吳良芝 李昊天

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。中國是剖宮產(chǎn)大國，部分醫(yī)院剖宮產(chǎn)人數(shù)占同期分娩數(shù)的60%以上，受剖宮產(chǎn)率逐漸升高及陰道彩超廣泛應(yīng)用等因素影響，CSP的發(fā)病率逐年增高，已占前次剖宮產(chǎn)史婦女中異位妊娠的 6.1%左右[2,3]。若 CSP 患者未能得到及早診斷和恰當(dāng)處理，則可能在早孕期發(fā)生嚴(yán)重出血，中晚孕期發(fā)生胎盤植入、子宮破裂、大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，可能需切除子宮，嚴(yán)重者危及生命，給婦女造成嚴(yán)重的健康損害[4]。

隨著醫(yī)務(wù)人員診療水平的提高，可對(duì)該病進(jìn)行分型。2000 年 Vial[5]等將CSP分為兩型，Ⅰ型:胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，但整體朝向?qū)m腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，常常至孕中、晚期會(huì)發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。Ⅱ型:胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生陰道出血甚至子宮破裂。該病均有出血，危及孕婦生命，有學(xué)者[6]認(rèn)為對(duì)于 CSP 分型意義有限，一旦診斷，無論何種分型，均宜盡早治療。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)于2012年制定《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》[1]及2016年修訂的新共識(shí)[7]認(rèn)為CSP治療目標(biāo)是終止妊娠，去除病因，保障患者安全[1]。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，應(yīng)運(yùn)而生多種新的治療方法，但這些方法不外乎經(jīng)腹、腹腔鏡、宮腔鏡及經(jīng)陰道妊娠病灶清除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)。

一、CSP經(jīng)陰道手術(shù)治療發(fā)展簡史

雖然目前CSP手術(shù)治療方式多種多樣，然而不同手術(shù)有不同利弊，例如經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢、腹部留有瘢痕；腹腔鏡下CSP 病灶清除術(shù)目前大量證據(jù)支持其為一種安全有效、療效確切的治療方式[8-12]，卻對(duì)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及醫(yī)院器械設(shè)備有較高要求，同時(shí)費(fèi)用昂貴，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(Utorinl arterial embolization,UAE)栓塞不充分仍有大出血可能，放射線對(duì)卵巢可能引起不可逆損傷，尚不推薦為CSP首選治療方案，僅推薦用于急性難控制性大出血或藥物治療失敗后。經(jīng)陰道手術(shù)是婦科傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方式，由于其具有創(chuàng)傷小，所需儀器設(shè)備簡單，術(shù)后恢復(fù)快，無體表瘢痕等優(yōu)勢一直備受推崇。但既往下腹部手術(shù)史可能存在術(shù)后盆腔及膀胱粘連，術(shù)中易發(fā)生膀胱損傷及輸尿管損傷的并發(fā)癥，從而增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，因此既往有下腹部手術(shù)史的患者被許多學(xué)者視為陰式手術(shù)的禁忌癥。 2012年未將該術(shù)式列入專家共識(shí)[1]，至今國內(nèi)絕大多數(shù)關(guān)于CSP治療的綜述文獻(xiàn)中也未對(duì)其進(jìn)行描述。婦產(chǎn)科學(xué)第八版教科書[11]對(duì)CSP治療也未推薦陰式手術(shù)。有幸的是中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科 2009 年首次嘗試經(jīng)陰手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠并獲得成功。2010年以個(gè)案報(bào)道形式發(fā)表在中華婦產(chǎn)科學(xué)雜志[12]上，經(jīng)過不斷的探索和總結(jié)，至今已積累近百例的經(jīng)驗(yàn)[13-14]，近年來，隨著開展該術(shù)式的醫(yī)院逐漸增多，相關(guān)報(bào)道的病例數(shù)也逐漸增加，并逐漸引起了大家的重視，2016年《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療新共識(shí)》[6]已將該術(shù)式列為CSP常用治療方法。至今，大多數(shù)研究都表明經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)具有很好的臨床的價(jià)值及優(yōu)勢，值得推廣[15-16]，甚至有的醫(yī)院將其作為治療CSP的首選方法。

二、CSP的經(jīng)陰道手術(shù)治療可行性

由于CSP的妊娠病灶位于子宮峽部的剖宮產(chǎn)瘢痕處，該處是臨床上采用的新式剖宮產(chǎn)切口在子宮復(fù)舊后形成的，所以為采用經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)治療該病提供了可行性。歐陽振波[17]出版專著，詳細(xì)介紹了CSP定義、臨床表現(xiàn)及診治，該書認(rèn)為經(jīng)陰式CSP病灶切除的可行性主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)由于CSP的孕囊著床于子宮下段峽部瘢痕處，經(jīng)陰道入路到達(dá)CSP病灶距離最短，是治療CSP的捷徑，可在最快時(shí)間內(nèi)找到妊娠病灶。(2)經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)中視前次剖宮產(chǎn)切口選擇的高低決定是否需打開腹膜，如果切口低，距子宮頸外口小于4cm，可不進(jìn)入腹腔，因此盆腔粘連等對(duì)該術(shù)式影響不大。若切口選擇位置高，為了充分暴露妊娠病灶，才需要打開腹膜。(3)目前新式剖宮產(chǎn)術(shù)式切口多位子宮下段，術(shù)中無需過低下推分離膀胱，術(shù)后很少造成子宮膀胱粘連，因此也很少會(huì)影響經(jīng)陰道手術(shù)時(shí)的膀胱上推。(4)由于妊娠后雌激素等變化導(dǎo)致子宮韌帶及陰道粘膜等變軟松弛，麻醉狀態(tài)下患者全身肌肉亦松弛，為術(shù)中將子宮頸往下牽拉充分暴露手術(shù)野提供了可行性。(5)經(jīng)陰手術(shù)是在直視下進(jìn)行切除縫合，可迅速切除病灶，快速止血。(6)陰式手術(shù)利用了女性自然的生殖腔隙，無腹部瘢痕，符合現(xiàn)代審美要求。(7)無需昂貴設(shè)備，對(duì)設(shè)備及器械的要求低，陰式手術(shù)僅需簡單的陰式器械，不論醫(yī)院大小，對(duì)于有陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師均可開展，簡單易行，適用于基層推廣。通過陰道手術(shù)徹底切除瘢痕處妊娠組織并且修補(bǔ)子宮缺損，術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、費(fèi)用低廉、病人樂于接受、還可防止再次發(fā)生 CSP。越來越多的學(xué)者報(bào)道了經(jīng)陰道治療 CSP 的可行性[18-20]

三、CSP的經(jīng)陰道手術(shù)治療適應(yīng)癥

由于實(shí)施時(shí)間短，開展病例數(shù)少,操作技能水平不同等原因，目前尚無統(tǒng)一的經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征，但考慮到當(dāng)子宮和妊娠包塊過大時(shí)，經(jīng)陰道手術(shù)視野暴露困難，手術(shù)難度及術(shù)中出血將明顯增加，因此目前一般認(rèn)為采用經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)的患者需排除以下情況：(1)既往無陰道分娩史，但有陰道狹窄、陰道畸形及陰道炎等陰式手術(shù)禁忌癥；(2)既往有陰道手術(shù)史或其他原因?qū)е碌膶m頸膀胱處粘連致密者；(3)病灶下緣距宮頸外口的距離≤3 cm[21];(4)妊娠時(shí)間>10周,妊娠包塊>6 cm；(5)排除內(nèi)生型CSP，若為內(nèi)生型，陰式手術(shù)術(shù)野中病灶外凸不明顯，難以找到病灶。同時(shí)陰式手術(shù)還需要手術(shù)操作醫(yī)生有豐富的經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧。由于血絨毛膜促性腺激素(β-hCG)的高低主要與胚胎的活性有關(guān)，因此β-hCG水平高及超聲提示胚胎可見心管搏動(dòng)都不是經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)的禁忌癥。根據(jù)姚書忠[22]等的報(bào)道，血β-hCG水平高到18萬U/L的CSP患者仍可獲得滿意的治療效果，且無明顯并發(fā)癥。此外，合并陰道大出血的CSP是否適合經(jīng)陰道手術(shù)目前尚無定論，在以往的一些研究中并未將其列為禁忌癥。不少學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)陰道手術(shù)快捷準(zhǔn)確，可迅速達(dá)到止血的功能，仍不失為一種CSP大出血的可靠搶救方法。

四、CSP的經(jīng)陰道手術(shù)治療安全性及有效性

1.CSP陰式手術(shù)治療安全性:由于CSP患者均有剖宮產(chǎn)史，因擔(dān)心經(jīng)陰道手術(shù)在打開膀胱反折腹膜時(shí)遭遇困難以及損傷膀胱，因此在很長時(shí)間內(nèi)很多學(xué)者都認(rèn)為經(jīng)陰道手術(shù)為CSP治療的禁忌癥或持謹(jǐn)慎保守的態(tài)度。但是實(shí)際上，經(jīng)陰道手術(shù)從子宮頸陰道部切開后首先進(jìn)入的是正常的膀胱子宮頸間隙，通過分離該空隙將膀胱從子宮頸表面分開后才是最后達(dá)到膀胱反折腹膜處，而此處僅有腹膜相連，亦無膀胱壁附著，因此發(fā)生術(shù)中膀胱損傷的可能性很小。姚書忠[22]在其報(bào)道中稱，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2009年實(shí)施第一例經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)以來，至今已成功完成超過100例，且其中有1例患者有3次剖宮產(chǎn)史，14例有2次剖宮產(chǎn)史，所有患者均手術(shù)成功，未出現(xiàn)膀胱損傷、術(shù)中或術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后血β-hCG下降滿意，平均術(shù)后45天月經(jīng)恢復(fù)，未見子宮腔粘連報(bào)道。單莉莉[23]、陳鏝如[24]等也有相似的報(bào)道，因此，經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)是安全可靠的。

2.CSP陰式手術(shù)治療有效性:盡管目前關(guān)于CSP的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但不少學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處肌層內(nèi)存在的微小孔道是其主要原因之一。經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)不僅能夠直接清除瘢痕處妊娠病灶，而且能同時(shí)切除剖宮產(chǎn)瘢痕組織并行修補(bǔ)術(shù)，因此理論上將增加治療的有效性，也與CSP治療目標(biāo)相符。術(shù)后不僅無需頻繁的超聲復(fù)查以了解妊娠病灶的吸收情況，而且可以減少再次妊娠時(shí)發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道[22]經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)后患者的血β-hCG平均在術(shù)后第四天就較術(shù)前下降超過90%，并均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)降至正常。術(shù)后無需冗長的密切隨訪期，從而可以減輕患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且經(jīng)陰道組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肛門排氣時(shí)間方面也優(yōu)于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。付靜文[23]稱所有患者術(shù)后1～3d內(nèi)復(fù)查血β-hCG，下降范圍為 65%～100%，且于術(shù)后3 周內(nèi)降至正常。術(shù)后5 周內(nèi)月經(jīng)均恢復(fù)正常，未見子宮腔粘連報(bào)道。因此，提示經(jīng)陰道手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，有較高的安全性和有效性。另有報(bào)道[21]若術(shù)后血β-hCG下降不理想，則可輔助藥物治療，包括肌注甲氨蝶呤(methoflex,MTX) 50mg，單次用藥，同時(shí)加米非司酮50mg，每日2次，連用7天，一周后復(fù)查β-hCG，如果β-hCG下降理想，患者可出院；若下降仍不理想，可重復(fù)用藥。治療期間復(fù)查肝功能及血常規(guī)，以免MTX引起的骨髓抑制及肝功能損害。

綜上所述，盡管經(jīng)陰道CSP病灶切除術(shù)應(yīng)用時(shí)間短，但其已表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。不僅創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間快、出血少、而且所需器械和設(shè)備簡單，可在多數(shù)基層醫(yī)院廣泛開展。無論何種臨床分型和是否合并陰道流血，一般妊娠時(shí)間不超過10周、妊娠病灶不超過6厘米的CSP患者均具有較高的安全性和有效性。當(dāng)然，作為一種新的治療術(shù)式，其確切價(jià)值有待進(jìn)一步更多的研究證實(shí)。

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