苗竹林 鐘興明 陳建明 崔蓉 楊寧 黃密瓊 王永霞 王小蘭 韋相才

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)的免疫因素主要分為自身免疫，同種免疫以及血栓前狀態(tài)和高凝傾向。近年來，自然流產(chǎn)發(fā)病率逐年增加，尋求有效治療方案的現(xiàn)實需求不斷增大。因此，采用淋巴細(xì)胞免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的方法在臨床上被廣泛地推廣應(yīng)用[1]。目前，該手段的應(yīng)用處于比較混亂的局面，甚至有被過度使用的趨勢[2]。國內(nèi)外學(xué)者在同種免疫與自然流產(chǎn)方面做了大量的研究，淋巴細(xì)胞免疫治療機制可以歸納為以下幾種學(xué)說，目前無法用一種理論機制來闡明，各種學(xué)說也在不斷完善，相互間存在一定的聯(lián)系，本文對幾種學(xué)說及臨床應(yīng)用進展介紹如下：

一、淋巴細(xì)胞免疫治療學(xué)說

(一)封閉抗體學(xué)說

妊娠免疫耐受機理是生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，從生殖免疫學(xué)觀點看來，妊娠是一種成功的半同種異體移植[3]。

上世紀(jì)70年代關(guān)于母胎免疫耐受的封閉抗體學(xué)說誕生，這一概念一直沿用至今。學(xué)者們提出，在正常妊娠中，胚胎所帶的父源性抗原在于滋養(yǎng)細(xì)胞表面能刺激母體免疫系統(tǒng)，并產(chǎn)生一類IgG型抗體，稱之為封閉因子或封閉抗體。封閉抗體既可與母體淋巴細(xì)胞表面抗原結(jié)合，中和同種異體抗原，又可與胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞本身結(jié)合，從而阻斷母兒之間的免疫識別和免疫反應(yīng)，是一種胚胎保護性抗體。病理妊娠，如自然流產(chǎn)與封閉抗體不足有關(guān)。

而目前臨床針對封閉抗體的檢測方法都是間接的推測手段。常用的有補體依賴微量淋巴細(xì)胞毒試驗，流式細(xì)胞技術(shù)檢測技術(shù)， 酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測人類組織相容性與白細(xì)胞抗體等。因此，臨床應(yīng)用封閉抗體的檢測來判斷流產(chǎn)原因證據(jù)不足。同樣，基于封閉抗體陰性所做的淋巴細(xì)胞免疫治療是不恰當(dāng)?shù)摹Ｄ柑ッ庖吣褪艿姆忾]抗體原理至今仍在采用，但是沒有確切的診斷方法來判斷什么是封閉抗體。

(二)主動免疫治療與被動免疫治療學(xué)說

如何誘導(dǎo)封閉抗體的產(chǎn)生？針對一種抗體的不足或缺乏的治療方法主要是采用免疫方法。包括主動免疫、被動免疫和基因免疫等方法。主動免疫即將外源性抗原直接注射到動物體內(nèi)，刺激動物的免疫系統(tǒng)，使體液免疫系統(tǒng)B淋巴細(xì)胞或記憶細(xì)胞增殖分化成的漿細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，這種抗體與抗原能夠發(fā)生結(jié)合而使其失活或活性降低。被動免疫是用人工方法直接輸入免疫物質(zhì)而獲得免疫力，這種免疫方法起效快，但維持時間短。

1981年Taylor和Beer兩位學(xué)者對反復(fù)發(fā)生流產(chǎn)的病人輸入混有少量淋巴細(xì)胞的血之后再次妊娠獲得成功，開創(chuàng)用丈夫或無關(guān)第三個體的淋巴細(xì)胞免疫治療同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的成功先例，之后在中國陸續(xù)開展，我們將這種治療方案稱為淋巴細(xì)胞主動免疫，與之相應(yīng)的免疫球蛋白的治療稱為人工被動免疫治療[4]。

(三)生物免疫治療學(xué)說

免疫療法也稱為生物療法，有學(xué)者參照目前腫瘤的生物免疫治療方法，提出淋巴細(xì)胞免疫治療誘導(dǎo)免疫耐受的生物免疫治療機制。

生物治療是除手術(shù)、化療、放療外的另外一種治療方法，是利用自身免疫來加強自身機體免疫力的治療方法。它是運用生物技術(shù)和生物制劑對從病人體內(nèi)采集的免疫細(xì)胞進行體外培養(yǎng)和擴增后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)激發(fā)并增強機體自身免疫功能，從而達到治療的目的。主要包括細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokine-induced killer,CIK)療法、樹突狀細(xì)胞(dendriticcell,DC)療法、DC-CIK細(xì)胞療法、自然殺傷細(xì)胞(nature killer cell,NK)療法、DC-T細(xì)胞療法等[5]。二者細(xì)胞來源、提取方式及作用機制等均不同。

(四)組織相容性與易感基因?qū)W說

目前也有學(xué)者認(rèn)為封閉抗體是與人類白細(xì)胞抗原(Human Leukocyte Antigen,HLA)相關(guān)的一些抗體。

其中包括抗溫B細(xì)胞抗體，為抗胎兒B淋巴細(xì)胞表面HLA-D/DR抗體；抗冷B細(xì)胞抗體，系非HLA冷B抗體；抗特異性抗體，是對母體輔助T細(xì)胞表面HLA-D/DR受體的基因抗體；抗TLX抗體是對絨毛及淋巴細(xì)胞共同抗原的抗體，可封閉混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)；抗Fc受體的抗體為封閉丈夫B淋巴細(xì)胞上Fc受體的非細(xì)胞障礙性抗體；抗父體的補體依賴性抗體為補體依賴HLA抗體，以上抗體均與HLA抗體相關(guān)。因此，夫婦雙方的組織相容性與流產(chǎn)的相關(guān)性引起人們的重視。有學(xué)者提出，淋巴細(xì)胞免疫治療就是HLA抗原的免疫或移植，封閉抗體的產(chǎn)生完全依賴于HLA的相容性及夫妻雙方HLA抗原相同程度[6]。

研究報道，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦的HLA相容性高于正常夫婦，URSA夫婦共有HLA-A，HLA-B位點時，流產(chǎn)的發(fā)生率顯著增高。HLA Class II區(qū)域內(nèi)抗原相容性與USRA的發(fā)生密切相關(guān)。Liang等報道，存在共同的HLA-DQ位點的夫婦進行丈夫淋巴細(xì)胞主動免疫治療后取得一定的臨床治療效果[7]。但也有研究表明夫婦雙方HLA相容性與自然流產(chǎn)關(guān)系尚存爭議[8]。

除了夫婦雙方的HLA基因位點相容性之外，一些復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性攜帶某種基因的概率是否增加，引起人們的重視。近年來關(guān)注的重點是HLA-G基因14 bp插入/缺失多態(tài)性與原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系[9]。HLA-G在抑制免疫應(yīng)答和長期免疫逃逸和免疫耐受方面有利于母體免疫系統(tǒng)接收胎兒，也與很多妊娠相關(guān)疾病以及滋養(yǎng)細(xì)胞異常增殖、浸潤、胎盤形成不良有關(guān)。研究報道，HLA-G 14 bp I/D多態(tài)性可能與RSA存在相關(guān)性[10]。

(五)孕酮誘導(dǎo)的封閉因子學(xué)說

與封閉抗體的不確定性不同，1989年匈牙利學(xué)者Julia首次報道了孕酮誘導(dǎo)的封閉因子(Progesterone Induced Blocking Factor，PIBF)，它是由胎兒-母體界面蛻膜細(xì)胞PBMC合成，孕激素與孕激素受體結(jié)合激活后產(chǎn)生，大小為13q22.1，編碼蛋白34 kDa。

PIBF有利于維持正常妊娠，因此，足夠的孕激素是成功妊娠的關(guān)鍵，如果孕激素不足以刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生PIBF，平衡就向有害的 Th1方向轉(zhuǎn)變，增加流產(chǎn)的風(fēng)險， PIBF的作用可被抗PIBF抗體阻斷[11]。

對臨床診斷先兆流產(chǎn)的婦女，目前來自許多小型研究的薈萃分析表明,孕激素如地屈孕酮與安慰劑或不接受治療相比，能更有效降低自然流產(chǎn)發(fā)生率[12]。但是，國內(nèi)外仍有報道地屈孕酮聯(lián)合淋巴細(xì)胞主動免疫治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，因此，針對孕酮誘導(dǎo)的封閉因子的治療，不足以闡明妊娠免疫耐受及淋巴細(xì)胞免疫治療機制。

(六)淋巴細(xì)胞免疫平衡學(xué)說

(1)T淋巴細(xì)胞及亞群檢測與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系妊娠是一個復(fù)雜的過程，母體對胎兒的免疫耐受不僅僅表現(xiàn)為母-胎界面局部精細(xì)的調(diào)控，母體本身也發(fā)生了復(fù)雜的免疫變化。免疫細(xì)胞及免疫因子與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系密切，多項研究表明淋巴細(xì)胞主動治療通過改變淋巴細(xì)胞亞群比例及功能，影響細(xì)胞因子的分泌，有益妊娠耐受，抑制胚胎被排斥[13]。

T淋巴細(xì)胞在機體的免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)作用中占據(jù)重要地位，Th細(xì)胞為初始CD4+T淋巴細(xì)胞分化而成的效應(yīng)細(xì)胞，Th1/Th2、Th17/Treg平衡是母體與胚胎交互作用的重要內(nèi)容，決定胚胎植入能否成功的關(guān)鍵因素。

已有報道淋巴細(xì)胞免疫治療后復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者體內(nèi)Th1型細(xì)胞因子IL-2、IFN-γ等表達水平顯著下降，而IL-4表達水平顯著升高，從而使患者體內(nèi)T細(xì)胞亞群因子平衡向利于Th2方向轉(zhuǎn)換，有利于促進胚胎著床，進而誘導(dǎo)母體對胚胎的免疫耐受，使妊娠得以維持[14]。

近年來，在Th1/Th2細(xì)胞平衡的基礎(chǔ)上，又提出了Th17/Treg平衡觀點[15]。正常早孕婦女外周血CD4+CD25+Treg增加，到中孕時達到高峰，產(chǎn)后逐漸下降。研究表明Treg通過釋放TGF-β、IL-10等細(xì)胞因子發(fā)揮免疫抑制功能，是體內(nèi)維持自身免疫耐受的主要細(xì)胞，在母體免疫細(xì)胞侵入胎盤滋養(yǎng)層時，通過誘導(dǎo)母胎界面產(chǎn)生免疫耐受，保護胚胎不被排斥[16]，與正常妊娠婦女相比，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者外周血和蛻膜中CD4+CD25+Treg細(xì)胞的表達頻率明顯降低。

Th17細(xì)胞是一種獨特Th亞群，通過分泌白介素IL-17、IL-22、TNF等細(xì)胞因子參與炎癥反應(yīng)，妊娠早期母胎界面Th17細(xì)胞下調(diào)表達，是參與維持母胎免疫耐受的主要細(xì)胞。自然流產(chǎn)患者，先兆子癇(pre-eclampsia，PE)等病理妊娠反應(yīng)過程Th17細(xì)胞異常升高[17]。淋巴細(xì)胞免疫治療是否對Th17/Treg有影響未見報道。

(2)NK細(xì)胞及亞群檢測與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系NK細(xì)胞是子宮蛻膜中含量最豐富的淋巴細(xì)胞，蛻膜自然殺傷細(xì)胞在妊娠識別機制中起重要作用[18]，NK細(xì)胞毒性和數(shù)量增加與流產(chǎn)有關(guān)，外周血高水平的NK細(xì)胞預(yù)示生化妊娠或自然流產(chǎn)高風(fēng)險，有報道采用外周血CD56+NK細(xì)胞的比例作為妊娠結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)早孕期NK細(xì)胞活性較未孕時明顯降低，表明減少NK細(xì)胞的比例和抑制其活性也許能阻止母體免疫系統(tǒng)對胎兒抗原的攻擊，維持妊娠[19]。因此，檢測NK細(xì)胞免疫表型變化有助于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女病情及預(yù)后的監(jiān)測。大量文獻報道，抑制NK細(xì)胞比例增高，可以有效預(yù)防早期流產(chǎn)的發(fā)生。研究報道，淋巴細(xì)胞免疫治療能明顯降低NK細(xì)胞的比例，有利于妊娠。而治療后NK細(xì)胞沒有下降反而升高的患者，再次流產(chǎn)的幾率增加[7]。

二、淋巴細(xì)胞主動免疫治療臨床應(yīng)用變化

淋巴細(xì)胞主動免疫治療被認(rèn)為是治療RSA的一種有效手段，國內(nèi)外關(guān)于這方面的臨床應(yīng)用研究報道比較多。此外，淋巴細(xì)胞主動免疫治療臨床應(yīng)用范圍不斷被擴大。 目前認(rèn)為體外受精和胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)后著床失敗的一些病例可能是由于存在著潛在的子宮內(nèi)膜容受性變化及夫婦間的組織相容性問題[20]。

近年來，淋巴細(xì)胞主動免疫治療在其他方面的臨床應(yīng)用被陸續(xù)報道，如不明原因原發(fā)不孕的診治，反復(fù)IVF-ET著床失敗(repeated implantation failure，RIF)[21]，淋巴細(xì)胞主動免疫聯(lián)合IVF-ET治療不孕癥等[22]。除了異源性淋巴細(xì)胞皮下注射外，有臨床試驗表明自體淋巴細(xì)胞宮腔內(nèi)灌注技術(shù)是治療不孕不育的有效手段[23]。曹芳等對38例胚胎反復(fù)著床失敗患者，再次冷凍胚胎移植前3天，采用自體外周血淋巴細(xì)胞宮腔內(nèi)灌注治療，結(jié)果顯示，治療組胚胎種植率和臨床妊娠率均高于對照組，提示自體淋巴細(xì)胞宮腔內(nèi)灌注聯(lián)合FET治療可提高RIF患者臨床妊娠率[24]。淋巴細(xì)胞免疫治療聯(lián)合中藥，孕激素等治療方案目前成為自然流產(chǎn)，不明原因不孕，反復(fù)IVF-ET種植失敗的有力措施，也是妊娠期保胎的重要部分[25]。

三、總結(jié)

臨床使用的封閉抗體的檢測手段繁多，其檢測價值具有一定的局限性，因此，封閉抗體陰性不能作為主動免疫治療依據(jù)。目前淋巴細(xì)胞主動免疫治療除了用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療外，有研究報道對不明原因的原發(fā)不孕及反復(fù)IVF-ET種植失敗有治療作用，淋巴細(xì)胞主動免疫治療機制有待進一步完善。

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