗(yàn)；護(hù)理

淋巴瘤是一類起源于淋巴細(xì)胞不同分化階段的異質(zhì)性惡性腫瘤，病因尚未完全闡明，可能與病毒、細(xì)菌感染、免疫抑制、環(huán)境污染及遺傳等因素有關(guān)[1]。相比其他癌種，淋巴瘤具有中位年齡小、化療治愈率高、生存期長(zhǎng)、治愈后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，難治性的淋巴瘤也給治療帶來(lái)難度。臨床試驗(yàn)的分期有I、II、III、Ⅳ期，分為國(guó)外、國(guó)內(nèi)藥企贊助項(xiàng)目，學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)發(fā)起的項(xiàng)目，臨床醫(yī)生發(fā)起的項(xiàng)目。淋巴瘤臨床試驗(yàn)可以幫助醫(yī)生和科研人員尋找安全、有效的新療法，也讓患者有機(jī)會(huì)免費(fèi)試用最新的藥物，從試驗(yàn)治療當(dāng)中獲益（如療效好、經(jīng)濟(jì)壓力小等）。有針對(duì)性地提高公眾對(duì)臨床試驗(yàn)的認(rèn)知度和接受度，對(duì)新藥的研制具有重要意義[2]。我院于2001年開展淋巴瘤的臨床試驗(yàn)，但淋巴瘤患者參加臨床試驗(yàn)意愿不高。臨床試驗(yàn)必須要有患者的直接參與才能收到最真實(shí)的效果，收集臨床科研數(shù)據(jù)，為了提高淋巴瘤患者的參與率，2014年12月—2015年8月，筆者采用自設(shè)問(wèn)卷對(duì)淋巴瘤患者同意或拒絕參加臨床試驗(yàn)的原因進(jìn)行調(diào)查分析，制定對(duì)策，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn) 調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)確診為淋巴瘤；愿意完成臨床研究意愿調(diào)查表；年齡≥18周歲，有獨(dú)立意識(shí)行為。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷疑為淋巴瘤但未經(jīng)組織學(xué)確診；拒絕填寫問(wèn)卷的淋巴瘤患者。

1.2 調(diào)查工具及調(diào)查方法 自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，在參考曹燁[1]、魏艷[3]調(diào)查問(wèn)卷基礎(chǔ)上，增加自設(shè)條目8條，調(diào)查淋巴瘤患者對(duì)臨床試驗(yàn)同意及拒絕因素。問(wèn)卷分為2部分：一部分調(diào)查臨床患者的一般情況，包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)情況等；另一部分調(diào)查淋巴瘤患者對(duì)臨床試驗(yàn)的態(tài)度，包括：同意參加臨床試驗(yàn)的原因（備選項(xiàng)見表1）；拒絕參加臨床試驗(yàn)的原因（備選項(xiàng)見表2）。備選項(xiàng)可以多選。由藥物臨床試驗(yàn)組成員中的臨床研究護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放并收回，采用不記名法調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷331份，回收331份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 11.0，對(duì)所得資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 2014年12月—2015年8月，共調(diào)查住院淋巴瘤患者331例，均確診淋巴瘤，男207例，女124例，年齡18～81歲，中位年齡45歲。文化程度：小學(xué)及以下56例，占16.9%，初中、高中、中專154例,占46.5%,大專、本科 111例，占 33.5%，研究生及以上10例，占3.0%。職業(yè)：企事業(yè)單位47例，占14.2%，商業(yè)服務(wù)人員33例，占10.0%，農(nóng)民、工人63例，占19.0%，退休52例，占15.7%，學(xué)生21例，占6.3%，無(wú)固定職業(yè)64例，占19.3%，教師醫(yī)務(wù)人員或科研人員51例，占15.4%；有從事醫(yī)療行業(yè)的親友127例，占38.4%。

2.2 177例淋巴瘤患者同意臨床試驗(yàn)的原因 177例同意參加的原因排前5位的是：希望嘗試新藥，更早接受新的治療方法；對(duì)醫(yī)院信任；對(duì)醫(yī)生信任，相信醫(yī)生的建議；臨床試驗(yàn)的效果可能比常規(guī)治療更好;想得到更精細(xì)的管理和監(jiān)測(cè)。其他原因詳見表1。

表1 177例淋巴瘤患者同意參加臨床試驗(yàn)的原因分布

2.3 154例淋巴瘤患者拒絕臨床試驗(yàn)的原因 排前5位是：對(duì)臨床試驗(yàn)缺乏了解，不愿嘗試；擔(dān)心臨床試驗(yàn)藥物不良反應(yīng)、安全性；擔(dān)心藥物的有效性；認(rèn)為相關(guān)法律法規(guī)不完善，權(quán)利得不到保障；認(rèn)為自己的病情不需要臨床試驗(yàn)治療。其他原因詳見表2。

表2 154例淋巴瘤患者拒絕參加臨床試驗(yàn)的原因分布

3 討論

3.1 對(duì)療效的期待、對(duì)醫(yī)院實(shí)力/對(duì)醫(yī)生的信任，是淋巴瘤患者同意參加臨床試驗(yàn)的主要因素 從表1中可見，177例同意參加臨床試驗(yàn)的患者中，100%希望嘗試新藥、更早接受新的治療方法，96.6%出于對(duì)醫(yī)院的信任，96.0%是因?yàn)閷?duì)醫(yī)生的信任，聽從了醫(yī)生的建議。信任醫(yī)生并聽從其建議，與本院在全國(guó)知名度高，擁有全國(guó)許多知名的專家，加上臨床試驗(yàn)的歷史悠久有關(guān)；同時(shí)，也與臨床試驗(yàn)的新藥具有較好的安全保障有關(guān)。我院臨床試驗(yàn)研究中心是國(guó)內(nèi)首家國(guó)家新藥（抗腫瘤藥物）臨床試驗(yàn)研究中心，涵蓋藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)、國(guó)家新藥（抗腫瘤藥物）臨床試驗(yàn)研究中心、臨床流行病學(xué)/DME教研室的業(yè)務(wù)與職能。目前，治療淋巴瘤新藥臨床試驗(yàn)的數(shù)目在快速增長(zhǎng)，治療方案在不斷更新，本醫(yī)院黃慧強(qiáng)教授的團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床試驗(yàn)的項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)治療NK/T淋巴瘤的新方案，這個(gè)治療方案被納入美國(guó)NCCN治療指南[4-5]。臨床試驗(yàn)中，用到的新藥由國(guó)外或國(guó)內(nèi)知名的藥企提供，部分已經(jīng)在國(guó)外上市，在國(guó)內(nèi)做臨床試驗(yàn)是因?yàn)樾枰獊喼奕说臉颖玖?，具有較好的安全保障。在醫(yī)院，醫(yī)生是一個(gè)很重要的角色，177例患者中，170例（96.0%）患者表示，他們會(huì)聽取醫(yī)生的建議，向醫(yī)生了解更多有關(guān)試驗(yàn)的資料，并自行通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)臨床試驗(yàn)情況做更詳細(xì)的了解。通過(guò)了解信息，患者及家屬知道，臨床試驗(yàn)不但可以免費(fèi)用藥，還可以免費(fèi)做療效的檢查、評(píng)估。雖然臨床試驗(yàn)治療的效果不確定，但是藥物的來(lái)源和渠道是正規(guī)的，加上不參加臨床試驗(yàn)的療效也不確定，所以76.3%認(rèn)為臨床試驗(yàn)的效果可能比常規(guī)治療更好，72.3%想得到更精細(xì)的管理和監(jiān)測(cè)，從而做出了同意參加臨床試驗(yàn)的選擇。

3.2 免費(fèi)、對(duì)傳統(tǒng)治療效果不抱希望和避免醫(yī)患關(guān)系受影響，是淋巴瘤患者同意參加臨床試驗(yàn)的其他因素 從表1可見，177例患者同意臨床試驗(yàn)后5位的原因是：不用花錢，可以免費(fèi)用藥（54.2%），他人的建議（41.2%），害怕不聽從醫(yī)生的建議而遭到差別待遇（34.5%）,無(wú)其他更好的治療選擇（32.8%），擔(dān)心拒絕參加會(huì)影響自己和醫(yī)生的關(guān)系（20.3%）。因?yàn)閲?guó)內(nèi)醫(yī)保制度未覆蓋所有人，且部分農(nóng)村或合作醫(yī)療醫(yī)保報(bào)銷比例偏低，患者自費(fèi)治療的經(jīng)濟(jì)壓力較大，加上病情長(zhǎng)，家庭負(fù)擔(dān)重等因素，54.2%患者參加臨床試驗(yàn)的目的更多考慮經(jīng)濟(jì)因素。省錢、贈(zèng)藥的臨床研究，更容易吸引經(jīng)濟(jì)困難的淋巴瘤患者參加。詹海霞報(bào)道，大部分患者經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)抗癌方式治療后,病情未得到真正有效的控制,但對(duì)疾病治愈的熱切渴望[6]。177例患者中32.8%（58例）同意參加臨床試驗(yàn)，希望能有更好的療效。34.5%患者是因?yàn)椤昂ε虏宦犪t(yī)生建議遭到差別待遇”而同意參加臨床試驗(yàn)，可能是自身對(duì)治療效果期待高，想得到醫(yī)生的特殊關(guān)照的心理驅(qū)使。在其加入臨床試驗(yàn)后，應(yīng)做好相應(yīng)的動(dòng)機(jī)干預(yù)，打消患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的顧慮，以便順利配合完成臨床試驗(yàn)。

3.3 擔(dān)心藥物安全性、有效性和法律的保障力度，是淋巴瘤患者拒絕參加臨床試驗(yàn)的主要原因 從表2可見，154例患者拒絕的原因有：對(duì)臨床試驗(yàn)缺乏了解，不愿嘗試（94.2%），擔(dān)心臨床試驗(yàn)藥物不良反應(yīng)、安全性（93.5%），擔(dān)心藥物的有效性（81.8%），認(rèn)為相關(guān)法律法規(guī)不完善、權(quán)利得不到保障（76.6%），認(rèn)為自己的病情不需要臨床試驗(yàn)治療（60.4%）。國(guó)外文獻(xiàn)研究結(jié)果表明，患者對(duì)臨床試驗(yàn)的理解會(huì)影響實(shí)際參與臨床試驗(yàn)的意愿[7]。這些都說(shuō)明了患者及家屬對(duì)臨床試驗(yàn)缺乏了解，很容易就把參加臨床試驗(yàn)做受試者跟“小白鼠”聯(lián)系起來(lái)，以為參加臨床試驗(yàn)就是被像動(dòng)物試驗(yàn)的“小白鼠”一樣對(duì)待。由此產(chǎn)生一系列的疑問(wèn)，包括藥物不良反應(yīng)、安全性、療效等。當(dāng)前，患者就醫(yī)時(shí)都存在較強(qiáng)維權(quán)意識(shí)，參加臨床藥物試驗(yàn)者此方面的顧慮會(huì)更多，患者權(quán)利包括知情同意權(quán)、自主選擇權(quán)、安全保障權(quán)等，需要得到充分的重視和法律保障。倫理委員會(huì)對(duì)臨床試驗(yàn)有監(jiān)管的作用，同時(shí)也是給受試者提供保障的部門，對(duì)患者介紹倫理委員會(huì)，并提供倫理委員會(huì)的聯(lián)系方式，方便受試者在研究者處得不到權(quán)益保障時(shí)聯(lián)系倫理委員會(huì)，保障自己的權(quán)益。

4 干預(yù)對(duì)策

4.1 加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員受信任度和宣教水平 如果醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平低，不能解答受試者提出的各種問(wèn)題，或者解答問(wèn)題不清楚，使受試者失去信任也動(dòng)搖受試者的依從性[8]。例如：定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床研究培訓(xùn)、舉辦臨床研究沙龍，對(duì)進(jìn)修醫(yī)生和進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)；實(shí)施培訓(xùn)、考核、通過(guò)流程，頒發(fā)藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范 （good clinical practice，GCP）資格證。各種試驗(yàn)前，召開啟動(dòng)會(huì)，熟悉試驗(yàn)流程臨床藥物試驗(yàn)；對(duì)試驗(yàn)中設(shè)計(jì)與臨床有矛盾之處，組織討論并修改，進(jìn)行人員分工，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的配合，保證試驗(yàn)研究的順利進(jìn)行。在臨床試驗(yàn)后，針對(duì)臨床試驗(yàn)反饋的小問(wèn)題，進(jìn)行總結(jié)、分析、完善和針對(duì)性學(xué)習(xí)，不斷提高研究者的素質(zhì)。

4.2 加強(qiáng)宣傳，讓患者全方位了解臨床試驗(yàn)的情況 提供多種途徑，讓患者及家屬了解臨床試驗(yàn)的相關(guān)知識(shí)。積極舉辦臨床試驗(yàn)的講座，例如：什么是臨床試驗(yàn)；為什么我要參加新藥臨床試驗(yàn)；新藥臨床試驗(yàn)?zāi)転槲規(guī)?lái)什么，等等。在醫(yī)院的官網(wǎng)，專門介紹臨床試驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容，包括相關(guān)法規(guī)、臨床試驗(yàn)人員的介紹、GCP最新動(dòng)態(tài)、研究者專區(qū)、招募信息、申辦者專區(qū)、受試者專區(qū)的情況及設(shè)備資源等等。試驗(yàn)前，及時(shí)為患者提供電話咨詢的便利條件；試驗(yàn)前，醫(yī)生、護(hù)士給予充足的時(shí)間向患者說(shuō)明、解釋或答疑，提供機(jī)會(huì)讓其詳細(xì)詢問(wèn)相關(guān)信息。同時(shí)，通過(guò)媒體正確引導(dǎo)，引起社會(huì)的關(guān)注，加深大眾對(duì)臨床試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)。

4.3 維護(hù)患者的知情權(quán)和選擇參加/退出等各項(xiàng)權(quán)益 充分尊重并滿足患者的知情權(quán)，允許患者及家屬通過(guò)與醫(yī)生或腫瘤專家反復(fù)討論，確保在簽下任何同意書之前，充分了解臨床試驗(yàn)的目的與方法、試驗(yàn)預(yù)期效果及利益、可能導(dǎo)致的毒性反應(yīng)/不良反應(yīng)、危險(xiǎn)及其處理方法、其他的治療方法與說(shuō)明、臨床試驗(yàn)期間的禁忌或限制，以及受試者的權(quán)益。任何一種治療都有風(fēng)險(xiǎn)，有的風(fēng)險(xiǎn)可能是未知的，醫(yī)護(hù)人員要做到坦誠(chéng)相告，增加知識(shí)、信息透明度，不隱瞞，合理解釋，正確引導(dǎo)。給患者思考的時(shí)間，尊重其選擇。告知患者，可以在任何時(shí)候退出一項(xiàng)臨床試驗(yàn)，并不會(huì)因此而受到懲罰。本醫(yī)院強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生在與患者談知情同意時(shí)，一定要提及——有效性的介紹也是注意與臨床治療進(jìn)行對(duì)比，但不應(yīng)該過(guò)分夸大預(yù)期的療效以引誘患者參加試驗(yàn)，應(yīng)該提供全面的該臨床試驗(yàn)的信息，讓潛在受試者通過(guò)知情過(guò)程能獨(dú)立進(jìn)行判斷，自己做出參加或者不參加試驗(yàn)的決定；即除臨床試驗(yàn)外其他可供選擇的治療方法。

4.4 增加患者的心理安全感和家庭支持度 鼓勵(lì)病友建微信群，相互交流經(jīng)驗(yàn)；鼓勵(lì)患者記錄用藥日記，及時(shí)反饋；研究護(hù)士定期電話聯(lián)系患者，詢問(wèn)病情及主觀感受，提醒隨訪時(shí)間、用藥時(shí)間，及時(shí)了解、掌握病情動(dòng)態(tài)，及時(shí)答疑，在醫(yī)、護(hù)、患之間形成良性的信息反饋體系，使受試者在試驗(yàn)過(guò)程中感到安全、放心和被重視，及時(shí)溝通及跟蹤患者情況，及時(shí)收集、上報(bào)和跟蹤所有的不良事件。有的受試者在知情告知后，擔(dān)心家人不理解、反對(duì)，害怕藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)，心理上處于矛盾中，甚至把自主權(quán)交給家人行使，而家人也不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，故在知情告知過(guò)程中，不但要告知患者，同時(shí)還要家屬的參與，做到真正為患者利益著想。田利靜[9]報(bào)道有家庭的支持與鼓勵(lì)對(duì)受試者參加臨床試驗(yàn)有著積極的作用。讓家屬了解試驗(yàn)的目的和意義,告知藥物臨床研究始終將受試患者的安全和利益放在第1位，取得他們的支持與配合。

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Intention for Clinical Trial of Lymphoma Patients and Corresponding Strategy:A 331-case Study

KONG Qiu-huan,HE Lian-zhu,LIU Yu-shan,QIN Hui-ying
(Lymphoma Center,Sun Yat-sen University Cancer Center,Guangzhou 510060,China)

ObjectiveTo analyze the reasons for intention to participate in clinical trial or not in lymphoma patients and to provide reference for interventions to improve participation rate.MethodsA self-designed questionnaire of intention for clinical trial of lymphoma patients was developed and used among 331 lymphoma hospitalized patients from December 2014 to Auguest 2015.ResultsOf the total,177 patients showed the intention to participate in clinical trial and the top five reasons for it were desire for new medication and treatment(100%),having confidence in hospital(96.6%),having confidence in doctor(96.0%),hoping for better treatment in clinical trial(76.3%)and fine management and monitoring(72.3%).Another 154 patients had no intention and reasons for it included inadequate understanding for clinical trial(94.2%),adverse reaction and safety of clinical trial(93.5%),the efficiency of medication(81.8%),imperfect laws and regulations(76.6%)and with no need for clinical trial(60.4%).ConclusionThe main reasons for refusal for clinical trial include insufficient understanding and anxiety for the adverse reaction and safety of medications.It is necessary to take corresponding measures to promote patients’ knowledge of clinical trial so as to improve the participation rate of clinical trial.

lymphoma;clinical trial;nursing

R473.73

]A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.16.049

2015-12-16

孔秋煥（1977-），女，廣東廣州人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

覃惠英（1966-），女，廣東韶關(guān)人，碩士，主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

陳伶俐]