李文偉 大連市普蘭店區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 （遼寧 大連 116200）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃固有肌層腫瘤的療效和安全性

李文偉 大連市普蘭店區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 （遼寧 大連 116200）

目的：探討胃固有肌層腫瘤采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的療效。方法：選取58例于2013年7月至2014年7月期間在本院接受治療的胃固有肌層腫瘤患者，根據(jù)治療方式不同分為對照組（腹腔鏡切除術(shù)治療）與實(shí)驗(yàn)組（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療），觀察兩組療效。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組出血量、住院時間、切除病變直徑、手術(shù)時間均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在并發(fā)癥發(fā)生率上與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組顯著降低（P＜0.05），兩組腫瘤均完全切除，病理顯示腫瘤基底及切緣均為陰性，且術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。結(jié)論：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃固有肌層腫瘤，具有微創(chuàng)特點(diǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)快，具有推廣價值。

療效 內(nèi)鏡ESD 胃固有肌層腫瘤

臨床上，來源于胃固有肌層的腫瘤包括平滑肌瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）等，其中以GIST最為常見。臨床對于GIST的治療，臨床多數(shù)學(xué)者主張對其進(jìn)行手術(shù)切除。由于GIST很少向周圍組織浸潤，且不易轉(zhuǎn)移，從而使腫瘤采取內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)成為可能。本文通過資料回顧性分析，探討胃固有肌層腫瘤采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療的療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取58例于2013年7月至2014年7月期間在本院接受治療的胃固有肌層腫瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤最大直徑1.5～5.0cm；（2）腫瘤向腔內(nèi)生長；（3）腫瘤邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，包膜完整；（4）CT檢查未發(fā)現(xiàn)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（5）患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；（6）無手術(shù)禁忌癥及重要臟器功能障礙。根據(jù)治療方式不同分為對照組（n=29）與實(shí)驗(yàn)組（n=29）。實(shí)驗(yàn)組中，女13例，男16例，年齡48～69歲，平均（56.9±3.2）歲，體重指數(shù)（23.8±2.1）kg/m2，對照組中，女12例，男17例，年齡47～70歲，平均（57.2±3.5）歲，體重指數(shù)（23.9±1.9） kg/m2。兩組胃固有肌層腫瘤患者在年齡、體重指數(shù)等資料上大體一致（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

內(nèi)鏡ESD治療（實(shí)驗(yàn)組）：患者行氣管插管靜脈符合麻醉，胃內(nèi)置入消化內(nèi)鏡。使用氬離子凝固術(shù)（APC）標(biāo)記病灶邊緣，于標(biāo)記邊緣黏膜下注射含有靛胭脂、腎上腺素和透明質(zhì)酸鈉的甘油果糖混合液，沿APC標(biāo)記切開腫瘤表面黏膜，使腫瘤暴露。沿腫瘤與固有肌層的連接處使用IT剝離腫瘤，注意保證包包膜完整，直至完全分離。在操作中，若出現(xiàn)直徑大于1cm的穿孔，則在腹腔鏡下沿腫瘤邊緣使用超聲刀行全層切除術(shù)，并對穿孔行全層縫合，對于出現(xiàn)的較小穿孔則行金屬鈦夾閉合創(chuàng)口。對于剝離后創(chuàng)面出血在內(nèi)鏡下用熱活檢鉗止血或行APC。腹腔鏡切除術(shù)：29例對照組患者取頭高足底仰臥位，行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。自臍部下緣穿入氣腹針，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，并將3組套管在腹腔鏡直視下分別置入左、右肋緣下及劍突下，將胃前壁暴露，使腫瘤暴露，之后將其行楔形切除，對胃前壁進(jìn)行縫合；胃竇部腫瘤將大網(wǎng)膜沿血管弓游離并翻轉(zhuǎn)，暴露腫瘤后予以局部切除。對腹腔進(jìn)行沖洗，無活動性出血后，常規(guī)放置引流，關(guān)腹，將套管及腹腔鏡取出，對腹壁切口進(jìn)行縫合。

表1. 手術(shù)情況分析(x±s)

表2. 術(shù)后并發(fā)癥

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組切除組織范圍、住院時間、手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、病理結(jié)果情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間數(shù)據(jù)以卡方檢驗(yàn)，以（x±s）表示計(jì)量資料，組間數(shù)據(jù)以t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)情況分析

實(shí)驗(yàn)組出血量、住院時間、切除病變直徑、手術(shù)時間均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

在并發(fā)癥發(fā)生率上與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組顯著降低（P＜0.05），見表2。

2.3 病理情況分析

兩組腫瘤均完全切除，病理顯示腫瘤基底及切緣均為陰性，術(shù)后隨訪12個月，切口愈合均良好，無復(fù)發(fā)及腫瘤殘留病例。

3.討論

原發(fā)性GIST治療主要以病灶切除為原則。GIST直徑若＞5cm，則多主張開腹手術(shù)，而對于＜5cm的腫瘤，臨床多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[1]，腹腔楔形切除具有操作簡便，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，比開腹手術(shù)更有優(yōu)勢。但間質(zhì)瘤往往向腔內(nèi)生長，而腹腔鏡缺乏對腫瘤的“觸感”，難以明確判斷腫瘤部位，可導(dǎo)致腫瘤在操作中出現(xiàn)破裂。ESD是近年來治療胃固有肌層腫瘤的新型微創(chuàng)療法，其具有以下優(yōu)點(diǎn)：能在直視下對腫瘤進(jìn)行剝離，定位準(zhǔn)確；腫瘤周圍的標(biāo)記能明確腫瘤位置，且有利于完整剝離，減少在剝離過程對周圍正常組織的損傷；黏膜下注射有利于將腫瘤和黏膜分離，利于手術(shù)操作。其中含有透明質(zhì)酸的甘油果糖溶液，可增加液體的黏稠度和滲透張力，使黏膜下注射液保留更長時間。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間、住院時間更短（均P＜0.05），與文獻(xiàn)報道一致[2]。實(shí)驗(yàn)組切除病變直徑較對照組顯著要小，病理報告顯示腫瘤切緣及基底均為陰性，提示ESD剝離腫瘤完整，且對正常胃組織損傷小。但ESD的主要缺點(diǎn)為易發(fā)生手術(shù)出血及較大穿孔。出血可模糊手術(shù)操作視野，而不利于手術(shù)的順利進(jìn)行；穿孔是由于漿膜層與腫瘤粘連緊密，分離較為困難，僅能一同剝離切除腫瘤與漿膜層，導(dǎo)致胃內(nèi)空氣流入腹腔造成人為穿孔。對于這些難以剝離的病灶，在出現(xiàn)人為穿孔后，我們使用腹腔鏡沿腫瘤邊緣行全層切除與縫合，從而避免穿孔導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥并保證包膜的完整性[3]。術(shù)中出血可予熱活檢鉗處理，從而有效控制出血。本研究通過上述方法預(yù)防并發(fā)癥，使并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組較對照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）。需要注意的是對于剝離術(shù)，部分專家擔(dān)心術(shù)后會增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，因此并不推薦應(yīng)用于臨床。而劉國梁等[4]對該中心GIST術(shù)后患者進(jìn)行長期隨訪，結(jié)果顯示，腹腔鏡下胃腔外剔除術(shù)治療者，其術(shù)后復(fù)發(fā)率并未增加，認(rèn)為該術(shù)式是一種可行的治療方法。而內(nèi)鏡下ESD與剔除術(shù)均是通過剝離腫瘤及周圍組織，獲得治療效果。本研究中，兩組腫瘤均完全切除，術(shù)后隨訪12個月，切口愈合均良好，無復(fù)發(fā)及腫瘤殘留病例，因此我們認(rèn)為胃固有肌層腫瘤患者只要符合適應(yīng)癥，均可考慮行內(nèi)鏡下剝離治療。

綜上所述，ESD治療胃固有肌層腫瘤，具有微創(chuàng)特點(diǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)快，具有推廣價值。

[1] 賀德志, 李建生, 徐海莉, 等. 改良內(nèi)鏡下黏膜結(jié)扎剝離術(shù)治療胃固有肌層腫瘤臨床價值分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012,29(8):446-448.

[2] 傅承宏, 薛寒冰, 李曉波, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃固有肌層腫瘤的療效和安全性[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012,29(7):385-388.

[3] 于楠楠, 林淑娟. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃固有肌層腫瘤11例圍術(shù)期護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2012,18(34):74-75.

[4] 劉國梁, 徐靜, 余盈娟, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃固有肌層腫瘤的臨床探討[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016,20(3):103-104.

1006-6586(2016)06-0029-02

R735.2

B