郭云懷

隨著二胎政策的放開，作為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)越來越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注[1]。CSP指孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處，由于該處肌層薄弱，收縮性差，如未能得到及時正確的診斷和處理，可能導(dǎo)致子宮破裂、難以控制的大出血等嚴(yán)重后果[2-3]，甚至危及患者生命。 因此，早期正確診斷、及時采取合適的治療措施是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。然而CSP早期臨床癥狀并不明顯，且因其具體著床部位、種植深淺程度、是否合并陰道出血、出血量及出血時間不同而表現(xiàn)各異，目前早期診斷主要依賴于超聲檢查[4]。超聲檢查除了對該病做出及時的診斷，還能全面評估CSP類型、生長方式、與瘢痕的關(guān)系、瘢痕處局部肌層厚度等情況，這對于治療方案的選擇具有重要價值。

一、CSP的檢查內(nèi)容及超聲檢查方法

CSP的檢查內(nèi)容包括妊娠囊著床位置、與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系，如診斷為CSP需進(jìn)一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、與前壁漿膜層及膀胱的關(guān)系、內(nèi)部及周邊血流情況，并測量子宮前壁下段瘢痕處子宮肌層的厚度，觀察子宮腔、子宮頸情況。

目前，常用來診斷CSP的超聲檢查方法包括經(jīng)腹部超聲及經(jīng)陰道超聲。經(jīng)陰道超聲探頭頻率通常為5～9MHz，分辨力高，對細(xì)節(jié)顯示清晰，且由于聲束從膀胱后方或側(cè)方進(jìn)入，可避免混響偽像的干擾，從而使圖像更清晰，在觀察孕囊位置、孕囊與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系以及準(zhǔn)確測量瘢痕處肌層厚度等方面具有較明顯的優(yōu)勢，已成為目前診斷CSP的首選[5-6]。經(jīng)腹部超聲探頭頻率通常為2～5MHz，視野廣泛，在整體觀察瘢痕位置、與子宮下段的關(guān)系及子宮體、宮頸情況時更有優(yōu)勢。兩者聯(lián)合檢查可提高CSP診斷的準(zhǔn)確性。

隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，近年來經(jīng)陰道三維超聲逐漸普及，經(jīng)陰道三維超聲可顯示二維超聲不能顯示的冠狀切面及容積數(shù)據(jù)，具有良好的空間定位功能，能提供較二維超聲更加豐富的診斷信息。

三維彩色血管能量成像技術(shù)(three-dimensional color power angiography ,3D-CPA)是一項能立體、直觀、動態(tài)顯示器官和組織整體血流灌注的多普勒技術(shù)。1999年P(guān)airleitner等[7]首先提出運用該技術(shù)的測算軟件獲取與血管相關(guān)的三個指數(shù)，用于定量評估目標(biāo)器官組織的血流灌注情況，這三個指數(shù)分別是血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)、血管化血流指數(shù)(VFI)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者已將此技術(shù)應(yīng)用于定量檢測剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠種植處微循環(huán)血管參數(shù)。

超聲計算機斷層掃描技術(shù)(tomographic ultrasound imaging，TUI) 可以對妊娠囊所在位置的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行容積數(shù)據(jù)采集[8]，并依據(jù)實際需求進(jìn)行多方位分層切割，以類似于CT、MRI的顯像方式顯示一序列斷面，通過不同斷面來觀察妊娠囊向子宮肌層的浸潤深度、膀胱受累情況等，以及對局部肌層厚度進(jìn)行更精確的測量。

三維虛擬計算機輔助分析技術(shù)(Virtual organ computer-aided analysis，VOCAL)在容積定量測量及血流監(jiān)測方面具有很大優(yōu)勢[9]，可用于測量CSP的妊娠囊體積及觀察其立體血供情況，并可應(yīng)用于監(jiān)測CSP治療前后瘢痕處新生血管數(shù)量的變化情況。

多種三維顯像技術(shù)的應(yīng)用拓展了超聲技術(shù)的空間顯像能力，但三維超聲也有其局限性，如對操作者的技術(shù)要求較高，圖像依賴于二維成像質(zhì)量，偽像的識別問題等，目前三維超聲成像技術(shù)還不能完全替代二維超聲。以上多種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用才能獲取更全面清晰的圖像，比單獨應(yīng)用一種檢查方法準(zhǔn)確率更高、誤診率更低。

二、CSP的超聲診斷及鑒別診斷

1.超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型： 1997年Godin等[10]首先提出瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮腔內(nèi)無妊娠囊；(2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊；(3)妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁；(4) 膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。2003年Jurkovic D[5]提出在此基礎(chǔ)上增加兩條標(biāo)準(zhǔn)：妊娠囊附著處血流信號豐富以及胎囊滑動征陰性。胎囊滑動征指用陰道探頭加壓，觀察孕囊位置有無移位，此方法可幫助鑒別瘢痕妊娠及宮頸妊娠、難免流產(chǎn)，但因有加重陰道出血、甚至導(dǎo)致子宮破裂的可能，多數(shù)學(xué)者主張慎用。隨著研究的進(jìn)一步深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適用于所有類型CSP的超聲診斷，因為隨著瘢痕處妊娠囊的生長變化，以及一些人為因素的干預(yù)，CSP影像學(xué)表現(xiàn)將發(fā)生改變。為了使診斷結(jié)果更加準(zhǔn)確，也為了更好地指導(dǎo)治療方案的選擇，將CSP進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆中头浅Ｖ匾?/p>

Vial等[11]根據(jù)CSP的不同生長方式將其分為兩種解剖學(xué)類型：(1)內(nèi)生型(Vial-Ⅰ型)：孕囊種植在瘢痕處，但不斷向子宮腔生長，此型胚胎可持續(xù)生長，甚至活產(chǎn)[12]，但容易合并胎盤植入，晚期可能出現(xiàn)陰道大出血；(2)外生型(Vial-Ⅱ型)：孕囊種植在瘢痕處后不斷向子宮壁、膀胱、腹腔發(fā)展，此類型早期即可出現(xiàn)流產(chǎn)、出血甚至子宮破裂等并發(fā)癥，診斷后應(yīng)盡早處理。此分型方法被世界各國學(xué)者廣泛使用，但CSP的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)多變，一些不典型病例很難依此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確分型。超聲是診斷CSP主要的方法，學(xué)者們根據(jù)CSP的超聲圖像特征將其進(jìn)行分型，方法大同小異，主要可歸納為以下三種[11,26]：(1)瘢痕處肌層孕囊型：孕囊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層，不突向子宮腔，超聲可在切口處見完整的妊娠囊，囊內(nèi)可見卵黃囊，甚至可見胚芽及胎心搏動，妊娠囊與膀胱壁之間的肌層變薄，或者肌層不連續(xù)，彩色多普勒顯示孕囊周圍可見低阻型血流信號，多位于切口處肌層內(nèi)及切口上方肌層內(nèi),部分病例早期孕囊周圍可無明顯血流信號或僅見稀疏點狀血流信號；(2)瘢痕處及子宮腔內(nèi)孕囊型：孕囊大部分位于瘢痕上方的下段子宮腔內(nèi)，孕囊常變形，下方伸入或者附著于瘢痕處，瘢痕處肌層變薄，彩色多普勒多數(shù)于切口處肌層或切口上方肌層測得低阻型血流頻譜；(3)包塊型：子宮前壁下段見囊實性或者實性混合回聲包塊，囊實性主要表現(xiàn)為實性回聲中有蜂窩狀或者不規(guī)則小片狀囊性回聲，局部肌層缺如或變薄，彩色多普勒于包塊周邊可見環(huán)狀動脈血流信號。

2.CSP的鑒別診斷：CSP是一種少見的異位妊娠，由于CSP的臨床表現(xiàn)無特異性，且有時因妊娠囊破裂、人為干預(yù)等原因，使得其超聲圖像不夠典型而診斷困難，主要需與以下幾個疾病相鑒別[13-14]：(1)宮頸妊娠：子宮頸增大使得整個子宮呈葫蘆狀，孕囊位于切口下方的宮頸管內(nèi)，位置通常比瘢痕妊娠低，子宮頸外口可擴張。而CSP的著床部位位于子宮前壁下段瘢痕處，早期經(jīng)陰道超聲仔細(xì)辨別宮頸管和瘢痕的關(guān)系可鑒別，隨著妊娠月份增大，CSP及子宮峽部妊娠鑒別有一定困難。(2)難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)：兩者均可伴腹痛及陰道流血，峽部無膨大，前壁肌層連續(xù)，局部血流信號不豐富。難免流產(chǎn)患者子宮腔下段或?qū)m頸管內(nèi)見妊娠囊或者不均質(zhì)回聲包塊，與肌層分界清，不全流產(chǎn)子宮腔內(nèi)見不均質(zhì)回聲，可伴液性暗區(qū)。(3)滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可位于子宮腔的任何部位，當(dāng)位于子宮峽部瘢痕處時與包塊型瘢痕妊娠在二維超聲上難以鑒別，彩色多普勒超聲可在滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病灶內(nèi)探及異常豐富的血流信號，甚至可呈“火球狀”，而包塊型CSP的血流信號多數(shù)分布在周邊，部分病例鑒別困難。

另外需要與CSP鑒別的還有子宮峽部妊娠、子宮肌壁間妊娠及子宮肌瘤變性等。

三、超聲在CSP治療及隨訪中的應(yīng)用

超聲檢查不僅是CSP診斷和鑒別診斷的重要手段，還在治療方案的選擇、輔助治療和治療隨訪中發(fā)揮重要的作用。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CSP確診后及時終止妊娠是首選[15-16]，終止妊娠的方式趨于多樣化，包括開腹或腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)、腹腔鏡/超聲監(jiān)測下清宮術(shù)、肌肉注射或局部注射MTX等，也可兩種或者兩種以上治療方式聯(lián)合應(yīng)用[17-18]。準(zhǔn)確、詳盡的術(shù)前超聲影像學(xué)評估對于指導(dǎo)患者個性化方案的選擇尤為重要。超聲檢查所提供的病灶位置、病灶大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊的血供情況、超聲分型以及瘢痕處肌層的厚度等信息是臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案的重要參考指標(biāo)。

在CSP的輔助治療方面，有超聲監(jiān)測下清宮術(shù)、超聲引導(dǎo)下局部注射殺胚藥等，超聲可以確定穿刺位置，選擇合適的穿刺途徑，避開腸管、血管及周圍臟器，準(zhǔn)確地引導(dǎo)進(jìn)針及藥物的注射。超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)可以實時動態(tài)地觀察包塊大小變化、局部肌層厚度的變化以及清宮器械與子宮壁的關(guān)系，以保證手術(shù)的徹底性與安全性。此外，有學(xué)者報道，經(jīng)陰道三維超聲可準(zhǔn)確地測量病灶植入瘢痕的面積、植入深度，從而預(yù)測CSP手術(shù)中出血量大小[19]。李康寧等[20]回顧性分析了119例CSP大出血患者的臨床及超聲檢查資料，采用Logistic模型對大出血的風(fēng)險進(jìn)行評估，模型篩選的相關(guān)危險因素為病灶大小、病灶類型、病灶血流分級及殘余肌層厚度，結(jié)果亦顯示術(shù)前彩色多普勒超聲能較準(zhǔn)確地預(yù)測CSP發(fā)生術(shù)中大出血的風(fēng)險。

超聲在CSP治療及隨訪中同樣發(fā)揮著重要的作用，能有效地監(jiān)測CSP病灶的變化，為臨床評估CSP的預(yù)后及制定下一步的治療方案提供幫助。療效評估的觀察指標(biāo)包括治療前后病灶的大小、血流信號的豐富程度、局部肌層厚度。文獻(xiàn)報道不同治療方案中治療后顯效的聲像圖表現(xiàn)[21-24]為隨著血β-hCG 水平的進(jìn)行性下降，病灶逐漸縮小，血流信號逐漸減少；而治療失敗者則表現(xiàn)為病灶較治療前明顯增大，肌層厚度變薄，血流信號依然豐富。

四、超聲與磁共振成像對CSP的診斷價值比較

磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)具有高度軟組織分辨率，以及多序列、多參數(shù)、多方位的成像特點，在評估盆腔器官結(jié)構(gòu)方面具有獨特優(yōu)勢[25]，目前也廣泛應(yīng)用于CSP的診斷中。與超聲診斷比較，兩者各有優(yōu)缺點：(1)經(jīng)陰道彩超能清晰顯示卵黃囊結(jié)構(gòu)及胚胎的心管搏動，對于判斷胚胎是否存活有優(yōu)勢；MRI難于顯示卵黃囊，無法顯示心管搏動；(2)當(dāng)胚胎停止發(fā)育，僅見一空囊位于子宮腔下段，而瘢痕處及其上方血流信號不豐富的時候，超聲難于判斷其具體著床部位是在子宮前壁還是后壁；MRI則可通過多方位成像清晰地顯示瘢痕與妊娠囊的關(guān)系，從而做出正確的診斷，并且能顯示妊娠囊對肌層的植入情況，進(jìn)一步明確肌層厚度以及是否有絨毛侵入鄰近臟器；(3)部分混合包塊型CSP周邊及內(nèi)部均見豐富的血流信號，測得高速低阻頻譜，難于與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤鑒別；MRI增強后可在CSP包塊內(nèi)顯示樹枝狀強化，為殘余胚囊組織中的纖維蛋白和絨毛[26-27]，以此加以判斷使診斷結(jié)果更為可靠；(4)MRI存在檢查費用高，成像時間長等缺點，因此目前僅作為超聲檢查存在疑問或為進(jìn)一步明確診斷時的補充手段。

五、小結(jié)

早期CSP的超聲診斷相對容易，但隨著妊娠囊及胎兒的增大，檢查者容易把注意力集中在胎兒及其附屬物的檢查上，而忽略了CSP的存在，從而導(dǎo)致誤、漏診。因此超聲診斷醫(yī)師要對不同類型的CSP的聲像圖特征、病理機制、操作技巧有充分的認(rèn)識，尤其對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，一定要注意妊娠囊與切口的位置關(guān)系，盡量避免誤、漏診。

由于超聲診斷技術(shù)的提高以及超聲診斷醫(yī)師及婦產(chǎn)科醫(yī)師對CSP的重視，越來越多的CSP患者可得到早期的診斷和及時的干預(yù)，但隨著CSP的治療方法及預(yù)后管理研究的不斷深入，對超聲診斷CSP的準(zhǔn)確性也將有更高的要求，更多超聲新技術(shù)的研發(fā)以及如何將新技術(shù)更好地應(yīng)用于CSP的診斷及治療效果的評估均有待進(jìn)一步、更深入的研究。

[1]Deans R,Abbott J.Hysteroscopic management of cesarean scar ectopic pregnancy[J].Fertil Steril,2010,93(6):1735-1740.

[2]Timor-Tritsch IE,Khatib N,Monteagudo A,et al.Cesarean scar pregnancies:experience of 60 cases[J].J Ultrasound Med,2015,34(4):601-610.

[3]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[4]中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(25):1731-1733.

[5]Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(3):220-227.

[6]錢鷺葵，陳文龍.經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合彩超檢查對子宮疤痕妊娠的診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011,27(12):1138-1141.

[7]Pairleitner H,Steiner H,Hasenoehrl G,et al.Three-dimensional power Doppler sonography:imaging and quantifying blood flow and vascularization [J].Ultrasound Obstet Gynecol,1999,14(2):139-143.

[8]Yagel S,Cohen SM，Rosenak D,et al.Added value of three-/fourdimensional ultrasound in offline analysis and congenital heart disease[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2011,37(4):432-437.

[9]Raine-Fenning NJ,Campbell BK,Clews JS,et al.The reliability of virtual organ computer-aided analysis (VOCAL) for the semiquantification ovarian,endometrialand subendometrial perfusion[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,22(6)：633-639.

[10]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[11]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593.

[12]Herman A,Weinraub Z,Avrech O,et al.Follow up and outcome of isthmic pregnancy located in a previous caesarean section scar[J].Br J Obstet Gynaecol,1995,102(10):839-841.

[13]Ismail AM,Bakr RM,Zahran KM,et al.Cesarean section scar pregnancy with Dehiscent Scar at 7 weeks’ gestation[J].Journal of Gynecologic Surgery，2011，27:189-191.

[14]楊玨紅，于冰，郝敏.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的研究進(jìn)展[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13(3):231-234.

[15]Ash A,Smith A,Maxwe UD.Caesarean scarpregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.

[16]Flystra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar:a review[J].Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.

[17]Tulpin L,Morel O,Malartic C,et al.Conservative management of a cesarean scar ectopic preganancy:A case report[J].Cases J,2009,18(2):7794.

[18]陳毅，謝春明，楊敏玲，等.子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2012,21(5):410-413.

[19]劉真真，戴晴，王銘，等.包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床及超聲特征分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013,29(6):1006-1010.

[20]李康寧，戴晴，劉真真，等.超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠大出血風(fēng)險評估中的應(yīng)用價值[J]中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2015,37(5):585-590.

[21]Jiang T,Liu G,Huang L,et al.Methotrexate therapy followed by suction curettage followed by Foley tamponade for cesarean scar pregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,156(2):209-211.

[22]Li N,Zhu F,Fu S,et al.Transvaginal ultrasound-guided embryo aspiration plus local administration of low-dose methotrexate for caesarean scar pregnancy[J].Ultrasound Med Biol,2012,38(2):209-213.

[23]劉靜華，范義，何學(xué)森，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲評價子宮動脈栓塞術(shù)對子宮瘢痕妊娠的治療效果[J].中國介入影像與治療學(xué)，2010,7(3):278-280.

[24]Timor-Tritsch IE,Monteagudo A,Santos R,et al.The diagnosis,treatment,and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(1):44.e1-44.e13.

[25]Lam G,Kuller J,Mcmahon M,et al.Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accrete[J].J Soc Gynecol Investing,2002,9(1):37-40.

[26]袁巖，戴晴，蔡勝 ，等.超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010,19(4)：321-324.

[27]Ko HS,Lee Y,Lee HJ,et al.Sonographic and MR findings in 2 cases of intramural pregnancy treated conservatively[J].J Clin Ultrasound，2006,34(7):356-360.