蔡秋娥 王淼

宮腔鏡和腹腔鏡都是微創(chuàng)、安全的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)包括:手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕小、并發(fā)癥少。然而，腔鏡手術(shù)存在一些潛在、致命的并發(fā)癥,如TURP綜合征、空氣或氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)病率較低，但危險(xiǎn)性極高，整個(gè)手術(shù)過(guò)程均可發(fā)病，發(fā)病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，容易被手術(shù)醫(yī)師忽略而導(dǎo)致災(zāi)難性后果[1]。臨床上已有許多致死病例的報(bào)道。深圳市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科成功搶救1例宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)發(fā)生氣體栓塞患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者，39歲，因“異常陰道流血3+月，發(fā)現(xiàn)子宮占位性病變2月”于2016年7月2日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，近3月無(wú)誘因出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡，持續(xù)10余天，對(duì)癥止血治療后好轉(zhuǎn)，2個(gè)月前B超檢查提示子宮后壁實(shí)質(zhì)性低回聲包塊約47*33mm，部分凸向子宮腔，考慮粘膜下肌瘤可能。門(mén)診檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，收入院擬行手術(shù)治療。入院體檢：生命體征正常，神志清楚，頸軟，皮膚粘膜色澤蒼白，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣。雙肺呼吸音正常，心律整齊，心音正常，無(wú)雜音。全腹柔軟，無(wú)反跳痛。肝、膽、脾肋下未及，Murphy征陰性，雙下肢不腫。婦檢：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道暢，粘膜光滑，見(jiàn)少許白色分泌物，未見(jiàn)明顯血跡，宮頸光滑，常大，宮口閉合，無(wú)搖舉痛，子宮前位，稍大于正常大小，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，雙側(cè)附件區(qū)未及明顯異常。輔助檢查：陰道超聲提示子宮壁可見(jiàn)約47*33mm實(shí)質(zhì)性回聲，部分凸向子宮腔，考慮粘膜下肌瘤可能。

入院診斷：宮內(nèi)異常回聲查因：子宮肌瘤？中度貧血。入院查血常規(guī)提示血紅蛋白(Hb)68g/L，其余檢查未見(jiàn)明顯異常。入院后輸注B型Rh陽(yáng)性同型紅細(xì)胞懸液3.5U后復(fù)查血常規(guī)Hb99g/L，查無(wú)手術(shù)禁忌，術(shù)前討論，考慮子宮后壁腫塊，部分凸向子宮腔，部分突出漿膜外，故行宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。7月6日患者在全麻下行腹腔鏡+宮腔鏡探查手術(shù)。術(shù)中先予腹腔鏡探查：子宮前位，表面光滑，與右側(cè)盆壁間粘連，后壁飽滿(mǎn)，有一質(zhì)硬肌性凸起，約5cm×4cm×4cm，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)異常，盆腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液和積血。遂在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)，宮腔鏡下見(jiàn)宮頸管形態(tài)正常，子宮腔深約9.5cm，子宮后壁見(jiàn)一突起肌性組織，大小約3cm×4cm×4cm，凸向子宮腔，包膜完整，包膜上見(jiàn)豐富血管，完全覆蓋子宮后壁，與子宮后壁無(wú)明顯界限。雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)。先行宮腔鏡粘膜下肌瘤電切術(shù)，電切肌瘤樣組織送快速冰凍病理檢查回報(bào)：符合子宮平滑肌瘤。子宮內(nèi)膜呈分泌期改變。宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行約45分鐘后，陰道出血估計(jì)約800mL，行腹腔鏡探查見(jiàn)子宮后壁仍有凸起，遂行腹腔鏡下盆腔粘連分離+子宮肌瘤剔除術(shù)，縫扎子宮肌層后盆腔少許積血。兩側(cè)盆壁未見(jiàn)異常。此時(shí)麻醉師發(fā)現(xiàn)患者呼氣末CO2濃度下降，血壓下降，考慮出現(xiàn)氣體栓塞，立即叫停手術(shù)，停氣退鏡。麻醉師立即給予腎上腺素、阿托品、多巴胺等緊急升壓、維持循環(huán)功能措施，急查血?dú)馓崾綡b50g/L，估計(jì)此時(shí)術(shù)中出血超過(guò)3500mL，考慮存在失血性休克，立即配血，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科，組織人員搶救，隨訪(fǎng)血常規(guī)及凝血功能，考慮氣體栓塞導(dǎo)致DIC，積極配血輸注，前后共輸注紅細(xì)胞懸液40U，新鮮血漿2800mL，冷沉淀20U，血小板3個(gè)治療量，纖維蛋白原5g。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，術(shù)后24小時(shí)患者清醒，對(duì)答正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，對(duì)癥治療后隨訪(fǎng)肝腎功能及凝血功能逐漸恢復(fù)正常，患者于術(shù)后14天痊愈出院。

討 論

一、原因分析

宮腹腔鏡手術(shù)均存在氣體栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，單純宮腔鏡手術(shù)時(shí)氣體栓塞發(fā)生率為10%～50%，腹腔鏡手術(shù)時(shí)氣體栓塞發(fā)生率1/60000，而宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)發(fā)生率就更高了[2]。氣體栓塞在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中均可發(fā)病，發(fā)病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，容易被手術(shù)醫(yī)生忽略而導(dǎo)致災(zāi)難性后果。在宮腔鏡手術(shù)過(guò)程中，發(fā)生氣體栓塞需具備3個(gè)條件:(1)有靜脈血管壁的開(kāi)放；(2)開(kāi)放的血管壁附近有氣體存在；(3)氣體主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)入血管[3]。而腹腔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生氣體栓塞則可能有如下情況：(1)氣腹針插入血管中造成氣體直接進(jìn)入血管；(2)對(duì)組織進(jìn)行解剖時(shí)，創(chuàng)面靜脈開(kāi)放或小靜脈進(jìn)入；(3)分離粘連時(shí)粘連帶內(nèi)血管破裂開(kāi)放，導(dǎo)致氣體進(jìn)入血管。氣體栓塞癥狀取決于進(jìn)入血管的氣體量及氣體進(jìn)入速度。少量氣體進(jìn)入血管，可被組織吸收；中等量氣體進(jìn)入血管，可能出現(xiàn)部分生理變化，輕微臨床癥狀；只有短時(shí)間大量氣體進(jìn)入血管(成人為200～300mL或3～5mL/kg)，氣體隨血循環(huán)到達(dá)右心房、右心室，致右心衰竭，阻塞肺動(dòng)脈引起肺動(dòng)脈高壓，則可引起心肺功能衰竭，嚴(yán)重者危及生命[4]。氣體栓塞診斷方法有：(1)高敏感性指標(biāo)：經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、心前超聲多普勒、肺動(dòng)脈監(jiān)測(cè)；(2)中度敏感指標(biāo)：呼氣末氮?dú)鉂舛?、CO2濃度；(3)低敏感指標(biāo)：心電圖變化、血壓、血氧飽和度變化等[5]。

本例患者為全麻下術(shù)中監(jiān)測(cè)呼氣末CO2濃度異常，同時(shí)出現(xiàn)血壓下降，心率異常等癥狀，考慮為宮腔鏡手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，出血多，而腹腔鏡持續(xù)監(jiān)測(cè)下腹腔有大量氣體，腹腔壓力高，頭低腳高位等，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)大量CO2氣體進(jìn)入子宮血管內(nèi)，隨循環(huán)進(jìn)入心肺血管，引起心肺功能障礙。而我們一經(jīng)發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常，立即及時(shí)處理：(1)立即停止手術(shù)操作，防止氣體繼續(xù)進(jìn)入血管；(2)吸入純氧，產(chǎn)生最大程度的氧合；(3)患者置于部分的左側(cè)臥位，緩解右側(cè)心室內(nèi)氣體阻塞右室流出道等作用，利于增加右心室排出量；(4)血管活性藥物恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；(5)及時(shí)輸血糾正全身循環(huán)障礙。經(jīng)過(guò)一系列處理措施后患者生命體征恢復(fù)正常，術(shù)后對(duì)癥治療，全身臟器功能(肝、腎、心臟)逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后14天患者痊愈出院。

二、 預(yù)防措施

靜脈氣體栓塞的發(fā)生十分突然和嚴(yán)重，臨床癥狀缺乏特異性，容易被手術(shù)醫(yī)師忽略而導(dǎo)致災(zāi)難性后果，因此預(yù)防尤其重要。首先，應(yīng)避免頭低臀高位；其次宮腔鏡手術(shù)時(shí)間要控制，最好不超過(guò)30分鐘，出血多時(shí)一定要及時(shí)止血，避免有過(guò)多開(kāi)放的血竇致氣體栓塞、水中毒，并及時(shí)輸血，腹腔鏡監(jiān)測(cè)時(shí)腹腔壓力要適當(dāng)降低；還有術(shù)中注意生命體征及呼吸、循環(huán)征象的監(jiān)測(cè)。

宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、診斷治療效果好的優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如損傷、出血、空氣栓塞、水中毒等對(duì)患者的生命安全帶來(lái)威脅。本病例的成功搶救，說(shuō)明注重術(shù)前準(zhǔn)備，提倡術(shù)前預(yù)處理及術(shù)中監(jiān)護(hù)，對(duì)于防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。另外，醫(yī)患溝通、手術(shù)人員相互配合也是腔鏡檢查和治療成功、避免并發(fā)癥發(fā)生的必要條件。術(shù)前完善檢查，術(shù)中患者體位的正確擺放，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)及生命體征，有異常發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生、提醒術(shù)者，可以有效防止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，保障手術(shù)順利成功。

[1]趙碩,馮利民.宮腔鏡氣體栓塞的認(rèn)識(shí)[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2014,41(5):537-540.

[2]陳宇,許笑彬,蔡勤芳,等.全麻下宮-腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)術(shù)中并發(fā)空氣栓塞二例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(12):1250.

[3]段薇娜,夏中元.二氧化碳?xì)飧骨荤R手術(shù)期間氣體栓塞回顧性分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(25):6071-6072.

[4]阮小蛟,鄭曉風(fēng),蔣飛照.氣腹下氣體栓塞的發(fā)生及防治研究進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(9):715-717.

[5]洪飚,古妙寧,段律芳,等.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在宮腔鏡術(shù)中患者心腔內(nèi)氣體栓塞狀況的監(jiān)測(cè)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(12):1946-1949.