張瀟怡，李穎，周志可，張惠敏

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1.神經內科；2.老年神經內科，沈陽 110001）

老年不同類型分水嶺腦梗死危險因素及顱內血管病變特點研究

張瀟怡1，李穎2，周志可2，張惠敏2

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1.神經內科；2.老年神經內科，沈陽 110001）

目的探討不同類型老年分水嶺腦梗死（WSI）危險因素及顱內血管病變特點。方法選取我院老年神經內科住院WSI患者56例，分析患者的臨床資料，并根據磁共振彌散成像（DWI）的影像學特征將患者分為皮質型（CWSI）、皮質下型（IWSI）和混合型（MWSI）。比較不同類型WSI患者顱內動脈血管病變的分布以及大腦中動脈（MCA）、頸內動脈（ICA）血管狹窄程度。結果56例患者中高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病的發(fā)病率分別為85.7%、53.6%、62.5%、和51.8%。吸煙人數占51.8%，多種危險因素共存占73.2%。各危險因素3組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。WSI患者中CWSI 11例、IWSI 13例、MWSI 32例，各亞型所占比例分別為19.6%、23.2%、57.1%。患者中MCA狹窄21例（37.5%）、ICA狹窄30例（53.6%）、ACA狹窄12例（21.4%），PCA狹窄10例（17.9%），VBA狹窄4例（7.1%）。MCA與ICA狹窄的發(fā)生率顯著高于其他顱內血管狹窄的發(fā)生率（χ2=37.188，P＜0.001）。IWSI組MCA狹窄的發(fā)生率顯著高于CWSI組和MWSI組（χ2=12.00，P＜0.01）；MWSI組ICA狹窄的發(fā)生率顯著高于CWSI組和IWSI組（χ2=11.10，P＜0.01）。WSI患者中MCA重度狹窄或閉塞17例（30.4%），ICA重度狹窄或閉塞22例（39.3%）。其中IWSI組患者MCA重度狹窄或閉塞10例（58.8%），顯著高于CWSI組和MWSI組（χ2=7.588，P＜0.05）；MWSI組ICA重度或閉塞12例（54.5%），顯著高于CWSI組和IWSI組（χ2=7.091，P＜0.05）。結論在老年WSI患者中，MWSI所占比例較高。較多患者同時存在高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病和吸煙史；2種以上危險因素共存的患者常見。老年WSI患者顱內血管受累主要以MCA、ICA為主，其中IWSI與MCA重度狹窄或閉塞密切相關，MWSI與ICA重度狹窄或閉塞密切相關。

老年人；分水嶺腦梗死；CT血管造影；彌散成像

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分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarction，WSI）也叫邊緣帶梗死，是發(fā)生在腦內兩條或兩條以上相鄰動脈供血區(qū)之間的梗死，約占全部缺血性腦卒中的10%。WSI多發(fā)生于老年人，約占總數的60%［1-2］。隨著磁共振彌散成像（diffusion?weighted imaging，DWI）在早期腦梗死診斷中的廣泛應用，臨床實踐中發(fā)現除常見類型外，WSI常伴發(fā)皮質梗死（pial infarct，PI）和（或）穿支動脈供血區(qū)梗死（perfo?rating artery infarct，PAI），且與頸動脈血管狹窄有著密切關系［3］。本研究應用DWI和頭頸CT血管造影（computerized tomography angiography，CTA）對老年WSI患者血管狹窄分布及程度進行檢查，從而探討老年WSI血管病變臨床特點。

1　材料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月至2015年5月我院老年神經內科病房60歲以上老年WSI患者56例，入院后由神經專科醫(yī)師詢問病史，記錄患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病病史及吸煙史，詳細查體并記錄神經系統(tǒng)體征。全部患者均行頭頸CTA、頭MRI+DWI，并進行血常規(guī)、血液生化、心電圖等檢查。

入組標準：急性腦梗死患者，診斷標準依據2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南標準［4］。經頭CT檢查排除出血性疾病，DWI掃描證實為WSI，并進行分型。

原發(fā)性高血壓診斷標準為收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；糖尿病診斷標準為反復2次以上空腹及餐后血糖監(jiān)測，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%；高脂血癥診斷標準為入院檢查血脂異常至少符合以下項目之一：膽固醇≥5.72 mmol/L，甘油三酯≥1.7 mmol/L，低密度脂蛋白≥3.12 mmol/L。以上3種疾病包括既往診斷正在服藥治療者。

1.2研究方法

1.2.1DWI檢查及分型：采用美國生產的GE1.5T超導型MR機及標準頭線圈對所有患者進行DWI顱腦掃描。DWI顯示彌散受限高信號，表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）顯示低信號提示近期梗死灶。參考BOGOUSSALAVSKY和REGLIA提出的分型［5］，根據MR圖像病灶的特點將WSI分為3型：（1）皮質型（cortical watershed infarction，CW?SI），包括位于大腦前動脈（anterior cerebral artery， ACA）與大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）皮質支之間的皮質前型，MCA與大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）皮質支之間的皮質后型，以及ACA、PCA與MCA皮質支之間的皮質上型。梗死灶呈楔形，尖端朝向側腦室，底朝向皮質表面。（2）皮質下型（internal watershed infarction，IWSI），發(fā)生于豆紋動脈與ACA、MCA皮質支或脈絡膜前動脈與MCA、PCA皮質支等區(qū)域之間，呈串珠狀或融合成條狀的梗死［6］。（3）混合型（mixed cerebral watershed infarction，MWSI），指同時存在以上2種梗死，以及PI和PAI。

1.2.2CTA：CTA采用美國GE公司的Light speed64排螺旋CT，掃描范圍從主動脈弓下緣至顱頂。可清晰顯示頭頸部11條三維血管：兩側頸內動脈（inter?nal carotid artery，ICA）、MCA、ACA和PCA，以及兩側椎動脈（vertebral artery，VA）和基底動脈（basilar artery，BA）。根據CTA圖像對病灶側MCA和ICA是否存在狹窄及狹窄程度進行評估。頸內動脈血管狹窄程度采用北美癥狀頸內動脈內膜切除試驗（north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）標準［7］，狹窄程度=（頸內動脈管徑-最小殘存管腔內徑）/頸內動脈管徑×100%，根據狹窄程度分為：輕度狹窄（狹窄率≤50%）、中度狹窄（50%＜狹窄率≤70%）、重度狹窄或閉塞（狹窄率＞70%）。MCA狹窄程度測量采用華法林-阿司匹林癥狀性顱內動脈病變試驗（warfarin?aspirin symptom?atic intracranial disease，WASID）診斷標準［8］，狹窄程度=［1-（最小殘存管腔內徑/病變后遠端管腔內徑）］×100%，根據狹窄程度分為：輕度狹窄（狹窄率≤30%）、中度狹窄（30%＜狹窄率≤70%）、重度狹窄或閉塞（狹窄率＞70%）。所有患者根據血管狹窄程度分為2組：輕中度狹窄組、重度狹窄或閉塞組。

1.3統(tǒng)計學分析

2　結果

2.1不同類型WSI的血管疾病危險因素比較

56例患者中，男40例，女16例，平均年齡68歲，高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病的發(fā)病率分別為85.7%、53.6%、62.5%和51.8%。吸煙人數占51.8%，多危險因素共存占73.2%。各危險因素3組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2不同類型WSI顱內動脈血管狹窄的分布

56例CWI中CWSI 11例、IWSI 13例、MWSI 32例，各亞型所占比例分別為19.6%、23.2%、57.1%。全部患者中MCA狹窄21例（37.5%）、ICA狹窄30例（53.6%）、ACA狹窄12例（21.4%）、PCA狹窄10例（17.9）、VBA狹窄4例（7.1%）。MCA與ICA狹窄的發(fā)生率顯著高于其他顱內血管狹窄的發(fā)生率（χ2= 37.188，P＜0.001）。

表1　不同類型WSI的血管病危險因素比較Tab.1　The risk factors of WSI in different subtypes

IWSI組MCA狹窄的發(fā)生率顯著高于CWSI組和MWSI組（P＜0.01）；MWSI組ICA狹窄的發(fā)生率率顯著高于CWSI組和IWSI組（P＜0.01）。見表2。

2.3不同類型WSI患者MCA、ICA血管狹窄程度的比較

56例WSI患者中MCA重度狹窄或閉塞17例（30.4%），ICA重度狹窄或閉塞22例（39.3%）。其中IWSI組患者MCA重度狹窄或閉塞10例（58.8%），顯著高于CWSI組和MWSI組（P＜0.05）；MWSI組ICA重度或閉塞12例（54.5%），顯著高于CWSI組和IWSI組（P＜0.05）。見表3。

表2　不同類型WSI顱內動脈血管狹窄的分布［n（%）］Tab.2　The distribution of intracranial vessels in different WSI subtypes［n（%）］

3　討論

WSI也稱交界區(qū)梗死（borderzone infarcts，BZI），首次報道于1883年，是發(fā)生在兩個主要腦動脈供血交界區(qū)域的梗死。WSI病因及發(fā)病機制目前仍有爭議，較為公認的發(fā)病機制主要包括血流動力學紊亂、微栓子學說、Willis動脈環(huán)代償功能下降等。有別于傳統(tǒng)單一的低灌注學說，顱內外血管狹窄或閉塞基礎上的局部腦血液動力學改變這一觀點正逐漸被人們接受［9］。

老年WSI作為腦梗死的一種特殊類型，增齡及男性為其重要的危險因素。本研究納入的全體患者中，心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥、冠心病等）發(fā)生率較高，半數以上患者存在吸煙史，且2種以上危險因素并存占有更高的比例，達73.2%。各亞型中心腦血管疾病發(fā)生率并無統(tǒng)計學差異，這說明各類型CWI均與上述基礎疾病和危險因素所導致血管內皮損傷，血管硬化彈性減低，老年人血壓波動大，血液高凝狀態(tài)，以及微栓子脫落栓塞終末血管等密切相關［9?10］。

老年WSI除經典的臨床類型外，常伴發(fā)PI和（或）PAI［11?12］，本研究56例CWI患者中，單純性CWI僅24例，合并PI和（或）PAI的MCWI 32例（57.14%），與國內徐盎然等［13］研究一致。有學者研究［14］30例WSI患者中，合并PAI或PI梗死29例，也證實了單純的WSI少見，往往與其他梗死模式同時存在。這可能與老年人存在上述多種血管危險因素所致顱內血管多發(fā)動脈粥樣硬化病變有關。

表3 不同類型WSI患者MCA、ICA血管狹窄程度比較［n（%）］Tab.3　Comparison of the degree of vascular stenosis of MCA and ICA in patients with different types of WSI［n（%）］

許多研究結果顯示，WSI與顱內外血管狹窄或閉塞基礎上導致的血流動力學障礙有著密切的關系。本研究對56例老年WSI患者的血管病變分布進行了研究，結果顯示大部分患者存在頸內動脈狹窄（30例，53.6%）及MCA狹窄（21例，37.5%），且IWSI患者MCA狹窄率較高，MWSI患者ICA狹窄率高，而ACA和PCA病變所占比例較少。國外學者［5］曾報道單側WSI中較大部分患者存在嚴重頸內動脈狹窄或閉塞。MCA狹窄或閉塞后深穿支或表淺皮層支的血流受阻，引起Willis環(huán)代償功能下降，常使同側大腦前和大腦后軟腦膜動脈開放，形成側枝血流供應。當同時存在血流動力學障礙時，便出現分水嶺區(qū)域的低灌注，導致WSI［12］。

IWSI多位于半卵圓中心或放射冠區(qū)，呈串珠樣或條索狀梗死。半卵圓中心主要由MCA皮質支和ACA皮質支供血，放射冠區(qū)主要由MCA皮質支和深穿支供血。研究［15］表明IWSI主要由MCA狹窄或閉塞引起的血流動力學障礙所致，并且可作為動脈粥樣硬化性MCA疾病的標志。本研究顯示，IWSI患者MCA狹窄率顯著高于其他類型（61.9%），且MCA重度狹窄或閉塞的比例也顯著增高（58.8%），與近期國內外研究結果一致［15?16］。

頸內動脈閉塞可導致位于主要分支間的最低灌注區(qū)內的遠端分水嶺或邊緣帶缺血。如前所述，許多影像學研究證實了大部分WSI患者均存在頸內動脈的高度狹窄或閉塞。CAPLAN等［17］認為ICA嚴重病變所致血管狹窄可造成湍流，促進斑塊上微栓子脫落，低灌注和相應的血液動力學異常形成是其發(fā)病的主要機制，同時也是CWSI與IWSI共存的主要原因［12，18］。當同側ICA同時伴有MCA狹窄時，分水嶺區(qū)域血管灌注壓明顯下降，半卵圓中心對血液動力學異常較皮質分水嶺更為敏感，因此大腦皮質和半卵圓中心會同時發(fā)生梗死，即出現混合型腦梗死。本研究結果中，MWSI患者ICA狹窄的發(fā)生率（56.7%）以及重度狹窄或閉塞的發(fā)生率（54.5%）均顯著高于其他類型WSI。且有部分患者ICA狹窄伴有其他血管狹窄，該結果與上述國內外研究結果一致。

綜上所述，老年WSI患者中，MWSI較多。大多數患者同時合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈硬化性心臟病和吸煙史等血管危險因素。老年WSI患者顱內血管主要以MCA和ICA受累為主，其中IWSI與MCA狹窄或閉塞有著密切關系，MWSI與ICA嚴重狹窄或閉塞密切相關。

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（編輯武玉欣）

Risk Factors and Intracranial Vascular Characteristics in Elderly Patients with Cerebral Watershed Infarction

ZHANG Xiaoyi1，LI Ying2，ZHOU Zhike2，ZHANG Huimin2
（1.Department of Neurology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Geriatric Neurology，The First Hospital，Chi?na Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo explore the risk factors and investigate the intracranial vascular characteristics in elderly patients with WSI.Methods According to imaging features of DWI，56 cases of WSI were divided into CWSI，IWSI and MWSI group.Distribution of intracranial vascular le?sions in different groups was compared.The degree of middle cerebral artery（MCA）and internal carotid artery（ICA）stenosis in different types of WSI was investigated.ResultsAmong 56 cases，85.7%of them had a history of hypertension，53.6%had diabetes，62.5%had hyperlipoidemia，51.8%had coronary heart disease（CHD），51.8%had smoking，and 73.2%of them had two or more risk factors.Totally 11 cases（19.6%）of them were cortical watershed infarction（CWSI），13（23.2%）of them were interior watershed infarction（IWSI），and 32（57.1%）of them were mixed cerebral watershed infarction（MWSI）.Among all the patients，the incidence of MCA stenosis（37.5%）and ICA stenosis（53.6%）were signifi?cantly higher than the other intracranial vessels（χ2=37.188，P＜0.001）.The incidence of MCA stenosis in IWSI group was significant higher than CWSI and MWSI group（χ2=12.00，P＜0.01）.The incidence of ICA stenosis in MWSI group was significantly higher than CWSI group and IWSI group（χ2=11.10，P＜0.01）.Among all the patients，17 of them had severe stenosis or occlusion in MCA（30.4%），and 22 of them had severe ste?nosis or occlusion in ICA（39.3%）.The incidence of severe stenosis or occlusion in MCA（58.8%）was significant higher in IWSI group（χ2= 7.588，P＜0.05）and those in ICA was significantly higher in MWSI group（χ2=7.091，P＜0.05）.ConclusionMWSI is more common in elderly patients with WSI.Most of the patients have more than one risk factors such as hypertension，diabetes，hyperlipoidemia，CHD and smoking.MCA and ICA lesions are more common than other intracranial vessels in elderly patients.IWSI is closely related with severe stenosis and occlusion of MCA，while MWSI is closely related with severe stenosis and occlusion of ICA.

elderly patients；cerebral watershed infarction；computerized tomography angiography；diffusion?weighted imaging

R741.2

A

0258-4646（2016）12-1128-05

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.12.016

張瀟怡（1992-），女，碩士研究生.

張惠敏，E-mail：huimin49@hotmail.com

2016-05-20

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