徐堅 林海蓉 鄒云云 龔偉 福建省泉州市光前醫(yī)院放療科 （福建 泉州 362300）

宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療中兩種固定裝置擺位誤差及危及器官受量分析

徐堅 林海蓉 鄒云云 龔偉 福建省泉州市光前醫(yī)院放療科 （福建 泉州 362300）

目的：對比分析宮頸癌三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療中熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊與熱塑體網(wǎng)兩種固定方式的擺位誤差危及器官受量。方法：隨機(jī)選取50例宮頸癌患者分成兩組，每組25例。一組患者取俯臥位使用熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊位固定，另一組取仰臥使用單一熱塑體網(wǎng)固定。兩組患者均每周行CBCT掃描一次，將CBCT掃描圖像與治療計劃CT圖像進(jìn)行骨性配準(zhǔn)，分別得到左右（x軸）、頭腳（Y軸）、前后（z軸）三個線性方向的擺位誤差數(shù)據(jù)；由TPS統(tǒng)計兩組病例膀胱和小腸的受照總體積、V20、V40體積。結(jié)果：熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊固定組X、Y、Z軸方向平均誤差分別為（3.01±0.78）mm、（2.81±1.15）mm、（2.52±0.90）mm。熱塑體網(wǎng)固定組X、Y、Z軸方向平均誤差為（4.36±1.44）mm、（3.77±1.08）mm、（4.01±0.81）mm。熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊固定組X、Y、Z軸方向平均誤差均小于熱塑體網(wǎng)固定組，且均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊固定組膀胱、直腸的V20與V40平均體積均小于熱塑體網(wǎng)固定組，且均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：使用俯臥位熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊固定可明顯減小宮頸癌三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療的擺位誤差和膀胱、直腸的V20、V40受量。

CBCT 熱塑體網(wǎng) 有孔真空墊 擺位誤差 危及器官

三維適形調(diào)強(qiáng)放療是隨著精確放療技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生，已經(jīng)成為目前主流的放射治療技術(shù)之一，相對傳統(tǒng)的二維放療能夠進(jìn)一步提高腫瘤治療劑量的同時更能有效控制周圍正常組織的受量。三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療需要更精確的定位、計劃和治療，其中一個合理的體位固定是精確放療的關(guān)鍵[1]。因擺位誤差的大小直接關(guān)系到腫瘤控制和正常組織并發(fā)癥的發(fā)生率，放射治療中往往針對不同的治療部位而采用不同的體位和固定裝置來提高擺位重復(fù)性，減少危及器官的受量。本文通過應(yīng)用千伏級錐形束CT（cone bean computed tomography，CBCT）對熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊與熱塑體網(wǎng)兩種固定方式下的宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療病人擺位誤差作對比分析，并由治療計劃系統(tǒng)（TPS）取得兩組病人危機(jī)器官膀胱、直腸受量體積并作對比分析。

1.資料與方法

1.1 病例選擇及分組

將2013年10月至2015年10月間50例宮頸癌接受調(diào)強(qiáng)放射治療的病人分作2組，每組各25例。一組采用熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊固定體位，另一組采用單一熱塑體網(wǎng)固定體位。

1.2 固定裝置

medtec公司的碳纖維胸腹部體位固定板及熱塑體網(wǎng)；有孔真空墊由本單位設(shè)計向科萊瑞迪公司定做，外周大小60cmX60cm，厚8cm，中間鏤孔30CMX30CM大小，與體位固定板中間鏤空大小一致。

1.3 固定方法

表1. 50例宮頸癌患者擺位誤差統(tǒng)計結(jié)果

表2. 50例宮頸癌患者危機(jī)器官受量體積統(tǒng)計結(jié)果 (cm3)

單純熱塑體網(wǎng)固定組患者俯臥于體位固定板上，身體平直中線與固定板中縱線保持一直，雙手抱肘置于額前，熱塑網(wǎng)膜采用65°C熱水浸泡20s軟化后快速覆蓋患者體表并冷卻固定。熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊固定組先把未塑形的有孔真空墊疊于體位固定板上，鏤空部位對齊，患者俯臥于有孔真空墊上，中線對齊，髂前上棘與真空墊方孔下緣齊平，使中腹部組織懸垂于鏤空部分，身體兩側(cè)真空墊稍推起，制作時盡量填充患者身體、體位固定板、體網(wǎng)三者之間的間隙，并使之貼合，充雙上肢抱肘置于額前，真空墊抽氣成型后，采用熱塑網(wǎng)膜固定，方法同單純熱塑體網(wǎng)固定組。所有病人均行CT模擬定位，CT掃描前1h排空膀胱，飲500ml水后，開始憋尿充盈膀胱，由東芝多層螺旋CT模擬機(jī)掃描獲取患者影像數(shù)據(jù)，掃描層厚和重建層距均3mm，圖像數(shù)據(jù)經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳至Monaco 3.0計劃系統(tǒng)作治療計劃。兩組病例均采用5野調(diào)強(qiáng)放療，CTV包括宮頸腫瘤、子宮體及宮旁、陰道中上段、骶前、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)引流區(qū)，CTV外放0.7cm生成PTV，95%PTV接受處方劑量為45GY照射，外照射結(jié)束后接受后裝放療。通過驗證并確定的計劃傳輸至加速器，參考圖像傳輸至X線容積成像系統(tǒng)。所有患者均在醫(yī)科達(dá)Synergy IGRT加速器上治療。

1.4 數(shù)據(jù)收集整理

擺位誤差數(shù)據(jù)收集：兩組患者均由兩位技術(shù)員嚴(yán)格按照CT模擬定位掃描時的條件進(jìn)行擺位，擺位結(jié)束后進(jìn)行千伏級錐形束CT掃描，將獲得的圖像與TPS計劃CT圖像采用骨配準(zhǔn)方法進(jìn)行自動匹配，直到兩圖像的骨性標(biāo)志在三維方向（橫斷面、冠狀面、矢狀面）均獲得最佳重疊為止，取得患者左右（x軸）、頭腳（Y軸）、前后（z軸）方向的線性誤差?；颊呤状畏暖煏r行CBCT掃描一次，以后每周CBCT掃描一次，熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊固定組共取得125組擺位誤差數(shù)據(jù)，熱塑體網(wǎng)固定組共取得121組擺位誤差數(shù)據(jù)；危及器官受量數(shù)據(jù)收集：從Monaco 3.0計劃系統(tǒng)分別收集兩組病人的膀胱、小腸的受照總體積、V20、V40體積，分別取得25組體積受量數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者三方向擺位誤差及危及器官受照總體積、V20、V40體積離散度分布均近似正態(tài)分布，進(jìn)行獨立樣本t檢驗顯示，熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊固定組在左右（x軸）、頭腳（Y軸）、前后（z軸）方向擺位誤差平均值均明顯小于熱塑體網(wǎng)固定組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果如表1所示。熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊固定組危及器官受量體積平均值均小于熱塑體網(wǎng)組，期中小腸、膀胱的V20及V40差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果如表2所示。

3.討論

擺位誤差由隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差構(gòu)成。隨機(jī)誤差是隨機(jī)產(chǎn)生的，與機(jī)器設(shè)備的穩(wěn)定性、體位固定設(shè)置的合理性、放療技術(shù)員的擺位技術(shù)、患者的配合情況密切相關(guān)，雖然沒法完全消除，但是可以通過努力將其減小[2]。系統(tǒng)誤差一般是有規(guī)律的、重復(fù)性的，主要是由機(jī)器設(shè)備的精度不同所引起的，可以通過嚴(yán)格的質(zhì)量保證措施來減少這些因素。腹部腫瘤區(qū)域因剛性結(jié)構(gòu)少，皮下脂肪多，腹壁松軟易變形，體位固定效果往往不如頭頸部腫瘤。宮頸癌周邊危及器官體積如膀胱和小腸更是隨著充盈度和體位的不同而移動變化，如何通過合理地的體位與固定來提高擺位精度和減少危及器官受量，顯得尤為重要。理想的體位固定是固定裝置和患者體形有著較好的貼合，在保證體位舒適性的情況下盡量減少固定裝置和軀體的間隙，使得患者的軀體和固定裝置的相對位置容易保持一致，從而提高了擺位重復(fù)性。在盆腔腫瘤放療中，臨床常采用熱塑體網(wǎng)或有孔泡沫板作體位固定。熱塑體網(wǎng)采用個體化制作，可以限制俯臥位的病人軀體后方活動，提高擺位精度，但病人側(cè)方和前方存在一定的間隙，患者容易出現(xiàn)左右移動或縱軸旋轉(zhuǎn)，且腹部與體板平齊，無下墜空間，小腸、膀胱應(yīng)受壓而靠近照射靶區(qū)；采用有孔泡沫板固定的俯臥位患者，腹部可以由孔洞空間下墜，使小腸、膀胱遠(yuǎn)離照射靶區(qū)，一定程度上減少小腸、膀胱的照射體積，但是有空泡沫板屬于通用設(shè)計，沒有個體化制作，有孔泡沫板為平面板，固定時與病人軀體前方和側(cè)方存在明顯間隙，貼合度較差，對病人軀體側(cè)方和后方也沒有限制，軀體易活動且與有孔泡沫板的相對位置不確定，給重復(fù)擺位帶來難度，因此擺位精度不高。為了彌補(bǔ)腹部腫瘤常用固定裝置的缺陷，本單位自行設(shè)計定做了有孔真空墊，并配合熱塑體網(wǎng)使用。有孔真空墊和熱塑體網(wǎng)完全根據(jù)患者體形采用個體化制作，一人一套。有孔真空墊制作時充分填充了人體和固定板及網(wǎng)膜間的間隙，固化成型后與病人前外側(cè)輪廓基本保持一致，減少固定裝置內(nèi)部的活動空間。有孔真空墊中間有孔30cmX30cm，深度8cm，患者的腹部可以應(yīng)重力作用充分懸墜，從而牽拉膀胱、直腸遠(yuǎn)離照射靶區(qū)?；颊叩捏w位舒適性也得到一定的改善，擺位重復(fù)性也更好。本研究通過CBCT對兩種固定方式擺位誤差分析，結(jié)果顯示，熱

塑體網(wǎng)+有孔真空墊位固定組在左右（x軸）、頭腳（Y軸）、前后（z軸）方向擺位誤差平均值均明顯小于熱塑體網(wǎng)固定組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所得結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)所報道的數(shù)據(jù)相一致。危及器官受照體積分析，熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊位固定組膀胱、直腸受照總體積、V20、V40平均值均小于熱塑體網(wǎng)固定組，其中V20、V40差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所得結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)所報道的數(shù)據(jù)相一致[3～4]。

總之，熱塑體網(wǎng)+有孔真空墊位固定對于宮頸癌患者的固定效果優(yōu)于單純熱塑體網(wǎng)固定，改善了患者的體位舒適性，進(jìn)一步減少了宮頸癌患者放療的擺位誤差和直腸膀胱V20、V40照射體積，值得臨床推廣。

[1] 胡逸民. 治療體位及體位固定技術(shù)[M]//胡逸民, 楊定宇. 腫瘤放射治療技術(shù). 北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1999:200-205.

[2] 白蘭蘭, 田煥茹, 姚婷, 等. 胸部腫瘤三維適形放療擺位的重復(fù)性研究[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2010,9(18):1759-1762.

[3] 王多明, 秦永輝, 古麗娜·庫爾班, 等. 宮頸癌在圖像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療中擺位誤差的分析[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2012,35(3):288-292.

[4] 曾愛群, 鄧江華, 陳財福, 等. 特型真空墊在宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療中的應(yīng)用[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2011,31(6):744-745.

1006-6586(2016)06-0047-02

R737.3

A

泉州市財政局、科技局關(guān)于下達(dá)2008年度泉州市第四批技術(shù)研究與開發(fā)項目計劃的通知泉財教[2008]444號 項目編號：2008Z50