趙琳，徐京京，王曉非，張曉莉

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，沈陽(yáng) 110004）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并牙周疾病患者的IL?17A表達(dá)

趙琳，徐京京，王曉非，張曉莉

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，沈陽(yáng) 110004）

目的通過(guò)測(cè)定血清及牙齦液中白細(xì)胞介素（IL）17A的水平并分析其臨床意義，了解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）與牙周病變的關(guān)系。方法采用ELIAS檢測(cè)方法分別檢測(cè)初診的RA合并慢性牙周炎（CP）患者20例（RA+CP組），RA患者20例（RA組），CP患者20例（CP組），健康者20例（H組）血清及牙齦液的IL?17A水平。結(jié)果RA+CP組、RA組、CP組、H組的血清IL?17A水平分別為（66.6±24.98）、（46.58±8.50）、（31.35±5.10）和（29.25±5.50）pg/mL；RA+CP組、RA組、CP組、H組的牙齦液IL?17A水平分別為（25.71±5.1）、（19.97±4.95）、（18.85±5.36）和（15.38±4.36）pg/mL。RA+CP組患者血清IL?17A水平與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗?CCP）呈正相關(guān)性（r=0.446，P＜0.05），RA+CP組患者牙齦液IL?17A水平與抗?CCP呈正相關(guān)性（r=0.517，P＜0.05）；RA+CP組患者在紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C?反應(yīng)蛋白（CRP）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、抗?CCP、疾病活動(dòng)性評(píng)分（DAS28）、健康評(píng)估問(wèn)卷（HAQ）方面高于RA組。結(jié)論RA可能加重患者的牙周病變；牙周疾病可能對(duì)RA有促進(jìn)作用。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；白細(xì)胞介素17A；慢性牙周疾病

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類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因未明的慢性破壞性炎癥疾病。它影響著0.5%～1%的世界人口，女性患RA概率是男性的3倍左右［1］。牙周疾病是由微生物感染引起宿主反應(yīng)的慢性炎性疾病。它的發(fā)病、進(jìn)展和嚴(yán)重程度與牙周微生物同宿主的免疫反應(yīng)相關(guān)［2?3］。RA和慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）都是慢性炎性疾病，且患有CP的患者同時(shí)合并有RA的情況大量增加［4?5］。在這種背景下，CP與RA的關(guān)系可以從炎性因子水平及病情活動(dòng)度等方面研究［6］。本研究的目的是通過(guò)評(píng)估臨床牙周參數(shù)和血清、牙齦液的細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（interleukin，IL）17A水平，了解RA與CP之間的關(guān)系。

1　材料與方法

1.1一般資料

選取2014年12月至2015年12月就診于我院風(fēng)濕免疫科并確診RA的患者40例，均符合2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）提出的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；就診于口腔科并確診CP患者20例，均符合美國(guó)牙周病學(xué)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：包括牙齒缺如情況、探測(cè)深度（prob?ing depth，PD）＞3 mm、附著喪失（clinical attachment level，CAL）、探診出血（bleeding on probing，BOP）這幾方面；健康組20例來(lái)自我院體檢科。CP的標(biāo)準(zhǔn)為至少有4個(gè)牙囊袋深度≥5 mm，與臨床CAL水平同時(shí)≥2 mm［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)前6個(gè)月期間有牙周治療的歷史；＜15齒；糖尿病或妊娠、感染、肝炎、結(jié)核等系統(tǒng)疾??；干燥綜合征（包括SSA/SSB陽(yáng)性）及其他口腔疾病。RA合并CP患者20例（RA+CP組），RA無(wú)CP患者20例（RA組），CP患者20例（CP組），健康者20例（H組）；4組性別、年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

使用威廉姆斯牙周探針進(jìn)行臨床牙周參數(shù)評(píng)估［8］：（1）牙齒數(shù)目存在；（2）PD；（3）CAL；（4）牙齦菌斑塊指數(shù)；（5）BOP。PD是威廉姆斯探針在6個(gè)牙周位點(diǎn)（智齒除外）的探測(cè)值，該6個(gè)牙周位點(diǎn)包括：（1）近中頰側(cè)；（2）中頰側(cè)；（3）遠(yuǎn)中頰側(cè)；（4）近中舌側(cè)；（5）中舌側(cè)；（6）遠(yuǎn)中舌側(cè)。

紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），C?反應(yīng)蛋白（C?reactive protein，CRP）、類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（an?ti?cyclic cirullinated peptide antibodies，抗?CCP）等均來(lái)至我院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；疾病活動(dòng)性評(píng)分（dis?ease activity score in 28，DAS28）；健康評(píng)估問(wèn)卷（health assessmeat questionnaire，HAQ）；吸煙情況根據(jù)提供的信息記錄。4組患者臨床的牙周特征和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量和控制對(duì)象見(jiàn)表1。該研究適合倫理委員會(huì)批準(zhǔn)使用的人體研究。

表1　人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)室特征（x±s，n=20）Tab.1　Demographic，clinical and laboratory characteristics（x±s，n=20）

1.2方法

血清、牙齦液中IL?17A的測(cè)定：清晨抽取空腹實(shí)驗(yàn)者的靜脈血2 mL，4℃放置自然凝固，3 000 r/ min離心10 min，分離血清置于-20℃冰箱凍存。所有牙齦液標(biāo)本均從最深的牙周袋采集，且每一個(gè)樣本采集為同一采集牙齦液位點(diǎn)。在采集牙齦液樣本之前，先拭干采集點(diǎn)唾液，并用無(wú)菌棉花球隔絕唾液，再用無(wú)菌棉花球祛除牙齦菌斑；在采集牙齦液的位點(diǎn)插入粗細(xì)型號(hào)為30號(hào)吸潮紙帶1 min。然后將5個(gè)位點(diǎn)一共5支含有牙齦液的吸潮試紙放于含有磷酸緩沖鹽200 μL的無(wú)菌微型離心管，統(tǒng)一凍存在-80℃的冰箱里，等待下一步處理。應(yīng)用ELISA法同批檢測(cè)血清及牙齦液中IL?17A水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司，具體操作步驟嚴(yán)格按實(shí)際盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，在450 nm波長(zhǎng)下測(cè)定OD值。以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，OD值為縱坐標(biāo)，繪制出標(biāo)準(zhǔn)曲線圖并計(jì)算樣本濃度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)均采用x±s，2組之間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fish?er精確概率法。各組間比較采取單因素方差分析，檢驗(yàn)方差齊性，方差齊采用LSD和SNK檢驗(yàn)比較2組差異。血清及牙齦液IL?17A與ESR、CRP、RF、抗?CCP、DAS28評(píng)分、HAQ評(píng)分進(jìn)行直線相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.14組血清及牙齦液IL?17A表達(dá)水平比較

如表2所示，對(duì)4組的血清及牙齦液IL?17A水平進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，RA+CP組、RA組、CP組、H組的血清IL?17A水平分別為（66.6±24.98）、（46.58±8.50）、（31.35±5.10）、（29.25±5.50）pg/mL，RA+CP組與RA組、CP組、H組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。RA+CP組、RA組、CP組、H組的牙齦液IL?17A水平分別為（25.71±5.1）、（19.97±4.95）、（18.85±5.36）、（15.38±4.36）pg/mL，RA+CP組與RA組、CP組、H組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2RA+CP組、RA組、CP組、H組血清及牙齦液IL?17A表達(dá)水平比較Tab.2　Comparison of serum and gingival fluid IL?17A expres?sion levels of rheumatoid arthritis with periodontitis group，rheumatoid arthritis group，periodontitis group，and healthy group（x±s，n=20）

表2RA+CP組、RA組、CP組、H組血清及牙齦液IL?17A表達(dá)水平比較Tab.2　Comparison of serum and gingival fluid IL?17A expres?sion levels of rheumatoid arthritis with periodontitis group，rheumatoid arthritis group，periodontitis group，and healthy group（x±s，n=20）

Group　Peripheral serum　Gingival fluid IL?17A（pg/mL）　IL?17A（pg/mL）RA+CP　66.6±24.98　25.71±5.10 RA　46.58±8.501），2）　19.97±4.951），2）CP　31.35±5.102）　18.85±5.362）H 29.25±5.502）　15.38±4.362）

2.2RA+CP組和RA組的IL?17A水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

通過(guò)對(duì)RA+CP組和RA組2組ESR、CRP、RF、抗?CCP、DAS28評(píng)分、HAQ評(píng)分等指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)RA+CP組血清IL?17A水平與抗?CCP呈正相關(guān)性（r=0.446，P＜0.05），RA+CP組牙齦液IL?17A水平與抗?CCP呈正相關(guān)性（r=0.517，P＜0.05）。RA+CP組的ESR、CRP、RF、抗?CCP、DAS28評(píng)分、HAQ評(píng)分均都高于RA組，但是2組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

3　討論

RA與CP有很多相似之處，這2種疾病都是慢性破壞性的炎性疾病。對(duì)于牙周致病菌與RA之間的密切聯(lián)系，尤其是牙齦卟啉單胞菌的研究最有價(jià)值，因?yàn)樗俏ㄒ环置陔孽；彼崦搧啺泵福╬ep?tidylarginine deiminase，PAD）的原核生物。它通過(guò)分泌毒力因子牙齦素，與PAD相互作用進(jìn)入人體成為抗原，人體免疫系統(tǒng)與之反應(yīng)，產(chǎn)生抗?CCP，有可能引起自身免疫反應(yīng)［9］。CP和RA可能有潛在的共同之處［10?11］，有研究［12］發(fā)現(xiàn)RA患者患有CP的概率是只有CP患者的8.05倍，同時(shí)另一個(gè)研究［13］也發(fā)現(xiàn)全部是RA患者的人群中RA患者患有CP是只患有RA的1.82倍。由此可見(jiàn)RA患者可能更加容易患有CP。有研究［14］發(fā)現(xiàn)CP的炎癥程度可能是獨(dú)立于細(xì)菌感染之外的，是免疫功能的紊亂導(dǎo)致了CP的進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)而加重病情活動(dòng)［15］。也有部分研究［16?17］結(jié)果顯示RA患者牙周狀況較健康對(duì)照組差很多。同時(shí)越來(lái)越多的證據(jù)［11?14，18］表明RA與CP可能共享致病因素，包括促炎和抗炎細(xì)胞因子的不平衡。進(jìn)一步研究［19］報(bào)道稱RA和CP都存在一部分具體的血清促炎性因子和抗炎細(xì)胞因子的失衡。其中典型促炎因子IL?17A，它是主要由TH17細(xì)胞產(chǎn)生的促炎效應(yīng)因子，功能主要是促進(jìn)炎性反應(yīng)［20］。有研究［21?22］表明在RA中IL?17A的表達(dá)是明顯上調(diào)的。LESTER等［23］通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法發(fā)現(xiàn)重度CAL牙齦位點(diǎn)的IL?17A水平明顯升高。JAVED等［24］研究發(fā)現(xiàn)在RA合并CP的患者牙齦液中有大量的炎性因子包括TNF?a、IL?1等。還有部分研究［17，25］同樣發(fā)現(xiàn)CP患者、RA合并CP患者的牙齦液中細(xì)胞因子種類(lèi)和含量是不同的。本研究發(fā)現(xiàn)RA合并CP的患者的牙周參數(shù)PD、CAL高于CP組。同時(shí)發(fā)現(xiàn)RA合并CP的患者血清、牙齦液中IL?17A的水平較高，高于RA組、CP組、H組。研究還顯示出RA合并CP患者血清及牙齦液的IL?17A水平與抗?CCP呈正相關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)RA合并CP的血清及牙齦液的IL?17A表達(dá)水平、ESR、CRP、RF及抗?CCP、DAS28、HAQ高于RA組。這些發(fā)現(xiàn)說(shuō)明RA對(duì)CP病情可能有一定影響；同時(shí)CP對(duì)RA的病情也可能有一定促進(jìn)作用。

表3　RA+CP組，RA組的IL?17A水平與臨床指標(biāo)比較（Tab.3　Comparison of IL?17A level and clinical parameters in patients of rheumatoid arthritis with periodontitis group and rheumatoid ar?thritis group（x±s，n=20）

表3　RA+CP組，RA組的IL?17A水平與臨床指標(biāo)比較（Tab.3　Comparison of IL?17A level and clinical parameters in patients of rheumatoid arthritis with periodontitis group and rheumatoid ar?thritis group（x±s，n=20）

Group　CRP（mg/L）　ESR（mm/h）　RF（U/mL）　Anti?CCP（AU/mL）　DAS28　HAQ RA+CP　16.15±15.88　33.80±18.13　75.29±70.39　469.88±424.80　5.20±0.56　3.15±0.81 RA　13.53±12.60　30.75±16.69　58.26±54.84　260.60±252.33　5.03±0.44　2.65±0.99 P＞0.05　　＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

綜上所述，RA對(duì)CP病情可能有一定影響，CP對(duì)RA的病情也可能存在一定促進(jìn)作用。本研究的不足之處是不能完全排除2種疾病的炎癥相互疊加導(dǎo)致的相關(guān)改變，對(duì)此需要進(jìn)一步研究以明確其關(guān)系。同時(shí)，納入本研究的樣本篩選及樣本量可能不足，從而導(dǎo)致結(jié)論的局限性和偏倚。在今后的臨床實(shí)踐過(guò)程中，將繼續(xù)納入、整理和分析相關(guān)的資料，并對(duì)其研究歸納總結(jié)。

［1］ARNETT FC，EDWORTHY SM，BLOCH DA，et al.The American rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-324. DOI：10.1002/art.1780310302.

［2］GRAVES D.Cytokines that promote periodontal tissue destruction［J］.J Periodontol，2008，79（8 Suppl）：1585-1591.DOI：10.1902/ jop.2008.080183.

［3］BECERIK S，OZTURKVO，ATMACA H，et al.Gingival crevicular fluid and plasma acute?phase cytokine levels in different periodon?tal diseases［J］.J Periodontol，2012，83（10）：1304-1313.DOI：10.1902/jop.2012.110616.

［4］MERCADO F，MARSHALL RI，KLESTOV AC，et al.Is there a rela?tionship between rheumatoid arthritis and periodontal disease?［J］. J Clin Periodontol，2000，27（4）：267-272.DOI：10.1034/j.1600?051x.2000.027004267.x.

［5］RIBEIRO J，LEAO A，NOVAES AB.Periodontal infection as a pos?sible severity factor for rheumatoid arthritis［J］.J Clin Periodontol，2005，32（4）：412-416.DOI：10.1111/j.1600?051X.2005.00689.x.

［6］PERSSON LO，BERGLUND K，SAHLBERG D.Psychological fac?tors in chronic rheumatic diseases a review.The case of rheumatoid arthritis，current research and some problems［J］.Scand J Rheuma?tol，1999，28（3）：137-144.

［7］SILNESS J，LOE H.Periodontal disease in pregnancy.Ⅱ.Correla?tion between oral hygiene and periodontal condition［J］.Acta Odon?tol Scand，1964，22：121-135.DOI：10.3109/00016356408993968.

［8］ARMITAGE GC.Development of a classification system for peri?odontal diseases and conditions［J］.Ann Periodontol，1999，4（1）：1-6.DOI：10.1902/annals.1999.4.1.1.

［9］LUNDBERG K1，WEGNER N，YUCEL?LINDBERG T，et al.Peri?odontitis in RA?the citrullinated enolase connection［J］.Nat Rev Rheumatol，2010，6（12）：727-730.DOI：10.1038/nrrheum.2010. 139.

［10］BARTOLD PM，MARSHALL RI，HAYNES DR.Periodontitis and rheumatoid arthritis：a review［J］.J Periodontol，2005，76（11 Sup?pl）：2066-2074.DOI：10.1902/jop.2005.76.11?S.2066.

［11］SCHETT G.Review：immune cells and mediators of inflammatory arthritis［J］.Autoimmunity，2008，41（3）：224-229.DOI：10.1080/ 08916930701694717.

［12］PISCHON N，PISCHON T，KROGER J，et al.Association among rheumatoid arthritis，oral hygiene，and periodontitis［J］.J Peri?odontol，2008，79（6）：979-986.DOI：10.1902/jop.2008.070501.

［13］DE PABLO P，DIETRICH T，MCALINDON T.Association of peri?odontal disease and tooth loss with rheumatoid arthritis in the US population［J］.J Rheumatol，2008，35（1）：70-76.

［14］PISCHON N，PISCHON T，GULMEZ E，et al.Periodontal disease in patients with ankylosing spondylitis［J］.Ann Rheum Dis，2010，69（1）：34-38.DOI：10.1136/ard.2008.097212.

［15］PRESHAW PM，TAYLOR JJ.How has research into cytokine inter?actions and their role in driving immune responses impacted our understanding of periodontitis?［J］.J Clin Periodontol，2011，38（Suppl 11）：60-84.DOI：10.1111/j.1600?051X.2010.01671.x.

［16］CETINKAYA B，GUZELDEMIR E，OGUS E，et al.Proinflammato?ry and anti?inflammatory cytokines in gingival crevicular fluid and serum of patients with rheumatoid arthritis and patients with chron?ic periodontitis［J］.J Periodontol，2013，84（1）：84-93.

［17］MAYER Y，ELIMELECH R，BALBIR?GURMAN A，et al.Peri?odontal condition of patients with auto?immune diseases and the ef?fect of anti?tumor necrosis factor?alpha therapy［J］.J Periodontol，2013，84（2）：136-142.

［18］HELENIUS LM，MEURMAN JH，HELENIUS I，et al.Oral and sal?ivary parameters in patients with rheumatic diseases［J］.Acta Odontol Scand，2005，63（5）：284-293.DOI：10.1080/0001635051 0020043.

［19］CRILLY A，ROBERTSON SE，REILLY JH，et al.Phosphodiester?ase 4（PDE4）regulation of proinflammatory cytokine and chemo?kine release from rheumatoid synovial membrane［J］.Ann Rheum Dis，2011，70（6）：1130-1137.

［20］AGGARWAL S，GUMEY AL.IL?17：prototype member of an emerging cytokine family［J］.J Leukoc Biol，2002，71（1）：1-8.

［21］KURASAWA K，HIROSE K，SANO H，et al.Increased interleukin?17 production in patients with systemic sclerosis［J］.Arthritis Rheum，2000，43（11）：2455-2463.DOI：10.1002/1529?0131（200011）43：11＜2455：：AID?ANR12＞3.0.CO；2?K.

［22］CHABAUD M，DURAND JM，BUCHS N，et al.Human interleukin?17：a T cell derived proinflammatory cytokine produced by the rheumatoid synovium［J］.Arthritis Rheum，1999，42（5）：963-970.DOI：10.1002/1529?0131（199905）42：5＜963：AID?ANR 15＞3.0.CO；2?E.

［23］LESTER SR，BAIN JL，JONNSON RB，et al.Gingival concentra?tion of interleukin?23 and interleukin?17 at healthy sites and at sites of clinical attachment loss［J］.J Periodontol，2007，78（8）：1545-1550.

［24］JAVED F，AHMED HB，MIKAMI T，et al.Cytokine profile in the gingival crevicular fluid of rheumatoid arthritis patients with chron?ic periodontitis［J］.J Investig Clin Dent，2014，5（1）：1-8.

［25］CETINKAYA B，GUZELDEMIR E，OGUS E，et al.Proinflammato?ry and anti?inflammatory cytokines in gingival crevicular fluid and serum of patients with rheumatoid arthritis and patients with chron?ic periodontitis［J］.J Periodontol，2013，84（1）：84-93.

（編輯于溪）

Expression of IL?17A in Rheumatoid Arthritis Patients with Periodontal Disease

ZHAO Lin，XU Jingjing，WANG Xiaofei，ZHANG Xiaoli
（Department of Rheumatology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveThe level of IL?17A in serum and gingival fluid was measured and the clinical significance was analyzed，so as to under?stand the relationship between rheumatoid arthritis（RA）and periodontal lesions.MethodsThe study participants included 20 patients with RA and CP，20 patients with RA，20 patients with RA，20 patients with CP，and 20 healthy controls.All groups were balanced for age，sex，and smok?ing status.The expression levels of IL?17A in serum and gingival fluid of the four groups were determined by ELISA method.ResultsThe level of serum IL?17A in RA+CP group，RA group，CP group and H group respectively 66.6±24.98，46.58±8.50，31.35±5.10，and 29.25±5.50 pg/mL；RA+CP group，RA group，CP group，H group of gingival fluid IL?17A levels were 25.71±5.1，19.97±4.95，18.85±5.36，and 15.38±4.36 pg/mL. The level of serum IL?17A and anti?CCP of patients in the RA+CP group had positive correlation（r=0.446，P＜0.05），and the level of gingival fluid IL?17A and anti?CCP of patients in the RA+CP group had positive correlation（r=0.517，P＜0.05）.Compared with RA group，the visible clinical laboratory ESR，CRP，RF，anti?CCP，DAS28 and HAQ scores of RA+CP group were increased.ConclusionRheumatoid arthritis may exacerbate the periodontal disease in patients with periodontal disease.On the other hand，periodontal disease may also promote rheumatoid arthri?tis.

rheumatoid arthritis；interleukin?17A；chronic periodontal disease

R593.2

A

0258-4646（2016）12-1115-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.12.013

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃（2014225017）

趙琳（1989-），女，碩士研究生.

張曉莉，E-mail：zhangxl3@sj?hospital.org

2016-05-06

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