隗伏冰 翟志斌 東莞市婦幼保健院 （廣東 東莞 523000）

基于移動護理系統(tǒng)的護理質(zhì)量閉環(huán)管理應(yīng)用與實踐

隗伏冰 翟志斌 東莞市婦幼保健院 （廣東 東莞 523000）

本文通過介紹本院建設(shè)移動護理系統(tǒng)，不僅提高臨床護理人員的醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，而且實現(xiàn)護理環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，讓醫(yī)院能夠及時掌握全院臨床護理質(zhì)量，從而實現(xiàn)護理質(zhì)量全流程的閉環(huán)管理目標。

移動護理系統(tǒng) 護理質(zhì)量 閉環(huán)管理

1.引言

東莞市婦幼保健院始建于1951年，是一所集醫(yī)療、保健、科研、教學(xué)、基層指導(dǎo)為一體的三級甲等婦幼保健機構(gòu)。近年來，我院為進一步推進優(yōu)質(zhì)護理，在管理理念和規(guī)范上嚴格按照國內(nèi)三級甲等醫(yī)院評審標準和JCI國際標準進行[1]。但由于我院需要服務(wù)大量的住院患者，加之護理人員的日常護理工作繁瑣細致，因此臨床護理質(zhì)量管理仍采用傳統(tǒng)的手工記錄方式進行[2]，依靠傳統(tǒng)的管理模式，不僅效率低下，醫(yī)院及護理部無法及時了解臨床護理質(zhì)量情況，而且無法實現(xiàn)全院護理質(zhì)量全流程的閉環(huán)追蹤管理。

為此，我院通過建設(shè)移動護理系統(tǒng)，一方面提高臨床護理人員的醫(yī)療質(zhì)量和工作效率[3]，讓護理人員有更多時間回到床邊照顧患者；另一方面，通過該系統(tǒng)實現(xiàn)護理環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，讓醫(yī)院及護理部能夠及時掌握臨床護理質(zhì)量，從而實現(xiàn)護理質(zhì)量全流程的閉環(huán)管理目標。

2.移動護理信息系統(tǒng)設(shè)計與建設(shè)

移動護理信息系統(tǒng)是以無線網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，以手持移動終端（EDA）為載體，將醫(yī)院各種信息系統(tǒng)與移動數(shù)據(jù)終端進行連接，實現(xiàn)護理人員在患者床旁實時錄入、查詢、用藥核對、宣教等多種功能。

2.1 移動護理工作站業(yè)務(wù)流程

護理人員通過系統(tǒng)打印帶有患者住院號二維碼信息的手腕帶，并手持終端設(shè)備在患者床旁執(zhí)行醫(yī)囑操作和進行信息核對和記錄，床旁直接錄入患者的各項生命體征信息、各類評估單，其信息會自動存儲并同步到醫(yī)院HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中，不需要護理人員進行轉(zhuǎn)抄和再次錄入，不僅提高了工作效率，同時減少了轉(zhuǎn)抄時所出現(xiàn)的

錯誤幾率。通過移動設(shè)備的條碼、RFID等掃描功能，系統(tǒng)自動檢查患者與治療信息的正確性，杜絕張冠李戴錯誤現(xiàn)象的出現(xiàn)。移動護理工作站的工作流程圖如圖1所示。

圖1. 移動護理系統(tǒng)工作流程圖

2.2 移動護理信息系統(tǒng)主要功能設(shè)計

2.2.1 患者列表

護理人員登陸系統(tǒng)后，系統(tǒng)將顯示該用戶護理人員站范圍內(nèi)的在用床位、患者姓名、性別、年齡、護理級別等基本信息。

2.2.2 護理電子病歷

（1）基本信息：護理人員在床旁為患者進行治療護理時，用移動終端設(shè)備對患者標志掃描、進行患者身份識別與確認，同時可確認患者給藥清單條碼與患者手腕帶上的二維碼信息是否一致。通過移動護理系統(tǒng)可查看的基本信息包括：患者姓名、住院號、床位號、性別、年齡、入院時間、診斷信息、管床醫(yī)生、疾病狀態(tài)、護理級別、飲食情況、體重、身高、過敏史等基本信息。

（2）體征信息查詢與錄入：選擇患者的體征信息，不僅可以查詢患者過往歷史的體征資料，護理人員還可以對患者當前體征信息進行實時錄入。

（3）執(zhí)行核對：根據(jù)醫(yī)生開的醫(yī)囑不同，醫(yī)囑執(zhí)行可以分為三類：藥物醫(yī)囑、檢驗醫(yī)囑和診療醫(yī)囑。藥物醫(yī)囑及檢驗醫(yī)囑需要雙條碼掃描匹配后執(zhí)行。藥物醫(yī)囑通過掃描藥物條碼，再掃描患者手腕帶進行雙身份核對，滿足“5R”即正確的患者、正確的藥物、正確的時間、正確的用量及正確的用法的要求后才能執(zhí)行。檢驗醫(yī)囑一般情況下是先掃描抽血試管上條碼，再掃描患者手腕帶上二維碼來執(zhí)行，這樣既方便護理人員工作，提高護理人員工作效率，同時減少差錯發(fā)生。診療醫(yī)囑的執(zhí)行，先要選擇掃描設(shè)定，顯示患者治療類信息，然后掃描患者腕帶，護理人員選中需要執(zhí)行的醫(yī)囑，開始執(zhí)行醫(yī)囑，結(jié)束后再掃描患者腕帶確定結(jié)束執(zhí)行。

（4）檢驗檢查查詢：護理人員可以查看患者在做和歷史的檢驗檢查相關(guān)結(jié)果信息。

（5）醫(yī)囑查詢：護理人員可以查詢在院患者的所有醫(yī)囑信息，包括長囑、臨囑等信息。

2.2.3 生命體征信息采集

通過移動護理系統(tǒng)可以方便地采集患者生命體征信息，主要包括：患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便、尿量等主要信息。有接口的儀器設(shè)備，例如監(jiān)護儀、呼吸機、血糖儀等可以實現(xiàn)與移動護理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，從而把上述儀器的數(shù)據(jù)自動同步到移動護理系統(tǒng)中，這些信息可及時同步到醫(yī)院HIS與電子病歷系統(tǒng)中，減少護理人員轉(zhuǎn)抄與再次錄入。

2.2.4 護理文書記錄

護理人員通過該系統(tǒng)完成健康教育記錄單、入院護理評估單、每日護理評估單、日常護理記錄等護理文書，減輕護理人員工作量，提高工作效率。

3.基于移動護理系統(tǒng)的護理質(zhì)量閉環(huán)管理

在移動護理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過信息化手段實現(xiàn)護理環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的信息化管理，從而實現(xiàn)全流程護理質(zhì)量的閉環(huán)管理。

3.1 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要是圍繞護理質(zhì)量和患者安全展開，如床旁執(zhí)行醫(yī)囑、護理風(fēng)險動態(tài)評估、護理文書實時監(jiān)控、護理質(zhì)量評價等內(nèi)容。

（1）床旁執(zhí)行醫(yī)囑

通過該系統(tǒng)實現(xiàn)多種形式的護理移動查房，護理人員在床旁可實時查看患者的基本信息、生命體征信息、醫(yī)囑信息和患者檢驗檢查項目和結(jié)果信息等。實現(xiàn)床旁體征信息采集并自動統(tǒng)計出入量，該信息將自動進入護理記錄文書。自動提醒護理人員本班次應(yīng)執(zhí)行的醫(yī)囑，并記錄醫(yī)囑的執(zhí)行人、執(zhí)行時間和輸液反應(yīng)等。按照患者的護理級別、手術(shù)情況等信息自動提醒護理人員在適當?shù)臅r間測量患者的體溫、血壓、脈搏等信息。實現(xiàn)床旁血液采集，并準確記錄標本采集時間。實現(xiàn)床旁護理文書記錄、護理評估、健康教育。系統(tǒng)統(tǒng)計每位護理人員執(zhí)行醫(yī)囑的工作量情況，跟蹤醫(yī)囑全生命周期，實現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行的全過程跟蹤。

（2）護理風(fēng)險動態(tài)評估

通過對在院患者進行篩選，自動識別存在心理社會、精神神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況、功能狀況、疼痛、自殺、跌倒墜床和走失等風(fēng)險的患者，提醒護理人員重視高危人群的風(fēng)險情況，并及時采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以確?；颊甙踩?。

護理風(fēng)險評估預(yù)警系統(tǒng)對護理安全事件的事后處理變?yōu)榍梆伩刂?，提高了護理人員對護理安全事件的認識。另外，管床護理人員通過對在院患者不斷的動態(tài)評估，將風(fēng)險隨時告知患者及其家屬，并進行循環(huán)強化健康教育，提高護理人員的評估能力，將以預(yù)防為主的護理理念真正落到實處。

（3）護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控

護理文書是住院患者醫(yī)療文書的一個重要組成部分，包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄單和病危、病重患者護理記錄等。監(jiān)控系統(tǒng)對患者由入院到出院護理病歷書寫的各環(huán)節(jié)過程進行動態(tài)實時質(zhì)量監(jiān)控，從書寫格式、時限與內(nèi)容對病歷質(zhì)量進行標準化和規(guī)范化的實時管理，其主要包括護理文書內(nèi)涵質(zhì)量管理和時限監(jiān)控。

護理文書內(nèi)涵質(zhì)量管理只要是通過事先建立的各類護理文書模板，將預(yù)先建立知識庫的內(nèi)容提供給護理人員，避免復(fù)制與黏貼，避免文書內(nèi)容的雷同，同時實現(xiàn)了體溫單、特別護理記錄單等護理文書的自動生成。

護理文書時限監(jiān)控可以更全面地監(jiān)控臨床實際工作、及時提示臨床護理人員在護理文書相關(guān)錄入時限要求。如果沒有按時完成，系統(tǒng)予以對話框、短信、微信等多種形式提醒護理人員。

3.2 終末質(zhì)量管理

護理終末質(zhì)量包括住院患者滿意度和護理質(zhì)量指標，護理部會根據(jù)終末質(zhì)量與護理人員的個人績效考核掛鉤，以促進醫(yī)院護理質(zhì)量得到持續(xù)改進。

（1）滿意度調(diào)查

我院使用三類滿意度調(diào)查表，即產(chǎn)科、兒科及病區(qū)護理工作滿意度調(diào)查表，通過系統(tǒng)讓患者在出院時對其在整個住院期間的護理工作進行評價，每一個評價項將被賦予一定的分值，由系統(tǒng)自動計算滿意度總分。

（2）護理質(zhì)量指標

表1. 護理質(zhì)量控制指標

護理質(zhì)控小組將定期和不定期的檢查結(jié)果及時錄入計算機，計算機完成對信息的存儲、分析和評價，我院護理部根據(jù)各護理單元的情況書寫質(zhì)量分析意見，從而實現(xiàn)全流程護理質(zhì)量的閉環(huán)管理。下表1是我院護理質(zhì)量控制指標。

4.應(yīng)用效果及展望

我院自建立移動護理系統(tǒng)后，實現(xiàn)了覆蓋臨床護理人員各個質(zhì)量環(huán)節(jié)的實時監(jiān)控與管理。通過該系統(tǒng)的建設(shè)，不僅優(yōu)化了臨床護理人員的工作流程，而且護理人員還可在床旁實現(xiàn)醫(yī)囑校對、藥品和患者身份核對，保障了患者安全及減少了醫(yī)療差錯發(fā)生幾率。更為重要的是，通過移動護理系統(tǒng)實現(xiàn)了護理質(zhì)量全流程的閉環(huán)管理，讓醫(yī)院及時掌握全院臨床護理質(zhì)量情況，對不達標的科室可以及時進行督導(dǎo)并掌握其整改后的情況，從而提高了整體護理質(zhì)量水平。

下一步，我院將繼續(xù)在移動護理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)護理績效管理，從而形成完整的護理績效考核與評價體系，進一步規(guī)范和促進我院護理水平和護理質(zhì)量的提升。

[1] 曹曉均, 楊秀峰. 我院信息化建設(shè)中開展JCI認證的實踐與分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2014,30(4):305-307.

[2] 曹曉均. 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè), 提升精細化管理水平[J]. 中國醫(yī)院, 2014,18(12):52-54.

[3] 肖爽, 王友俊, 肖明朝, 等. 移動護理系統(tǒng)在護理工作中的實施及應(yīng)用[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2015,12(11):1520-1522.

Application and Practice of Nursing Quality Closed - loop Management Based on Mobile Nursing System

KUI Fu-bing ZHAI Zhi-bin Dongguan maternity and children healthcare hospital, Information Department (Guangdong Dongguan 523000)

This paper introduces the construction of mobile nursing system in hospital, not only improved the medical quality and efficiency of clinical nursing staff, but also realized the quality of nursing links and terminal quality management, so that the hospital can grasp the quality of clinical nursing and realize the objective of the closed-loop of nursing management .

mobile nursing system, quality of care, closed-loop management

1006-6586(2016)06-0005-03

R47

B

2015年度廣東省公益研究與能力建設(shè)專項資金項目，編號：2015A030401006